Министерства здравоохранения Российской Федерации. Государственное образовательное учреждение

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой д.м.н.. Покровский Е.Ж.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Мороз Клавдия Михайловна

Клинический диагноз: Желчекаменная болезнь. Холедохолитиаз. Холецистэктомия, холедохолитомия от 06.05.2015

Основное заболевание: Желчекаменная болезнь.

Куратор - студентка V курса

6 группы педиатрического факультета

Чиклунов Александр Геннадьевич

Дата курации с 07.05.2015

Иваново 2015

I ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Мороз Клавдия Михайловна

Возраст: 88лет

Место работы: пенсионерка

Место жительства: г. Иваново, Воронина, 71-15

Дата поступления - 01.05.2015

Период курации - 06.05. 2015 – 16.05.2015

II ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления:

Больная предъявляла жалобы на тошноту, рвоту, ноющие боли в области правого подреберья, иррадиирущие в правую часть спины и поясницы. Больная так же предъявляла жалобы на слабость и повышенную утомляемость. Аппетит нормальный. Со стороны других систем органов больная жалоб не предъявляла

На момент курации:

Жалобы на ноющие боли в области правого подреберья. Сниженный аппетит, слабость.

III АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Первые признаки заболевания появились 01.05.2015г.: в 11:00 появились резкие интенсивные боли в правом подреберье и эпигастральной области. Боли иррадиировали в поясничную область, особенно при смене положения тела. После приема спазмолитиков интенсивность боли уменьшилась, больная отмечала лишь тупую боль в правом подреберье. За медицинской помощью не обращалась. В связи с усилением болей, вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Доставлена в хирургическое отделение 4 ГКБ, госпитализирована в экстренном порядке.

IV АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в 1926 г. в г. Иваново. Воспитывалась в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Училась в школе по месту жительства хорошо. Замужем, имеет ребёнка.

Трудовой анамнез: на данный момент пенсионерка

Бытовой анамнез: Проживает в квартире с внучкой. Бытовые условия считает удовлетворительными.

Питание: Регулярное, разнообразное, сбалансированное, достаточной калорийности.

Вредные привычки: Употребление наркотических веществ, алкоголя, курение отрицает.

Перенесенные заболевания: Перенесенные детские инфекции не помнит. Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты, сахарный диабет – отрицает.

Травмы и операции отрицает. Переливания крови и ее компонентов со слов больной не производилось.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственность: не отягощена. Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, психических расстройств, а так же наличие в анамнезе туберкулеза, сифилиса, гепатита, больной отрицает.

V. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное.

Кожные покровы чистые, умеренно влажные, тургор сохранен. Аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается.

Видимые слизистые чистые, влажные, розовые.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические отеки не выявлены. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки не отмечается.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные безболезненные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Прилежащие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие костно- мышечной системы удовлетворительное. Без видимых патологий. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп нет. Болезненность и уплотнения при прощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила удовлетворительная.

Суставы: активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет.

Пальпация грудной клетки безболезненная, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Эластичность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводится одинаково, не изменено.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки – ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек	Справа	Слева
Спереди	4 см над ключицей	4 см над ключицей
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижние границы легких
Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	VI межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, побочных дыхательных шумов не выявлено.

Сердечно-сосудистая система

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Перкуторно: Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя	Верхний край III ребра	Хрящ IV ребра
Левая	На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка - 6 см;

Аускультативно: Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, удовлетворительных свойств, 82 удара в минуту. Артериальное давление - 130/70 мм.рт.ст.

Пищеварительная система

ЖКТ

Осмотр: Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения мышц брюшного пресса, феномен «мышечной защиты», грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.

При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, плотного, безболезненного и без урчания цилиндра, толщиной 2,5-3 см;

слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, с гладкой поверхностью, безболезненна и малосмещаема;

конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки, дающей громкое урчание;

поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного, дугообразного, безболезненного тяжа;

большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка», расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка.

Инфильтратов, опухолей нет.

Перкуссия: Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук.

Аускультация: Выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Печень, селезёнка

Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9 см-8 см-7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И СИСТЕМА ОРГАНОВ ЧУВСТВ

Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте, времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Поведение адекватное, уравновешен, общителен, на задаваемые вопросы отвечает сразу.
Двигательная сфера: в норме. Судороги, тремор отсутствуют.

Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений.

VI ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Желчекаменная болезнь.

Диагноз поставлен на основании жалоб: на тошноту, рвоту, ноющие боли в области правого подреберья, иррадирующие в правую часть спины и поясницы

Клинико-анамнестических данных: Первые признаки заболевания появились 01.05.2015г.: в 11:00 появились резкие интенсивные боли в правом подреберье и эпигастральной области. Боли иррадиировали в поясничную область, особенно при смене положения тела. После приема спазмолитиков интенсивность боли уменьшилась, больная отмечала лишь тупую боль в правом подреберье.

VIII ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

I. Лабораторные методы исследования:

1) Общий анализ крови – выявление признаков анемии, воспалительного изменения в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ;

2) Биохимический анализ крови – общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза;

3) Общий анализ мочи

II. Инструментальные методы исследования:

Рентгенография органов грудной клетки – оценка состояния бронхиального дерева;

УЗИ внутренних органов – оценка состояния и структуры печени, желчного пузыря, желчных протоков;

IX ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Общий анализ крови

Показатели	Результат от 30.04.15	Норма	Ед. изм.
Гемоглобин		140-180	г/л
Эритроциты	3,3	4,6-6,2	10¹²/л
Цветовой показатель	0,9	0,85-1,1	-
Моноциты		6-8	%
Лейкоциты	17,7	4,3-11,3	10⁹/л
Нейтрофилы		47-77	%
Лимфоциты		16-43	%
Тромбоциты		150-400	10⁹/л
СОЭ		1-10	мм/ч

Биохимический анализ крови от 03.05.2015

Показатели	Результат	Норма	Ед. изм.
Общий белок		66-87	г/л
Мочевина	3,2	1,9-8,3	ммоль/л
Креатинин		40-87	ммоль/л
Амилаза		0-200	Е-л
Холестерин	5,0	1,0-5,2	ммоль/л
Билирубин общий	22,7	2,2-19	мкмоль/л
Билирубин прямой	7,0	0,85-4,3	мкмоль/л
АСТ		10-50	/л
АЛТ ЩФ		До 40 До 290	г/л

Общий анализ мочи от 22.02.2015

Показатели	Результат
Цвет	желтый
Прозрачность	прозрачная
Реакция	кислая
Удельный вес
Белок	0,033	г/л
Эпит.клетки (плоские)	умеренно
Лейкоциты	2-3	в поле зрения

Рентгенография органов грудной клетки от 30.04.2015

На рентгенограмме органов грудной клетки – легкие, сердце без особенностей.

Рентгенограмма органов брюшной полости: Свободного газа, чаш, арок не определяется

УЗИ внутренних органов:

Желчный пузырь:

Размеры:89*37 мм.Форма- с лабильным перегибом в теле.Холедох до 24 мм. В дистальном отделе холедоха конкременты 23*18 мм с четкой акустической тенью.

Внутриполостные эхо-сигналы-содержимое анэхогенно.

Поджелудочная железа:Размеры:Головка:25 мм, тело 15мм, хвост 19мм.

Эхогенность – повышена, структура неоднородна..

XI ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ЖКБ требует дифференцирования с:

Острым аппендицитом;

Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки;

Правосторонней почечной коликой;

Дискинезией желчных путей.

Симптомы	Холецистит	Острый аппендицит	ЯБЖ и 12ПК	Почечная колика
Характер болей	В правом подреберье сильные, приступообразные, затем постоянные. Иррадиация болей в правое надплечье, лопатку.	В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем премещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные.	В эпигастральной области различной интенсивности, связанные с приемом пищи. Купирующиеся приемом антацидов.	В пояснице, приступообразные. Чрезвычайно интенсивные, с иррадиацией в пах. Кипируются приемом спазмолитиков.
Прочие жалобы	Тошнота, рвота.	Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка.	Диспептические симптомы.	Возможна дизурия.
Анамнез	ЖКБ	нет	Язвенная болезнь.	Мочекаменная болезнь.
Развитие	Обычно подострое	Острое	Чаще хроническое.	Острое
Объективное обследование	Болезненность и нпряжение мышц в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно.	Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, Воскресенского, Раздольского, Образцова,Розвинга, Ситковского. Выражена интоксикация.	Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии. Интоксикация отсутствует.	Пальпация живота, как правило, безболезненна. Симптом Пастернацкого, интоксикация отсутствует.
Дополнительное обследование	УЗИ, изменения воспалительного характера в общем анализе крови	Изменения в ОАК, свидетельствующие о воспалении.	Чаще без особенностей.	Эритроцитурия.

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные фунциональные нарушения

желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются

признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров

желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически

возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и

симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в

связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже

они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения

болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной

стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального

зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не

выявляющей конкрементов.

XII КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Желчекаменная болезнь. Холедохолитиаз.

Диагноз поставлен на основании

Жалоб:: на тошноту, рвоту, ноющие боли в области правого подреберья, иррадирующие в правую часть спины и поясницы

Дополнительных методов исследования: ОАК(ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, анемия) Узи органов брюшной полости:. В дистальном отделе холедоха конкременты 23*18 мм с четкой акустической тенью.

XIII ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиологию желчекаменной болезни нельзя считать достаточно изученной. Известны лишь экзо- и эндогенные факторы, увеличивающие вероятность ее возникновения. К эндогенным факторам относятся, прежде всего, пол и возраст. По данных большинства и отечественных, и зарубежных статистик женщины, как уже упоминалось, страдают холелитиазом в 3-5 раз чаще, чем мужчины, а по данным некоторых авторов даже в 8-15 раз. При этом особенно часто камни формируются у многорожавших женщин.

Описаны желчные камни у детей даже первых месяцев жизни, однако в детском возрасте ЖКБ встречается исключительно редко. С возрастом распространенность холелитиаза нарастает и становится максимальной после 70 лет, когда частота выявления желчных конкрементов на аутопсиях у лиц, умерших от разных причин, достигает 30 и даже более процентов.

Существенную роль играет конституциональный фактор. Так, ЖКБ, несомненно, чаще встречается у лиц пикнического телосложения, склонных к полноте. Избыточная масса тела наблюдается приблизительно у 2/3 больных. Способствуют развитию ЖКБ некоторые врожденные аномалии, затрудняющие отток желчи, например, стенозы и кисты гепатикохоледоха, парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки, а из приобретенных заболеваний хронические гепатиты с исходом в цирроз печени. Определенное значение в формировании главным образом пигментных камней имеют заболевания, характеризующиеся повышенным распадом эритроцитов, например, гемолитическая анемия, хотя образующиеся у большинства больных мелкие пигментные камни, как правило, не сопровождаются типичными для холелитиаза клиническими проявлениями.

Из экзогенных факторов главную роль играют, по-видимому, особенности питания, связанные с географическими, национальными и экономическими особенностями жизни населения. Рост распространенности ЖКБ на протяжении XX века, преимущественно в экономически развитых странах, большинство авторов объясняют увеличением потребления пищи, богатой жиром и животными белками. В то же время в экономически процветающей Японии в связи с национальными особенностями питания холелитиаз встречается в несколько раз реже, чем в развитых странах Европы, США или в России. Крайне редко ЖКБ встречается в бедных тропических странах, Индии, Юго-Восточной Азии, где население питается преимущественно растительной пищей и часто страдает от недоедания.

Желчные камни формируются из основных элементов желчи. Нормальная желчь, выделяемая гепатоцитами, в количестве 500-1000 мл в сутки, представляет собой сложный коллоидный раствор с удельной массой 1,01, содержащий до 97% воды. Сухой остаток желчи состоит, прежде всего, из солей желчных кислот, которые обеспечивают стабильность коллоидного состояния желчи, играют регулирующую роль в секреции других ее элементов, в частности холестерина, и почти полностью всасываются в кишечнике в процессе энтерогепатической циркуляции.

Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные камни. Конкременты, состоящие из одного компонента, относительно редки. Подавляющее число камней имеют смешанный состав с преобладанием холестерина. Они содержат свыше 90% холестерина, 2-3% кальциевых солей и 3-5% пигментов, причем билирубин обычно находится в виде небольшого ядра в центре конкремента. Камни с преобладанием пигментов часто содержат значительную примесь известковых солей, и их называют пигментно-известковыми. Структура камней может быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Нередко у одного больного в желчных путях содержатся конкременты различного химического состава и структуры. Размеры камней сильно варьируют. Иногда они представляют собой мелкий песок с частичками менее миллиметра, в других же случаях один камень может занимать всю полость увеличенного в размерах желчного пузыря и иметь вес до 60-80 г. Форма желчных конкрементов также разнообразна. Они бывают шаровидными, овоидными, многогранными (фасетчатыми), бочкообразными, шиловидными и т. д.

В известной мере условно различают первичное и вторичное камнеобразование в желчных путях. Формирование конкрементов в неизмененных желчных путях является началом патологического процесса, который на протяжении длительного времени или в течение всей жизни может не вызывать значительных функциональных расстройств и клинических проявлений. Иногда обусловливает нарушения проходимости различных отделов желчевыводящей системы и присоединение хронического склонного к обострениям инфекционного процесса, а, следовательно, и клинику ЖКБ и ее осложнений.

Вторичное камнеобразование происходит в результате того, что уже в течение ЖКБ возникают нарушения оттока желчи (холестаз, желчная гипертензия) из-за обтурации первичными камнями «узких» мест желчной системы (шейка желчного пузыря, терминальный отдел холедоха), а также вторичных Рубцовых стенозов, как правило, локализующихся в этих же местах, что способствует развитию восходящей инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта. Если в образовании первичных камней главную роль играют нарушения состава и коллоидной структуры желчи, то вторичные конкременты являются результатом холестаза и связанной с ним инфекции желчной системы. Первичные камни формируются почти исключительно в желчном пузыре, где желчь в нормальных условиях застаивается на длительное время и доводится до высокой концентрации. Вторичные конкременты, помимо пузыря, могут образовываться и в желчных протоках, включая внутрипеченочные.

Наиболее изученным является процесс образования первичных холестериновых камней, которые в чистом виде или с небольшими примесями желчных пигментов и кальциевых солей встречаются наиболее часто, составляя более 75-80% всех конкрементов. Синтезируемый гепатоцитами холестерин нерастворим в воде и жидких средах организма, поэтому в состав желчи он поступает «упакованным» в коллоидные частицы - мицеллы, состоящие из солей желчных кислот и отчасти лецитина, молекулы которых ориентированы таким образом, что гидрофильные их группы обращены наружу, что обеспечивает устойчивость коллоидного геля (раствора), а гидрофобные внутрь - к нерастворимым гидрофобным молекулам холестерина. В составе мицеллы на 1 молекулу холестерина приходится б молекул желчных солей и 2 молекулы лецитина, увеличивающих емкость мицеллы. Если по тем или иным причинам, например, в результате нарушения синтеза желчных кислот, наблюдающемся при избытке эстрогенов, связанном с беременностью или использованием эстрогенных контрацептивов, желчные кислоты оказываются не в состоянии обеспечить формирование стабильных мицелл, желчь становится литогенной и холестерин выпадает в осадок, что обусловливает возникновение и рост камней соответствующего состава.

Находящиеся в желчном пузыре камни, удельная масса которых, как правило, ниже единицы, находятся во взвешенном (плавающем) состоянии и не могут оказывать гравитационного давления на стенки пузыря. Камни диаметром менее 2-3 мм способны проходить по пузырному протоку в холедох и далее вместе с желчью в двенадцатиперстную кишку. Более крупные камни могут под давлением желчи с трудом проталкиваться через пузырный проток и узкую терминальную часть общего желчного протока, травмируя при этом слизистую оболочку, что может привести к рубцеванию и стенозированию этих и без того узких мест желчевыводящей системы. Затруднение оттока любого секрета, в частности желчи в соответствии с общим законом хирургической патологии, всегда способствует возникновению и прогрессированию восходящей инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта, которая в первую очередь обычно развивается в желчном пузыре (холецистит).

Если мелкие камни проходят из пузыря в общий желчный проток, но задерживаются в терминальном отделе последнего и не попадают в двенадцатиперстную кишку, возникает состояние, именуемое холедохолитиазом и обусловливающее серьезные опасности для больного и трудности в лечении ЖКБ. Камни, первично сформированные в желчном пузыре и задержавшиеся в холедохе, могут увеличиваться в размерах, причем в результате застоя желчи и воспаления к ним могут присоединяться и вторичные конкременты, образовавшиеся в желчных путях. В желчных протоках при этом часто накапливается и замазкообразная масса, состоящая из мельчайших конкрементов, сгустившейся слизи и элементов гноя, которая занимает пространство между более крупными камнями и усугубляет затруднение пассажа желчи в ДПК, способствуя развитию и поддержанию холангита. В результате этого холедохолитиаз осложняется обтурационной желтухой, холангиогенными абсцессами печени и холангиогенным сепсисом. Эти осложнения крайне опасны для больного и требуют неотложных хирургических мер, направленных, в первую очередь, на обеспечение свободного оттока желчи.

Кишечные факторы. Чрезмерные нарушение абсорбции желчных кислот (свыше 20%) в результате различных заболеваний тонкой кишки (энтерита, энтероколита, терминального илеит Крона, резекции тонкой кишки) приводят к чрезмерным потерям желчных кислот, которые не могут компенсироваться печеночными клетками. Это тоже вызывает повышение литогенности желчи.

XII ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Режим постельный

Стол N 5

Купирование болевого синдрома

Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно

Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м

Дополнительно возможно применение

Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.

После купирования болей:

Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 раза в день

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 раза в день

Купирование воспалительного процесса

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Оперативное лечение:

Противопоказаний к плановой операции по холецистэктомии нет.

Операция: Холецистэктомия,холедохолитотомия ХДА дренирование брюшной полости.

Дата: 06.05.2015

Описание операции: разрезом в правом подреберье послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии: выпота нет, желчный пузырь не напряжен, стенка неутолщена, цвет не изменен. Поджелудочная железа не увеличена, не изменена, мягкая. Холедох пальпаторно не расширен, определяются конкременты. Пузырная аретерия и пузырный проток выделены, перевязаны и отсечены. Произведена холецистэктомия от шейки с раздельной перевязкой пузырного протока и пузырной артерии. Ложе желчного пузыря ушито кетгутом. Контроль гемостаза. Санация брюшной полости, дренирование подпеченочного пространства. Ушивание раны. Йод. Асептическая повязка.

Препарат: желчный пузырь, конкременты3.6*2см в диаметре – на гистологию.

Диагноз: ЖКБ. Холедохолитиаз Холецистэктомия, холедохолитотомия от 06.05.2015

XIII ДНЕВНИК

Дата	Течение болезни	Назначения
07.05.2015 T - 36,6^o АД – 120/70	Состояние ближе к удовлетворительному. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 78 в минуту, удовлетворительных свойств, симметричный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот не вздут. При пальпации мягкий, болезненный в зоне операции. Симптомов раздражения брюшины нет. Дизурии нет. Стула не было. St. localis: по дренажу без отделяемого. Повязка сухая.
08.05.2015 T - 36,7^o АД – 130/80	Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 80 в минуту, удовлетворительных свойств, симметричный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот не вздут. При пальпации мягкий, болезненный в зоне операции. Симптомов раздражения брюшины нет. Дизурии нет. Стула не было. St. localis: по дренажубез отделяемого. Повязка сухая.

XV ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении жизни - благоприятный.

Прогноз для полного выздоровления –благоприятный.

Прогноз в отношении трудоспособности –благоприятный.

XVI ЭПИКРИЗ

Мороз Клавдия Михайловна 88 лет,была госпитализирована в отделении хирургии 4 ГКБ 29.04.2015 с жалобами на тупые боли в правом подреберье.. Были выполнены исследования.

Общий анализ крови

Показатели	Результат от 01.05.15	Норма	Ед. изм.
Гемоглобин		140-180	г/л
Эритроциты	3,3	4,6-6,2	10¹²/л
Цветовой показатель	0,9	0,85-1,1	-
Моноциты		6-8	%
Лейкоциты	17,7	4,3-11,3	10⁹/л
Нейтрофилы		47-77	%
Лимфоциты		16-43	%
Тромбоциты		150-400	10⁹/л
СОЭ		1-10	мм/ч

Биохимический анализ крови от 03.05.2015

Показатели	Результат	Норма	Ед. изм.
Общий белок		66-87	г/л
Мочевина	3,2	1,9-8,3	ммоль/л
Креатинин		40-87	ммоль/л
Амилаза		0-200	Е-л
Холестерин	5,0	1,0-5,2	ммоль/л
Билирубин общий	22,7	2,2-19	мкмоль/л
Билирубин прямой	7,0	0,85-4,3	мкмоль/л
АСТ		10-50	/л
АЛТ ЩФ		До 40 До 290	г/л

Общий анализ мочи от 01.05.2015

Показатели	Результат
Цвет	Желтый
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	кислая
Удельный вес
Белок	0,033	г/л
Эпит.клетки (плоские)	умеренно
Лейкоциты	2-3	в поле зрения