Заявление о выдаче паспорта

1. Фамилия, имя, отчество ИВАНОВА МАРИЯ СТЕПАНОВНА

ПЕТРОВА – 10.02.1997 ГОДА 0ЗАГС СВЕРДЛОВСКОГОР-НА Г.ПЕРМИ

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)

2. Число, месяц, год рождения

15.10.1974

3. Пол

ЖЕН.

4. Место рождения ПЕРМСКАЯ ОБЛ., ПЕРМСКИЙ РАЙОН, С. КУКУШТАН

(страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания

(дата регистрации	“		”	ДЕКАБРЯ		)	614000, Г.ПЕРМЬ, УЛ. ЛЕНИНА, 15-10
	(число	месяц	год		индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт

улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)

6. Гражданство РФ Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается, какого именно НЕТ

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:

серия		номер		Выдан	“		”	ДЕКАБРЯ			года

УВД ЛЕНИНСКОГО РАЙОНА Г.ПЕРМИ

(указать, кем выдан)

8. Цель получения паспорта ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ВЫЕЗДОВ

(для временных выездов за границу,

для проживания за границей (в какой стране))

9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? НЕТ

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

НЕТ

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?

(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) НЕТ

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? НЕТ

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения
1. ИВАНОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ	30.08.2003 ГОДА, Г.ПЕРМЬ

Оборотная сторона

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Месяц и год	Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил	Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части
поступления	увольнения
01.00	10.05	МЕНЕДЖЕР ООО «СТАР»	Г.ПЕРМЬ, УЛ.ПУШКИНА, 103
10.05	06.06	НЕ РАБОТАЛА	Г.ПЕРМЬ
06.06	Н.В.	ЗАМ. ДИРЕКТОРА ООО «МАНГУСТ»	Г.ПЕРМЬ, УЛ. МИРА, 125

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина

Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

“		”				года	ДИРЕКТОР ООО «МАНГУСТ» ПЕТОРВ С.Н.
(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон)

М.П.

Приложение на

“

” л.

16. Имею паспорт (заграничный) серии

номер

, выданный

“		”				года
(кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

“

”

года

(подпись заявителя)

Дата приема документов “

”

года

Регистрационный номер

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Выдан паспорт серии

номер

Паспорт получил (подпись заявителя)