Алматы -2012 -2013 ж

Факультеті: Жалпы медицина

Тобы: 07-636. ВОП

Тексерген: Сейтаканова А.С.

Алматы -2012 -2013 ж.

Нейропсихологическое тестирование

Что такое нейропсихологическое тестирование? Нейропсихологическое тестирование использует поведенческую оценку для определения навыков и способностей, отражающих функционирование мозга. Большинство нейропсихо-логических тестов созданы для измерения «высших функций мозга», т.е. они фокусируются на когнитивных навыках и способностях. Эти тесты созданы для того, чтобы помочь диагностировать повреждение мозга или его дисфункцию у одних пациентов и помочь выявить поведенческие эффекты повреждения мозга у других. Такая оценка дает информацию о сильных и слабых сторонах личности и там, где требуется определение различий в уровне функционирования по сравнению с нормальной популяцией. Такой тип оценки чаще всего используется у пациентов с неврологическими нарушениями. 2. Чем это отличается от клинической психологической оценки? Тесты клинической психологической оценки используются для получения информации о личности и эмоциональном состоянии пациента. Методы могут включать объективные лич-ностные тесты или так называемые проективные методики, например тест Роршаха или те-матический апперцепционный тест. Техники, используемые в проведении клинических пси-хологических тестов, в целом отличаются от применяемых в нейропсихологических тестах, хотя иногда они могут и совпадать. Например, в клинике часто применяются тесты на уровень интеллекта, которые представляют собой измерение когнитивной функции, и в практике нейропсихологического тестирования используются личностные тесты для выявления эмоциональных нарушений. Однако цели этих двух видов тестирования различны, и врач, направляющий пациента на тестирование, должен помнить о том, с какой целью и куда он посылает пациента. 3. Как нейропсихологическое тестирование выглядит для пациента (или как подготовить больного к его проведению)? Нейропсихологические тесты являются поведенческими по своей природе. Они не инва-зивны и не представляют никакого риска физического повреждения пациента. Чаше всего пациенты работают с одним или двумя экспертами (иногда все части обследования проводятся одним нейропсихологом). Тесты могут требовать чтения или прослушивания вербальной информации, включать рассмотрение невербальной информации или тактильные стимулы. Некоторые задачи требуют ручки и бумаги, в то время как в других требуется лишь вербальная реакция пациента. Некоторые задачи требуют манипуляции с предметами, решение головоломок, рисование объектов или письмо от руки. Если пациент плохо видит или слышит, то проведение тестирования может быть изменено; также полезно обсудить заранее с нейропсихологом время направления на обследование. Тестирование может вызывать усталость, поэтому необходимо предпринять меры предосторожности в ходе проведения тестирования: 1) чередовать легкие и сложные тесты; 2) начинать с тестов которые в меньшей степени способствуют возникновению тревожности; 3) проводить тесты, требующие внимания/скорости в начале тестирования, но тогда, когда первичная тревожность уже прошла. При направлении пациента на нейропсихологическое тестирование полезно кратко рассказать больному об основных ситуациях, с которыми он столкнется. Пациенты иногда звонят по телефону или приходят с мнением, что «в них будут втыкать иглы и подключать электроды». После того, как они понимают, что тестирование полностью неинвазивное, они значительно успокаиваются. 4. К каким аспектам обращается нейропсихологическое тестирование? Во-первых, оно может помочь в диагностике определенных случаев, когда необходимо отдифференцировать депрессию от деменции. В дополнение к общей оценке, нейропсихолог может рассмотреть отдельные паттерны теста. Например, некоторые паттерны в большей степени связаны с депрессией, а другие больше характерны для деменции. Конечно, у некоторых пациентов могут наблюдаться сосуществующие признаки (как депрессии, так и деменции), и нейропсихологическое тестирование может это подтвердить. Есть и другие ситуации, где наблюдается психиатрический больной, у которого подозревается неврологическое заболевание, например ранняя деменция или травматическое поражение мозга. Во-вторых, поскольку взгляды на происхождение психопатологии меняются, и у многих психических расстройств обнаружен биологический компонент, все больший интерес вызывает выявление нейропсихологических характеристик психических заболеваний. Наибольшее внимание получило изучение шизофрении, но на сегодняшний день также проводятся исследования биполярных, обсессивно-компульсивных, панических расстройств, посттравматического стрессового расстройства, расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, расстройства в виде деструктивного поведения. Может быть полезно выяснить сильные и слабые нейрокогнитивные качества пациента и сравнить их с такими же у других пациентов с аналогичным расстройством. В-третьих, практическая область применения охватывает ежедневное использование этих методик для выявления уровня нейрокогнитивной функции (или дисфункции) психически больных пациентов. Нейропсихологическая оценка помогает верифицировать эти аспекты и дает важную информацию для составления планов долговременного ведения больных и прогноза. 5. Какие вопросы следует задавать, направляя психически больного на нейропсихологическое тестирование? Направляя больного на тестирование, нужно сообщить нейропсихологу о том, с какой целью направляется больной, поскольку простого указания на «нейропсихологическое тестирование» будет явно недостаточно. Это помогает выбрать более эффективную батарею тестов и отразить в заключении наиболее интересующие врача аспекты. Некоторые специфические вопросы при направлении перечислены ниже. Примеры часто встречающихся вопросов 1. Является ли больной дементным, депрессивным или эти состояния сосуществуют? 2. Имеются ли у этого больного шизофренией когнитивные нарушения? Являются ли когнитивные на рушения типичными для шизофрении? 3. Есть ли признаки ранней деменции у больного с шизофренией? 4. Пациент жалуется на нарушения памяти. Есть ли объективные признаки этих нарушений или при сутствуют и другие когнитивные нарушения? 5. Имеет ли пациент когнитивные способности: жить самостоятельно? выполнять требования режима? сохранены или нарушены профессиональные навыки? 6. Пациент не следует рекомендациям врача. Связано ли это с нарушениями памяти или другими когнитивными нарушениями?

6. Каково должно быть содержание нейропсихологического тестирования и заключения?
Нейропсихолог может выбирать из множества тестов. Многочисленные возможности, с которыми сталкивается направляющий врач, могут поставить его в тупик, поскольку для него сложно определить, какие именно тесты в каких специфических целях должны быть использованы. Может быть, полезно в определении направления, в котором следует проводить процедуру тестирования, держать в уме когнитивные области, которые обычно раскрываются в процессе ее проведения.

Основные когнитивные области, оцениваемые при проведении тестирования
Общий интеллект	Функции восприятия
Внимание и концентрация	Восприятие пространства
Обучение и память	Сенсомоторные функции
Язык	Психологический/эмоциональный статус
Волевые функции

Психологический/эмоциональный статус может быть оценен в ходе интервью и/или формального стандартного тестирования.
Большинство нейропсихологов настаивают на применении стандартизированных методов, обладающих высокой надежностью и валидностью, и использовании нормативных подходов к интерпретации результатов. Большинство из них считают, что общие показатели по тестам это только часть процесса интерпретации, в то время как отдельные паттерны, наблюдаемые среди нескольких тестов, наиболее важны. Некоторые психологи большее внимание уделяют качеству прохождения тестов и типичным ошибкам, которые делают больные в ходе их проведения.
В дополнение к формальному тестированию оценка должна включать данные анамнеза, полученные от пациента, его семьи, врача и/или из медицинских записей, уделяя особое внимание общей информации и любым анамнестическим данным, свидетельствующим о возможных нейропсихологических факторах риска.
Заключение должно содержать обсуждение анамнеза, поведение пациента в ходе тестирования, и оценку валидности результатов тестирования нейрокогнитивных функций. Большинство заключений содержат последовательное описание результатов каждого теста, с выводами по каждому, рекомендации и/или обсуждение их общего значения применительно к конкретному больному.
7. Когда лучше направлять больного на нейропсихологический скрининг, а не на полное нейропсихологическое исследование?
В большинстве случаев психиатры и другие направляющие врачи надеются, что скринин-говая оценка окажется достаточной для их пациента. В некоторых случаях относительно короткий скрининг (например, батарея на 1—2 ч) может адекватно ответить на вопросы врача, и в некоторых случаях краткая оценка бывает необходимой из-за низкой толерантности больного с острыми психическими симптомами.
Когда возникают вопросы относительно госпитализированного больного с острыми психическими симптомами, ограниченное тестирование часто становится единственно возможной альтернативой. Такое тестирование дает информацию об общем уровне интеллектуального функционирования или наличия или отсутствия явной деменции, но маловероятно выявление более специфичных проблем, особенно у молодых людей с относительно скрытыми нейрокогнитивными нарушениями. Сложные вопросы требуют более тщательной оценки, и иногда лучше отложить тестирование, пока состояние пациента не станет более стабильным и менее подверженным влиянию как психотропных препаратов, так и острых психических симптомов.
Скрининг может быть использован для решения вопроса о наличии или отсутствии ней-рокогнитивной дисфункции. Более интенсивная оценка требуется для ответа на специфические вопросы о природе, локализации, функциональном значении нарушений.
Описание пациента и обсуждение с нейропсихологом специфических аспектов и вопросов, которые необходимо разрешить, — лучший способ выбрать соответствующую батарею тестов.
8. Какое влияние оказывает депрессия на нейропсихологическое тестирование?
Ранее отвечали на этот вопрос таким образом, что пациент с депрессией, но без каких либо других «органических» причин дисфункции, показывает немного или совсем не показывает нарушений на классических нейропсихологических батареях, например таких, как Халь-штеда—Рейтана. Однако более свежие исследования, использующие новые методы оценки внимания, скорости обработки информации и обучаемости, показали, что депрессия может вызывать замедление в скорости обработки информации, снижение внимания и способности к концентрации, нарушения обучаемости. Результаты исследований не соответствуют отсутствию высокой корреляции между тяжестью депрессии и результатами тестов. Группа больных с тяжелой депрессией, вероятно, покажет худшие результаты, чем группа с мягкой депрессией, но на этой основе нельзя заранее предсказать уровень нейрокогнитивных нарушений, даже зная о тяжести депрессии.
Во многих случаях нарушения у депрессивных больных неявны, но все же оказывают влияние на общую интерпретацию результатов. Например, у пациента с клинически выраженной депрессией и сопутствующей нетяжелой травмой головного мозга (ТГМ) может быть сложно выяснить, что же явилось причиной нарушений концентрации внимания и/или обучаемости — депрессия, ТГМ или оба сразу. Часто в практике имеет смысл провести повторную оценку после лечения депрессии для диагностики резидуальных явлений ТГМ. Другие когнитивные области у депрессивных больных в целом интактны (например, язык, решение проблем, ориентировка в пространстве, волевые процессы, зрительное и слуховое восприятие), но, конечно, возможны индивидуальные различия и исключения из этого правила.
Изредка тяжелая депрессия может сделать пациента недоступным для проведения тестирования. Если пациент возбужден или наблюдается психомоторная заторможенность, он или она может не соответствовать требованиям проведения тестирования или не прилагать должных усилий в ходе теста, что делает результаты не валидными. В моей практике это встречалось не часто, но иногда происходило. В таких случаях нейропсихологическое тестирование откладывается, пока не разрешится острая депрессия.

9. Как тревога влияет на проведение нейропсихологического тестирования?
Большинство людей в ходе нейропсихологического тестирования испытывают определенную тревогу. В ходе адекватного проведения тестирования необходимо обеспечение раппорта с пациентом и создание спокойной благоприятной атмосферы. В большинстве ситуаций этого бывает достаточно для обеспечения валидности результатов. Однако существует очень незначительное число исследований, специально посвященных влиянию значительной тревоги на проведение тестирования. Каких-либо специфических эффектов тревоги на результаты не обнаружено. В клинической обстановке нейропсихологи наблюдают за поведением пациента с целью выявить возможность влияния необычно высокого уровня тревоги на прилагаемые усилия пациента в выполнении теста. Иногда непомерная тревога может приводить к невалидным результатам (о которых, естественно, надо упомянуть в заключении), но, по моему опыту, большинство пациентов вполне могут контролировать свою тревогу, чтобы результаты были валидными. Часто бывает вполне достаточно расположить тесты в порядке, обеспечивающем наименьший стресс для пациента, чтобы позволить ему успешно завершить всю процедуру тестирования. Были ли результаты тестирования валидными или нет — должно определяться нейропсихологом.
В некоторых случаях пациенты с тревожными расстройствами могут быть направлены на нейропсихологическое тестирование. Исследования эффектов тревожных расстройств в настоящее время на ранних стадиях, и очень немного определенных выводов можно сделать, но нижеследующее дает некоторую краткую информацию по отдельным диагнозам.
10. Каким образом некоторые тревожные расстройства оказывают влияние на когнитивные функции?
Пациенты с паническим расстройствами обычно показывают результаты ниже нормативных на некоторых тестах, но по большинству исследований такие когнитивные нарушения бессистемны. В настоящее время обнаружено больше свидетельств нарушения функций памяти, что заставляет подозревать вовлечение височных областей головного мозга в случае панических расстройств, но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих данных.
Несколько исследований было проведено с оценкой нейрокогнитивных функций больных обсессивно-компульсивнымрасстройством (ОКР). Результаты показали нарушения функций памяти и волевых процессов, что заставляет предположить возможное билатеральное вовлечение в процесс фронтальных и темпоральных областей головного мозга, данные в разных исследованиях о преобладании вовлечения правого или левого полушария противоположны.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — еще одно тревожное расстройство, привлекшее внимание, в основном его разновидность, встречающаяся у комбатантов. Большинство исследований не включали правильно сформированную контрольную группу, а использовали нормативные результаты по тестам. Эти исследования не обнаружили значительных нарушений у таких больных, но выявили тенденцию к показателям, находящимся на нижней границе нормативных значений тестов, определяющих функции внимания и памяти.
Адекватное проведение процедуры тестирования состоит в минимизации тревоги и наблюдении за поведением пациента для определения эффективности его усилия по уменьшению тревоги. У пациентов с паническим расстройством, ОКР или ПТСР тщательный анализ результатов тестов помогает определить: 1) являются ли нарушения следствием только тревожного расстройства; 2) степень влияния когнитивных нарушений на повседневную жизнь пациента.
11. Показано ли нейропсихологическое тестирование при шизофрении? Какие результаты наблюдаются?
Шизофрения в настоящее время рассматривается как нарушение деятельности головного мозга, и у многих, (но не всех), пациентов обнаруживаются нейрокогнитивные нарушения. Исследования нейропсихологических профилей показали их значительную гетерогенность. Некоторые пациенты имеют нормальные профили, в то время как у других обнаруживаются диффузные изменения. В целом определяются на многих тестах мягкие нарушения, с наибольшим уровнем поражения в области вербальной обучаемости. Это более глубокое расстройство, которое накладывается на общий профиль диффузных нарушений, найдено во многих исследованиях у больных шизофренией, однако не все больные дают такой профиль. Общего интеллектуального снижения в ходе исследований больных шизофренией к началу заболевания не обнаруживается, если только заболевание не сочетается с деменцией.
Поскольку единого уникального для больных шизофренией профиля не найдено, интерес исследователей переключился на изучение паттернов нарушений отдельных групп больных шизофренией. Группы параноидных пациентов в целом показывают меньший уровень нарушений, чем непараноидных. Изучение больных с преобладанием негативных или позитивных симптомов показывает в целом сходные профили, с несколько меньшими нарушениями среди больных с преобладанием позитивных симптомов. И, наконец, пациенты с ранним началом шизофрении имеют более глубокие нарушения, чем больные с началом заболевания после подросткового возраста.

Нейропсихологические тесты могут быть полезны в построении прогноза об уровне функционального состояния больных шизофренией на выходе из острого состояния. Walker и соавт. наблюдали пациентов 1,5 года после проведения нейропсихологической оценки и нашли, что степень когнитивных нарушений была более надежным прогностическим признаком, чем стандартные оценки, построенные на психопатологических симптомах (11). Оценки степени когнитивных нарушений важна в прогнозе ежедневного функционирования больного, следования лечебным рекомендациям, готовности к самостоятельной жизни, способности найти работу.
12. Какое действие оказывают препараты на проведение тестирования?
Это, очевидно, весьма непростой вопрос, поскольку ответ зависит от того, какой препарат и в какой дозе используется. Препараты, воздействующие на ЦНС, могут изменять результаты нейропсихологического тестирования.
Не так уж много имеется сведений о том, когда лучше проводить тестирование. Если пациент только начал прием препарата и испытывает временные побочные эффекты, это не самое лучшее время тестирования. Если препараты назначены в высоких или даже приближающихся к токсическим дозах, проведение тестирования нецелесообразно.
Описание специфического эффекта каждого препарата не входит в цели этой статьи. Однако большинство исследований показали, что острые психические симптомы оказывают большее влияние на тестирование, чем используемые препараты, если пациент принимает их в оптимальных дозах. Антидепрессанты не обнаруживают значительного воздействия на проведение нейропсихологического исследования у пациентов, хорошо переносящих их прием и не имеющих острых побочных эффектов. Нейролептики в целом не вызывают значительных изменений в результатах тестирования; т.е. прекращение их приема перед проведением тестов не имеет большого смысла. Литий может вызывать снижение верхнего порога моторной возбудимости, но не дает значительных изменений нейропсихологической оценке приводящих к диагностическим или интерпретативным ошибкам.
13. Что могут означать различия в результатах нейропсихологического тестирования и томограмм головного мозга?
Взаимоотношения между нейроповеденческими методиками и техниками нейротомографии значительно изменились за последние 25 лет в связи с эволюцией нейрорадиологических технологий. Более того, по мере развития функциональной томографии, появляется все больше возможностей для понимания взаимоотношений изменений головного мозга и поведения. Например, исследования с использованием ЯМРТ и нейропсихологического тестирования дали новые знания о локализации высших нервных функций в головном мозге, но эти же исследования показали, насколько сложно сделать общие заключения о локализации функций для конкретного больного.
Клиническая оценка все еще опирается на структурные томограммы, и у некоторых больных обнаруживаются значительные несоответствия между результатами нейропсихологических методов и томографией. Эти различия могут состоять в направленности (больший уровень повреждений обнаруживается на томограмме, чем в поведении и наоборот). Причины включают:
1. Возможное существование продолжительного, иногда врожденного дефекта головного
мозга, при котором пациент показывает относительно нормальные результаты, поскольку функции головного мозга уже организовались в соответствии с этим дефектом.
2. Физиологические изменения, связанные с повреждением головного мозга, определяе
мом на КТ или ЯМРТ, могут превышать границы структурной аномалии.
3. Индивидуальные различия в строении головного мозга могут быть весьма велики и на
сегодняшний день не до конца исследованы.
4. Результаты нейропсихологического исследования неправильно интерпретируются, на
пример, ошибки, связанные с нарушением периферической нервной системы, принимают
ся за поражение ЦНС.
5. Изменения нервной ткани на микроскопическом уровне могут не регистрироваться на томограммах, но отражаться в поведении.
По мере все большего внедрения в практику функциональной томографии, различия между результатами нейропсихологических методик и томограмм могут уменьшаться. Использование томографии уже расширяет наши знания о взаимосвязи строения головного мозга и поведения.