Судебно-медицинская экспертиза живых лиц

Поводы для судебно-медицинской экспертизы живых лиц. Возникающие в правовой практике вопросы, касающиеся жизни и здоровья человека, весьма разнообразны и относятся к многим медицинским специальностям. Судебно-медицинская практика показывает, что экспертиза живых лиц производится по следующим поводам, которые возникают в уголовных и гражданских делах:

1. При причинении вреда здоровью – для определения степени тяжести вреда здоровью и решения ряда других вопросов, связанных с ним; для определения размеров утраты общей трудоспособности; для определения размеров утраты профессиональной трудоспособности; для установления заражения венерической болезнью; для установления заражения ВИЧ-инфекцией; для определения состояния здоровья, физического состояния подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего и свидетеля; для определения искусственных и притворных болезней (симуляции, аггравации, диссимуляции, а также самоповреждения).

2. При определении полового состояния – для определения спорного полового состояния (гермафродитизма); для определения половой неприкосновенности; для определения половой зрелости; для определения производительной способности (способности к половому сношению, оплодотворению, зачатию, деторождению); для определения беременности (существовавшей, существующей), бывших родов, аборта.

3. При половых преступлениях: для определения изнасилования; для определения развратных действий – для определения мужеложства; для определения лесбианства.

4. По другим поводам – для определения возраста; для идентифика­ции личности.

Экспертиза степени тяжести вреда здоровью является наиболее частым видом судебно-медицинской экспертизы и проводится в соответствии с “Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью” (1996 г).

Под вредом здоровью понимают либо телесные повреждения, т.е. нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических.

Руководством к определению тяжести вреда здоровью служат статьи 111, 112, 115, 116, 117 Уголовного кодекса РФ. В то же время следует иметь в виду, что при наличии письменного поручения органов прокуратуры, МВД или суда может производиться судебно-медицинское освидетельствование.

Уголовный кодекс Российской Федерации различает: тяжкий вред здоровью, среднюю тяжесть вреда здоровью и легкий вред здоровью. Кроме того, УК РФ предусматривает особые способы причинения повреждений: побои, мучения, истязания, установление которых не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта. Решение этого вопроса относится к компетенции органов дознания, предварительного следствия, прокуратуры и суда.

Квалифицирующими признаками тяжести вреда здоровью являются: опасность вреда здоровью для жизни человека; длительность расстройства здоровья; стойкая утрата общей трудоспособности; утрата какого-либо органа или утрата органом его функций; утрата зрения, речи, слуха; полная утрата профессиональной трудоспособности; прерывание беременности; неизгладимое обезображивание лица; психическое расстройство; заболевание наркоманией или токсикоманией.

Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью.

Признаком тяжкого вреда здоровью является опасный для жизни вред здоровью, а при отсутствии этого признака – последствия причинения вреда здоровью: потеря зрения, речи, слуха; потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций; неизгладимое обезображивание лица; расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть; полная утрата профессиональной трудоспособности; прерывание беременности; психическое расстройство; заболевание наркоманией или токсико­манией.

Признаками вреда здоровью средней тяжести являются: отсутствие опасности для жизни; отсутствие последствий, указанных в статье 111 УК Российской Федерации; длительное расстройство здоровья; значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть.

Признаками легкого вреда здоровью являются: кратковремен­ное расстройство здоровья; незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.

Установление неизгладимого обезображивания лица не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта, так как это понятие не является медицинским.

Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни. Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния. Опасными для жизни повреждениями являются: повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего в момент их нанесения и могут привести его к смерти; повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера.

К угрожающим жизни состояниям относятся: шок тяжелой степени (III-IV степени) различной этиологии; кома различной этиологии; массивная кровопотеря; острая сердечная или сосудистая недостаточ­ность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения; острая почечная или острая печеночная недостаточность; острая дыхательная недостаточность тяжелой степени; гнойно-септические состояния; расстройства регионального и органного кровообращения, приводящего к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии; сочетание угрожающих жизни состояний.

Не опасный для жизни вред здоровью, являющийся тяжким по последствиям, включает в себя следующее:

1. Вред здоровью, приводящий к потере зрения, – под этим определением понимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до остроты зрения 0,04 и ниже (счет пальцев на расстоянии 2 метров и до светоощущения). При определении тяжести вреда здоровью по признаку потери зрения не учитывают возможность улучшения зрения с помощью медико-технических средств (коррегирующие очки).

2. Вред здоровью, приводящий к потере речи, – под этим определением понимают потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными окружающим, либо в результате потери голоса. С этой точки зрения заикание в резко выраженной форме также должно относиться к тяжкому вреду здоровью.

3. Вред здоровью, приводящий к потере слуха, – под этим определением понимают полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 сантиметров от ушной раковины. Потеря слуха на од­но ухо как утрата органом его функций, относится к тяжкому вреду здоровью.

Вред здоровью, приводящий к потере какого-либо органа либо утрате органом его функций, – под этим следует понимать:

1) потерю руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность).

Потерю наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти, стопы) приравнивают к потере руки или ноги. Кроме того, потеря кисти или стопы влечет за собой стойкую утрату трудоспособности более одной трети и по этому признаку также относится к тяжкому вреду здоровью.

2) повреждения половых органов, сопровождающиеся потерей производительной способности, т.е. способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию, вынашиванию, деторождению и вскармли­ванию.

3) потерю одного яичка, являющуюся потерей органа.

Психическое расстройство. Его диагностику и причинную связь с полученным воздействием осуществляет судебно-психиатрическая экспертиза. Данная экспертиза может проводиться также комиссионно с участием психиатра, невропатолога под председательством судебно-медицинского эксперта.

Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, производит после проведе­ния судебно-психиатрической, судебно-наркологической и судебно-токсикологической экспертизы судебно-медицинский эксперт с участием психиатра, нарколога, токсиколога.

Длительность расстройства здоровья определяют по продолжительности временной утраты трудоспособности (временной нетрудоспособности). При экспертизе тяжести вреда здоровью учитывают как временную, так и стойкую утрату трудоспособности.

С судебно-медицинской точки зрения стойкой следует считать утрату общей трудоспособности либо при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней.

При определении величины стойкой утраты общей трудоспособ­ности (в %) руководствуются “Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью” (1996).

Под стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть следует понимать стойкую утрату трудоспособности более 30%.

Под значительной стойкой утратой общей трудоспособности менее чем на одну треть следует понимать стойкую утрату трудоспособ­ности от 10 до 30% включительно.

Под незначительной стойкой утратой трудоспособности следует понимать стойкую утрату общей трудоспособности до 5%.

При определении степени утраты профессиональной трудоспо­соб­ности эксперт руководствуется специальным “Положением о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей”.

Длительность временной нетрудоспособности определяют с учетом данных, содержащихся в представленных медицинских документах. Судебно-медицинский эксперт, оценивая характер и продолжительность заболевания или нарушения функций, связанных с причиненным вредом здоровью, должен исходить из объективных медицинских данных, в том числе установленных в процессе проведения экспертизы.

Судебно-медицинский эксперт должен критически оценивать данные медицинских документов, так как длительность лечения потерпевшего может быть не обоснована характером травмы. С другой стороны, может иметь место отказ потерпевшего от листа нетрудоспо­собности и преждевременный выход на работу по личному желанию. Во всех случаях судебно-медицинский эксперт должен оценивать продолжительность заболевания и его тяжесть, исходя из объективных данных.

Под длительным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня). При экспертизе повреждений, вызвавших длительное расстройство здоровья, необходимо тщательно проанализи­ровать медицинские документы, так как в некоторых случаях длительное пребывание больного на лечении обусловлено не самим поврежде­нием, а необходимостью клинического обследования или другими факторами.

Под кратковременным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью не свыше трех недель (21 дня).

К тяжкому вреду здоровью также относят повреждения, заболевания, патологические состояния, повлекшие за собой полную утрату профессиональной трудоспособности. Под профессиональной трудоспособностью понимают способность человека к выполнению определенного объема и качества работы по конкретной профессии. Если подэкспертный имеет несколько профессий, то основной считается та профессия, при которой было получено повреждение или по которой имеется наиболее продолжительный стаж работы, либо та, которая получена путем специального обучения, либо та, в которой достигнута наивысшая квалификация. Именно эта профессия учитывается при определении степени утраты профессиональной трудоспособности.

Полная утрата (100%) профессиональной трудоспособности устанавливается в тех случаях, когда у подэкспертного диагностируются резко выраженные нарушения функции организма при наличии абсолютных медицинских противопоказаний для выполнения любых видов профессиональной деятельности.

Прерывание беременности, независимо от ее срока, является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями обследуемой. Судебно-медицинскую экспертизу в этих случаях производят комиссионно с участием акушера-гинеколога. Акушерско-гинекологическими исследованиями должно быть установлено, что прерывание беремен­ности не связано с индивидуальными особенностями организма потерпевшей (заболевания или недоразвития внутренних половых органов), а стоит в прямой причинной связи с нанесенными повреждениями.

Побои – являются действиями, характеризующимися многократным нанесением ударов. В результате побоев могут возникать телесные повреждения. Однако побои могут и не оставить после себя никаких объективно выявляемых повреждений. Если в результате многократного нанесения ударов возникает вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или легкий), то такие действия не рассматриваются как побои, а оцениваются как причинение вреда здоровью соответствующей тяжести.

Если после нанесения ударов у подэкспертного обнаруживаются повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие раны, не влекущие за собой временной утраты трудоспособности или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности), их описывают, отмечая характер повреждений, локализацию, признаки, свидетельствующие о свойствах причинившего их предмета, давности и механизме образования. При этом указанные повреждения не расценивают как вред здоровью и тяжесть их не определяют.

Мучения и истязания – представляют собой действия, в результате которых может возникать вред здоровью.

Судебно-медицинский эксперт не устанавливает мучений и истязаний. Однако он должен определить: тяжесть вреда здоровью, причиненного мучениями, т.е. действиями, причиняющими страдания (заболевание) путем длительного лишении пищи, питья, воздуха, тепла или света; либо помещения (или оставления) потерпевшего во вредные для здоровья условия, либо другими сходными действиями; наличие, характер повреждений, их локализацию, орудие и механизмы возникновения повреждений, давность и неодновременность их нанесения, тяжесть вреда здоровью в случаях причинения его способом, носящим характер истязания.

Под истязанием понимают причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями (длительное причинение боли щипанием, сечением, причинением множественных, в том числе небольших повреждений тупыми или острыми колющими предметами, воздействием термических факторов и другие аналогичные действия).

Судебно-медицинская экспертиза определения размеров утраты трудоспособности проводится экспертными комиссиями в связи с транспортными и бытовыми травмами; по поводу причинения вреда здоровью на производстве и в ряде других случаев.

Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья. Определение состояния здоровья может потребоваться у обвиняемых, потерпевших, свидетелей. Проведение судебно-медицинской экспертизы обязательно для определения физического состояния свидетеля или потерпевшего в случаях, когда возникает сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать о них правильные показания (ст. 79 УПК РСФСР). Нередко требуется определить состояние здоровья свидетеля, вызываемого в судебное заседание, если он отказывается явиться, ссылаясь на болезнь. У суда могут возникнуть сомнения в правильности представленных таким человеком медицинских документов, поэтому назначается судебно-медицинская экспертиза. При этом она обычно производится на дому у подэкспертного.

Может потребоваться определение состояния здоровья у лица, осужденного к исправительным работам и заявляющего о своей болезни, в связи с чем он не может отбывать наказание.

Ст. 398 УПК РФ предусматривает отсрочку исполнения приговора об осуждении лица к лишению свободы, ссылке, высылке или исправительным работам без лишения свободы по следующим основаниям: тяжелая болезнь осужденного, препятствующая отбыванию наказания – до его выздоровления; беременность осужденной – на срок не более одного года после родов.

В гражданских делах данная экспертиза производится по поводу различных исков, определения нуждаемости в усиленном питании, санаторно-курорном лечении, моторизованном транспорте и т.п.

Судебно-медицинская экспертиза установления возраста. В уголовных делах для определения возраста обязательна судебно-медицинская экспертиза. По ст. 196 УПК РФ: “Проведение экспертизы обязательно... для установления возраста обвиняемого, подозрева­емого или потерпевшего в случаях, когда это имеет значение для дела, а документы о возрасте отсутствуют”.

С медико-биологической точки зрения у человека различают следующие возрастные периоды: период детства – от внутриутробного развития до периода достижения половой зрелости – 18 – 20 лет. Этот период включает в себя и юношество (18 – 20 лет); период молодого возраста – 20 – 25 лет; период зрелого возраста – 25 – 50 лет; период пожилого возраста – 50 – 60 лет и период старческого возраста – после 60 лет. Эти возрастные периоды, переходящие без резкой грани один в другой, характеризуются некоторыми особенностями, позволяющими сравнительно легко устанавливать возрастной период. Этими же особенностями руководствуются при экспертизе установления возраста.

Судебно-медицинская экспертиза искусственных и притворных болезней. Судебно-медицинскому эксперту приходит­ся проводить исследования по поводу подозрения на искусственную или притворную болезнь в тех случаях, когда такие болезни являются основанием для привлечения к уголовной ответственности. Такие преступления предусмотрены некоторыми статьями УК РФ. В одних случаях самоповреждение, притворная или искусственная болезнь выявляются в процессе исследования подэкспертного, в других – исследование производится по поводу подозрения в самоповреждении, искусственной или притворной болезни.

Самоповреждение – это умышленное, противоправное причинение вреда своему здоровью в виде повреждений, вызываемых различными средствами и способами самостоятельно или при помощи других лиц. Встречаются самоповреждения, вызванные механическим воздействием на органы и ткани, а также химическим, физическим и другими агентами.

Искусственная болезнь. При искусственной болезни субъект тоже причиняет вред своему здоровью различными способами. Только появление этого вреда имеет характер не механической или химической травмы, а протекает в виде заболевания, которое может быть принято не за самоповреждение, а за обычное заболевание. В этих случаях субъект обращается к врачу не с травмой, ожогом, а с болезнью, искусственный характер которой необходимо распознавать.

Симуляция. При симуляции здоровый субъект только притворяется, изображает болезнь, применяя для этого иногда и некоторые средства, не причиняющие вреда здоровью. Например, подкрашивает участок кожи, желая изобразить кровоподтек, добавляет к моче кровь, изображает эпилептический припадок и др. Другими словами, здоровый человек изображает себя больным, симулирует болезнь.

Аггравация. В медицинской практике аггравация обозначает преувеличение симптомов действительно имеющегося заболевания. Об аггравации говорят тогда, когда больной, страдающий каким-либо заболеванием, преувеличивает отдельные симптомы заболевания. Например, жалуется на сильную головную боль, когда она значительно слабее, чем это старается показать субъект, или ревматик жалуется на сильную боль в суставах, когда такой боли он в действительности не испытывает.

Разница между симуляцией и аггравацией заключается в том, что симулянт в действительности здоров и болезнь или симптомы болезни только изображает, а аггравант – больной человек, преувеличивающий остроту симптомов своего заболевания.

Диссимуляция. В практике приходится встречаться иногда с умышленным сокрытием действительно имеющегося заболевания. Такое состояние носит название диссимуляции. Диссимуляция – понятие, обратное симуляции. При симуляции здоровый человек притворяется больным, при диссимуляции больной человек притворяется здоровым, скрывает свое заболевание по различным мотивам и поводам, например, при страховании жизни и здоровья. Условия страхования предусматри­вают отказ от выплаты страховой премии, если выяснится, что застрахованный скрыл при страховании имевшееся у него заболевание.

Самоповреждение, искусственная болезнь, притворная болезнь (симуляция), аггравация и диссимуляция бывают специальным предметом судебно-медицинской экспертизы в тех случаях, когда субъект, преследуя корыстные цели, вступает в конфликт с законом и совершает правонарушение.

Задачей судебно-медицинской экспертизы в таких случаях является установление действительного состояния здоровья подэкспертного, наличия или отсутствия у него заболевания, искусственной, притворной болезни, аггравации и т. д., а также возможности нанесения повреждения собственной или посторонней рукой.

Судебно-медицинская экспертиза установления пола и половых состояний. В уголовных и гражданских делах судебно-медицинская экспертиза определения полового состояния может быть связана с необходимостью: установления истинного пола; установления половой зрелости; установления способности к половому сношению, оплодотворению, зачатию; установления половой неприкосновенности; установления наличия беременности, ее отсутствия, бывших родов, аборта.

Судебно-медицинская экспертиза при расследовании половых преступлений. При расследовании данных преступлений необходимо производство судебно-медицинской экспертизы, которой могут подвергаться потерпевшие, подозреваемые, обвиняемые и вещественные доказательства. Перед судебно-медицинской эксперти­зой ставится на разрешение ряд специальных вопросов. В УК РФ предусматриваются следующие действия, в связи с которыми может быть назначена судебно-медицинская экспертиза: изнасилование; действия сексуального характера с применением насилия, угроз или с использованием беспомощного состояния потерпевшей или сопряжен­ные с причинением тяжкого вреда здоровью или повлекшие особо тяжкие последствия или с несовершеннолетней; половое сношение с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста; развратные действия в отношении лица, не достигшего четырнадцатилетнего возраста; мужеложство с применением физического насилия или в отношении несовершеннолетнего; лесбианство с применением физического насилия или в отношении несовершеннолетнего.

Судебно-медицинская экспертиза заражения венерической болезнью. Заражение венерической болезнью – преступление против здоровья человека. Наказание за это преступление предусматривает ст. 121 УК РФ. Виновный в заражении любой венерической болезнью привлекается к уголовной ответственности только в том случае, если он знал о наличии у него этой болезни. Не имеет значения, каким путем произошло заражение: половым или неполовым или при несоблюдении необходимых мер личной гигиены (так называемое бытовое заражение).

Если же больной лечился и у него были основания считать, что он вылечился или было ошибочное медицинское заключение об излечении, а на самом деле излечения не было и вследствие этого произошло заражение, то ответственность по ст. 121 УК РФ исключается.

Венерическими болезнями являются: сифилис, гонорея, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз. О заражении только этими инфекционными половыми заболеваниями и может идти речь при привлечении к уголовной ответственности.

Судебно-медицинская экспертиза заражения ВИЧ-инфекцией. Ст. 122 впервые введена в новый УК РФ. Она рассматривает заражение ВИЧ-инфекцией как преступление против здоровья человека. Виновный в заражении ВИЧ-инфекцией привлекает­ся к уголовной ответственности только в том случае, если он знал о наличии у него этого заболевания. Не имеет значения, каким путем произошло заражение: половым путем (чаще всего при гомосексуальных контактах) и неполовым (чаще инъекционным через кровь у наркоманов), при несоблюдении гигиенических норм и правил.

Вирус ВИЧ-инфекции содержится в крови, слюне и семенной жидкости больного или носителя инфекции. Изъятие, упаковка и пересылка материала, подлежащего исследованию на ВИЧ-инфекцию, производится в соответствии со специальной инструкцией Министерства здравоохранения РФ.