Заявление

ЗАЯВКА

На участие в краевой интенсивной школе «Школа социальной рекламы «Кактус»

Внимание! Заявка принимается только при заполнении данной формы полностью.

Название учреждения и объединения (клуб, газета, телестудия и т. п.)_______________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Территория деятельности (район, город, поселок и т.п.) ________________________________________________________________________________________________________

Адрес организации_________________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________________________________________

Рабочий тел.: (код)_________Контактный тел.: (код)______ ______ ___________ E-mail:_________________________

Достижения организации (участие в фестивалях, конкурсах, семинарах и пр.)

__________________________________________________________________________________________________

	Территория, адрес место жительства	ФИО участника полностью, контактный телефон	Дата рождения	Школа, класс	ФИО родителей, контактный телефон	Ф.И.О. классного руководителя, контактный телефон	Хронические заболевания[1]	Техническое обеспечение[2]

Оплата организационного взноса (нужное выделите жирным):

· от учреждения (в случае, если вам необходимы документы строгой отчетности);

· от родителей (в случае, если вам документы строгой отчетности не важны)

Приложение 2

и.о. директора КГБОУ ДОД

«Красноярский краевой Дворец

пионеров и школьников»

Мандрик Р.А.

от__________________________

__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять мою дочь/сына (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. ребенка_____________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)____________________________________________

3. Образовательное учреждение _________________________класс_____(д/с№)________

4. Адрес проживания (улица, № дома, квартиры, домашний телефон)_________________ _____________________________________________________________________________

По образовательной программе «Очно-заочная школа социальной рекламы «Кактус»

Начало освоения: 01.09.2015, окончание освоения: 31.05. 2016.

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ)

Ф.И.О._______________________________________________________________________

Место работы, занимаемая должность_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Контактный телефон___________________________________________________________

Ф.И.О._______________________________________________________________________

Место работы, занимаемая должность_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Контактный телефон___________________________________________________________

С уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, со свидетельством об аккредитации учреждения, лицензированной образовательной программой объединения и правилам внутреннего распорядка ознакомлен (а).

Разрешаю использовать персональные данные ребенка (домашний адрес, контактный телефон).

Дата:____________ Подпись______________

Приложение 3

Список обучающихся по общеобразовательной программе:
«Школа социальной рекламы «Кактус»

№ п\п	ФИО участника	Школа, класс	Территория
1.	Кизилова Виктория Романовна	Абанская СОШ №3. Класс 9	Абанский район, поселок Абан
2.	Зузенкова Анастасия Денисовна	Абанская СОШ №3. Класс 9	Абанский район, поселок Абан
3.	Ганчицкий Максим Сергеевич	Абанская СОШ №3. Класс 6	Абанский район, поселок Абан
4.	Сосновская Ирина Сергеевна	Абанская СОШ №3. Класс 9	Абанский район, поселок Абан
5.	Бабенко Елизавета Сергеевна	Ачинская СОШ №15. Класс 10	Красноярский край, г. Ачинск
6.	Руди Виктория Викторовна	МБОУ «Школа №15». Класс 10	Красноярский край, г. Ачинск
7.	Тимофеева Светлана Александровна	МБОУ «Школа №15». Класс 10	Красноярский край, г. Ачинск
8.	Гореева Яна Павловна	МБОУ «Школа №15». Класс 10	Красноярский край, г. Ачинск
9.	Селезнева Ирина Юрьевна	МБОУ «Школа №15». Класс 10	Красноярский край, г. Ачинск
10.	Миллер Анжела Николаевна	«Есаульская СОШ». Класс 9	Березовский район, с.Есаулово
11.	Сивакова Дарья Александровна	МБОУ «Новобирилюсская СОШ». Класс 7	Бирилюсский район, с. Новобирилюссы
12.	Бобуркова Александра Александровна	МБОУ «Новобирилюсская СОШ». Класс 11	Бирилюсский район, с. Новобирилюссы
13.	Веселкова Татьяна Павловна	МБОУ ДО «ЦО «Перспектива», Класс 11	г. Зеленогорск Красноярского края
14.	Крошкина Анастасия Дмитриевна	МБОУ ДО «ЦО «Перспектива», Класс 9	г. Зеленогорск Красноярского края
15.	Москвина Александра Олеговна	МБОУ ДО «ЦО «Перспектива», Класс 11	г. Зеленогорск Красноярского края
16.	Никитенко Денис Александрович	МБОУ ДО «ЦО «Перспектива», Класс 11	г. Зеленогорск Красноярского края
17.	Харьянова Ульяна Сергеевна	МБОУ ДО «ЦО «Перспектива», Класс 11	г. Зеленогорск Красноярского края
18.	Новобранцев Леонид Петрович	МБОУ ДО «ЦО «Перспектива», Класс 11	г. Зеленогорск Красноярского края
19.	Кристина Владимировна Авсиевич	Школа № 176 Класс 11	г. Зеленогорск Красноярского края
20.	Софья Алексеевна Струтинская	Гимназия № 164 Класс 11	г. Зеленогорск Красноярского края
21.	Алина Геннадьевна Баженова	Гимназия № 164 Класс 11	г. Зеленогорск Красноярского края
22.	Соловьёва Ульяна Олеговна	МБОУ «Гимназия № 164» Класс 9	г. Зеленогорск Красноярского края
23.	Метеленко Игорь Русланович	МБОУ «Гимназия № 164» Класс 10	г. Зеленогорск Красноярского края
24.	Полоротова Ирина Евгеньевна	МБОУ «СОШ № 172» Класс 8	г. Зеленогорск Красноярского края
25.	Плясова Кристина Денисовна	МБОУ «СОШ № 172» Класс 8	г. Зеленогорск Красноярского края
26.	Макаревич Лада Романовна	МБОУ «СОШ № 175» Класс 10	г. Зеленогорск Красноярского края
27.	Андреева Алена Александровна	МБОУ «Лицей № 174» Класс 10	г. Зеленогорск Красноярского края
28.	Лиференко Сергей Алексеевич	МБОУ «СОШ № 163» Класс 8	г. Зеленогорск Красноярского края
29.	Скокова Алина Евгеньевна	МБОУ «Гимназия № 164» Класс 10	г. Зеленогорск Красноярского края
30.	Саламатова Кристина Александровна	МБОУ «СОШ № 176» Класс 9	г. Зеленогорск Красноярского края
31.	Безъязыкова Екатерина Юрьевна	МБОУ Идринская СОШ Класс 10	Идринский район
32.	Сорокина Светлана Анатольевна	МБОУ Идринская СОШ Класс 10	Идринский район
33.	Крашникова Дарья Алексеевна	МБОУ Идринская СОШ Класс 8	Идринский район
34.	Морозова Виктория Ивановна	МБОУ «Иланская СОШ №2» Класс 8	Иланский район, г.Иланский
35.	Кулыгина Дарья Александровна	МБОУ «Иланская СОШ №2» Класс 8	Иланский район, г.Иланский
36.	Рушниченко Анастасия Эдуардовна	МБОУ «Иланская СОШ №41» Класс 9	Иланский район, г.Иланский
37.	Пахряев Андрей Владимирович	МБОУ «Иланская СОШ №2» Класс 9	Иланский район, г.Иланский
38.	Корнеев Николай Валерьевич	МБОУ «Карапсельская СОШ 13», Класс 9	с. Карапсель
39.	Павкович Ольга Владимировна	МБОУ «Карапсельская СОШ № 13» Класс 10	с. Карапсель
40.	Пашкова Анастасия Олеговна	МБОУ «Карапсельская СОШ № 13» Класс 9	с. Карапсель
41.	Максимова Алина Николаевна	МКОУ «Кемчугская СОШ» Класс 8	Козульский район, с. Жуковка
42.	Лысова Валентина Викторовна	МКОУ «Кемчугская СОШ» Класс 8	Козульский район, с. Жуковка
43.	Стручинская Екатерина Александровна	МКОУ «Кемчугская СОШ» Класс 7	Козульский район, с. Жуковка
44.	Сысоева Елена Вадимовна	МКОУ «Кемчугская СОШ» Класс 11	Козульский район, с. Жуковка
45.	Тихонова Надежда Евгеньевна	МКОУ «Кемчугская СОШ» Класс 10	Козульский район, с. Жуковка
46.	Фокина Наталья Анатольевна	МКОУ «Кемчугская СОШ» Класс 11	Козульский район, с. Жуковка
47.	Багаев Александр Константинович	МАОУ Гимназия №11 Класс 10	г.Красноярск
48.	Михайлюк Дмитрий Павлович	МАОУ Гимназия №11 Класс 10	г.Красноярск
49.	Бушуева Татьяна	МБОУ СШ № 90 Класс 10	г.Красноярск
50.	Халлик Александра Евгеньевна	МБОУ СШ № 90 Класс 10	г.Красноярск
51.	Шакаль Андрей Николаевич	МБОУ СШ № 90 Класс 10	г.Красноярск
52.	Никифорова Дарья	МБОУ СОШ №152 Класс 8	г.Красноярск
53.	Малькович Мария	МБОУ СОШ №152 Класс 8	г.Красноярск
54.	Стрельникова Дарья	МБОУ СОШ №152 Класс 8	г.Красноярск
55.	Акопян Владимир	МБОУ СОШ №152 Класс 8	г.Красноярск
56.	Проскурин Всеволод	МБОУ СОШ №152	г.Красноярск
57.	Скрипкина Анастасия Генадьевна	МБОУ Лицей №28 Класс 8	г.Красноярск
58.	Степаненко Дарья Романовна	МБОУ Лицей №28 Класс 8	г.Красноярск
59.	Кузнецова Алина Анатольевна	МБОУ Лицей №28 Класс 8	г.Красноярск
60.	Черемных Виталий Михайлович	МБОУ Лицей №28 Класс 8	г.Красноярск
61.	Филиппов Роман Андреевич	МБОУ Лицей №28 Класс 8	г.Красноярск
62.	Соломатова Полина	МБОУ СОШ №9	г.Назарова
63.	Скок Наталья Васильевна	МБОУ «Краснополянская СОШ» Класс 11	Назаровский район, с.Красная Поляна
64.	Гильдерман Илона Александровна	МБОУ «Краснополянская СОШ» Класс 10	Назаровский район, с.Красная Поляна
65.	Головкова Алина Александровна	МБОУ «Краснополянская СОШ» Класс 10	Назаровский район, с.Красная Поляна
66.	Милина Елена Сергеевна	МБОУ «Березовская СОШ» Класс 7	Красноярский край; Нижнеингашский район; поселок Канифольный
67.	Усова Валерия	МБОУ «Березовская СОШ» Класс 6	Красноярский край; Нижнеингашский район; поселок Канифольный
68.	Лукошенко Тимур Олегович	МБОУ «Березовская СОШ» Класс 6	Красноярский край; Нижнеингашский район; поселок Канифольный

[1] Имеются ли у участника хронические заболевания, которые могут обостриться в ходе интенсивной работы (поставить +, если да). Данная информация нужна только для осведомлённости педагогической команды.

[2] Имеет ли участник с собой видеооборудование, фотокамера, ноутбук и т.д. (Написать что конкретно).