Проблема ВИЧ-инфекции в акушерстве

Выполнила

Студентка 409А группы

Зугумова Мариям Шамиловна

Ставрополь 2015 г.

План работы:

1. Актуальность проблемы.

2. Особенности течения изучаемой патологии у беременной, роженицы, родильницы.

3. Влияние изучаемой патологии на течение беременности, родов и послеродового периода (возможные акушерские осложнения).

4. Принципы диспансеризации беременных в женской консультации, ведение родов, послеродового периода.

5. Заключение (выводы).

6. Список литературы.

I. Актуальность проблемы.

Внутриутробные инфекции (ВУИ) – одна из наиболее сложных проблем инфектологии, акушерско–гинекологической и педиатрической практики. ВУИ и их последствия наносят существенный медицинский, социальный и экономический ущерб. Они достаточно широко распространены и являются причиной 2–3 % всех врожденных аномалий.

С 1981 были зарегистрированы первые случаи. ВИЧ – инфекции/СПИДа, в течение непродолжительного времени произошло катастрофически быстрое её распространение по всем континентам Земного шара. Согласно официальным данным Всемирной организации здравоохранения ВИЧ/СПИД-инфекция зарегистрирована в 152 странах мира, при этом данные об общем кол-ве ВИЧ - инфицированных людей варьируют от 13 до 20 млн. Проблема изучения клинического течения СПИДа связано с разнообразием проявлений патологического процесса. Стремительный рост наркомании, полового пути инфицирования, поражение ВИЧ молодых людей, инфицирование детей от матерей, низкая эффективность лечебных и отсутствие специфических средств и профилактики ставят данную патологию на одно из первых мест в актуальности на современном периоде развития человечества.

ВИЧ отнесен к категории возбудителей TORCH–инфекций, когда была установлена его способность к антенатальной передаче плоду с последующим возникновением инфекции у ребенка. Передача инфекции новорожденным наиболее вероятна среди социально–неблагополучных женщин, которые не находились под медицинским наблюдением во время беременности, не получали антиретровирусную терапию (АРТ) или профилактику либо не соблюдали предписанный режим терапии. Однако не каждый ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, заражается ВИЧ.

Проблема ВИЧ-инфекции/СПИДа приобретает 2 аспекта:

1. Влияние беременности, родов и послеродового периода на течение заболевания;

2. Влияние заболевания на течение беременности, родов, послеродового периода.

II. Особенности течения изучаемой патологии у беременной, роженицы, родильницы.

Стадии СПИДа имеют четкую клиническую классификацию, которая была определена в процессе изучения этого смертельного заболевания.

1) Стадия №1 (инкубация) – продолжается с момента первичного попадания вируса ВИЧ в организм человека, до начала выработки антител и/или клинических проявлений в виде острой инфекции. Инкубационный период может продолжаться 1-3 месяца, в редких случаях – один год. На данном этапе характерно активное размножение вирусов, без каких-либо проявлений симптомов болезни и без выработки антител. Определить наличие ВИЧ-инфекции в этот период можно только путем проведения анализов, основанных на генетических методах.

2) Стадия №2 (первичные проявления) – в этот период характерно проявление первичных признаков ВИЧ-инфекции, выработка антител, как реакция на внедрение вируса в организм. Второй этап может протекать в нескольких вариантах:

i. вариант 2а – организм реагирует на присутствие инфекции только выработкой антител, никаких клинических проявлений не наблюдается;

ii. вариант 2б – наблюдаются различные клинические реакции: лихорадка, высыпания на слизистых оболочках и коже, фарингит, увеличение лимфоузлов. Возможно увеличение некоторых внутренних органов, нарушение работы кишечника (диарея). В некоторых случаях наблюдается развитие асептического менингита, являющийся следствием многих инфекционных заболеваний;

iii. вариант 2в – в данном случае наблюдается значительное снижение содержания CD4-лимфоцитов, что вызывает появление вторичных заболеваний (герпес, кандидоз и т.п.). Как правило, вторичные заболевания протекают вяло и хорошо поддаются лечению, не исключены и тяжелые формы, которые вполне могут привести к гибели.

3) Стадия №3 (субклиническая) – на фоне усиленного воспроизводства CD4-лимфоцитов, происходит замедление развития ВИЧ-инфекции по сравнению со второй стадией, что нисколько не приостанавливает нарастание иммунодефицита. На субклинической стадии СПИДа, основным характерным признаком является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). Данное проявление характеризуется увеличением двух узлов лимфотока, в 2-х различных группах, исключение – паховые лимфоузлы, в некоторых случаях увеличение лимфоузлов может быть единственным признаком наличия ВИЧ в организме на данном этапе. В среднем, период субклинического развития СПИДа длится около семи лет, в зависимости от общего состояния организма границы могут колебаться в пределах 2-20 лет.

4) Стадия №4 (вторичные заболевания) – на фоне активного роста клеток ВИЧ, наблюдается уменьшение числа лимфоцитов типа CD4, что делает организм доступным для развития заболеваний инфекционного и онкологического происхождения. Данный этап разделяется на несколько подвидов, учитывая тяжесть вторичных заболеваний:

i. 4а – характерны поражения слизистых и кожных покровов, вызванные бактериями, грибками и вирусами, а также воспалительные процессы в верхней части дыхательных путей. Возникает на 6-10 год с момента заражения;

ii. 4б – развивается в период на 7-10 год после первичного попадания ВИЧ-инфекции в организм. Характеризуется усугублением повреждений кожных покровов, переходящих в затяжные формы. Поражение начинает охватывать внутренние органы, с одновременной потерей веса, лихорадкой, поражением периферии нервной системы;

iii. 4в – наблюдается поражение ЦНС, развитие тяжелых форм вторичных заболеваний, угрожающих жизни. Выявляется на 10-12 год после заражения.

Следует отметить, что на последнем этапе развития ВИЧ-инфекции можно наблюдать улучшения в течение вторичных заболеваний – это может носить спонтанный характер (периоды ремиссии) или быть результатом применения противоретровирусных препаратов.

5) Стадия №5 (терминальная) – на данном этапе вторичные болезни приобретают необратимый характер, а их лечение и противоретровирусная терапия не дают никаких результатов, как следствие – человек угасает буквально за несколько месяцев. Чаще всего, продолжительность и проявление повреждений при заражении СПИДом в каждом случае носят индивидуальный характер.

Течение инфекции во время беременности может усугубляться в связи с естественным ослаблением иммунной защиты организма беременной.

При этом первичная стадия протекает без особых жалоб, либо жалобы есть, но они характерны не только для ВИЧ-инфекции, но и для других заболеваний: незначительное повышение температуры, проявления ангины, боль при глотании, появление мелкой сыпи, которая быстро исчезает, увеличенные, подвижные, безболезненные лимфатические узлы на шее, в подмышечных впадинах. В этот период заболевания беременные чувствуют себя вполне здоровыми, ведут активный образ жизни, не подозревая о своем заболевании. Проявления 4А стадии заключаются в снижении массы тела до 10кг. Часто проявляются ОРВИ, ангина и другие заболевания органов дыхания. Когда болезнь (при отсутствии лечения) медленно переходит в стадию 4Б, сразу же проявляются следующие болезни.

Себорееподобный дерматит, при котором будут наблюдаться жалобы на сильный зуд и жжение кожи головы, появление обильной перхоти, ощущение сухости волос.

Пиодермия - заболевание, проявляющееся в виде появления большого количества гнойничков на коже лица и туловища.

Кандидоз слизистых оболочек, обусловленный развитием грибка Кандида. Проявляется поражением слизистой влагалища (молочница), поражением слизистой ротовой полости и пищеварительной системы.

Активизируется и вирус опоясывающего лишая из семейства вирусов герпеса. Возникают герпесоподобные высыпания по ходу веточек нервных окончаний, сопровождающиеся зудом и жжением, болью. Очень часто у беременных развиваются всевозможные грибковые инфекции. Для конечной 4Б и 5-й стадий характерно развитие оппортунистических заболеваний. Также для ВИЧ-инфекции характерны расстройства нервной системы

III. Влияние изучаемой патологии на течение беременности, родов и послеродового периода (возможные акушерские осложнения).

Течение беременности также часто бывает осложненным. В таблице сравниваются наиболее частые акушерские и перинатальные осложнения у ВИЧ-инфицированных. Обращает на себя внимание высокая частота цервикальной интранатальной неоплазии, симптоматического кандидоза, повышенная частота преждевременных родов.

Осложнения во время беременности у ВИЧ-инфицированных:

Осложнения	Доля патологии у ВИЧ-инфицированных, % (по сравнению с нормальной беременностью)	Комментарий
Анемия	4,6 (2)	Повышенный риск
Поражения кожи	5,5 (2)	Особенно зудящий фолликулит
Генитальный кандидоз	30 (10)	Риск повышен
Генитальный герпес	2,1 (1)	-
Гестоз	0,5-1 (2,1)	-
Заболевания мочеполовой системы	2,6 (1,3)	-
Пневмония		-
Прогрессирование в СПИД		Сопоставимо с небеременными
Цервикальная неоплазия	31 (1,5-2)	Возможно прогрессирование
Преждевременные роды	14,8 (8,2)	Повышен риск заражения плода
Преждевременный разрыв плодного пузыря	7,6 (22)	-
Задержка развития плода	10,2 (8,1)	-
Клинический амнионит	2,2 (1,7)	Повышен риск заражения плода

Наиболее опасным осложнением беременности является перинатальное инфицирование плода ВИЧ-инфекцией, которое без соответствующей терапии наблюдается в 30—60 % случаев вне зависимости от наличия симптомов заболевания у матери.

Возможны 3 пути переноса вируса к плоду:

a. Инфекция к плоду может передаваться через плаценту при ее повреждении вследствие фетоплацентарной недостаточности или при отслойке плаценты.

b. Инфицирование возможно также при первичном заражении плаценты и накоплении вируса в клетках Гофбауэра с последующим размножением вируса и переходом его к плоду.

c. Инфицирование плода может происходить и в родах при контакте слизистых оболочек плода с инфицированной кровью или выделениями родового канала. После родов инфицируется от 15 до 45 % детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Большинство из этих женщин не знают о наличии у себя инфекции и в основном инфицируют детей при грудном вскармливании.

Заражение ВИЧ-инфекцией плода или новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых. До 5 лет жизни СПИД развивается у 80% детей, инфицированных ВИЧ перинатально. Первыми признаками внутриутробной ВИЧ-инфекции являются гипотрофия (в 75% случаев) и различная неврологическая симптоматика (в 50-70% случаев). Вскоре после рождения присоединяются упорная диарея, лимфаденопатия (90%), гепатоспленомегалия (85%), кандидоз ротовой полости (50%), задержка развития (60%). Часто встречаются хронические пневмонии и рецидивирующие инфекции. Симптомы поражения ЦНС связаны с диффузной энцефалопатией, атрофией мозжечка, микроцефалией, отложением внутричерепных кальцификатов. Различают раннее и позднее заражение ВИЧ. Примерно у 20-30% детей, инфицированных вертикально, может наблюдаться рано начавшаяся тяжелая форма заболевания - быстро прогрессирующая форма. Эти пациенты имеют высокую вирусную нагрузку при рождении и в первые месяцы жизни, уже в грудном возрасте у них происходит быстрая потеря хелперных Т-лимфоцитов. У 70-75% детей, инфицированных вертикально, наблюдается медленно прогрессирующая форма инфекции: низкая вирусная нагрузка при рождении, в течение длительного времени стабильное количество хелперов, отсутствие клинических проявлений или наличие только легких симптомов (лимфаденопатии, паротита), а также рецидивирующие бактериальные инфекции.

IV. Принципы диспансеризации беременных в женской консультации, ведение родов, послеродового периода.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При первичном обращении женщины в женскую консультацию по поводу беременности проводят анамнестическое обследование и акушерско-гинекологический осмотр, уточняют возможные факторы риска ВИЧ-инфицирования, определяют факторы риска осложненного течения беременности. Далее женщине предлагают пройти лабораторные обследования, рекомендованные при беременности. Выделение и идентификацию осуществляют в лабораториях, оборудованных для работы с возбудителями 1-й и 2-й группы опасности.

Во время наблюдения беременной в женской консультации проводят двукратное тестирование: при первичном обращении по поводу беременности и, если инфицирования не было выявлено при первом тестировании, то проводят повторное тестирование в третьем триместре беременности (34–36 нед). Лабораторная диагностика основана на определении циркулирующих АТ, Аг, иммунных комплексов; изоляции вируса из крови, спермы, ликвора, мочи и других биологических жидкостей, выявлении его геномного материала и ферментов, а также оценке функций клеточного звена иммунитета.

Наибольшее распространение в практической деятельности получили серологические методы. Для выявления АТ к ВИЧ используют методы ИФА. Достоверным результатом считают выявление АТ к 4 и более белкам возбудителя. АТ к вирусным протеинам появляются в разное время, поэтому верификацию их проводят повторно в течение 6–12 нед. Серологическое обследование детей, родившихся от ВИЧ-позитивных матерей, приобретает достоверность через 18 мес после рождения.

Высокоспецифичны и чувствительны для подтверждения диагноза ВИЧ/СПИД методы количественного определения РНК ВИЧ с помощью ПЦР. ПЦР выявляет РНК-ВИЧ уже на 11–15 день от момента заражения. Использование этого метода в динамике позволяет оценить эффективность этиотропной терапии и способствует уточнению прогноза заболевания.

Разработаны чувствительные тест-системы. Их используют, в частности, у беременных, поступающих на роды без предшествующего обследования на ВИЧ-инфекцию, т.е. не наблюдавшихся в женской консультации.

Иммунологические методы, применяемые для оценки глубины нарушений иммунитета, уточнения стадии заболевания, прогноза и оценки эффективности противовирусной терапии, включают определение численности популяций CD4 и CD8-лимфоцитов, их соотношения, продукции интерферонов (a и c), ИЛ и др.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больные ВИЧ/СПИД регулярно (через 3–6 мес) подвергаются клинико-лабораторному и инструментальному обследованиям. Для определения состояния плода используют методы: ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное обследование в реальном масштабе времени с допплерометрической оценкой скорости кровотока в сердце и сосудах плода, а также пуповины и в маточных артериях. Кратность ультразвукового обследования определяет врач, ориентируясь на клиническую ситуацию, но не менее 3-х раз за время беременности.

В ходе ультразвукового сканирования плода с использованием разработанных таблиц органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности можно выявить с достаточно высокой точностью отклонения в развитии практически всех органов и костных образований плода. Для наблюдения за состоянием плода ВИЧ-инфицированной женщины используют также кардиотокографию (КТГ) для непрерывной одновременной регистрации частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки как во время беременности (особенно в III триместре), так и во время родов с последующим анализом и оценкой важнейших показателей КТГ.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение СПИД-ассоциированных болезней проводят с учётом их этиологии и тяжести, в большинстве случаев проводят политропную массивную терапию. В последние годы активно разрабатывают новые подходы к терапии ВИЧ-инфицированных больных с использованием генноинженерных технологий (CD4-soluble, блокаторы хемокиновых рецепторов, ингибиторы регулярных генов, вакцинотерапия и пр.).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основа современного лечения больных ВИЧ/СПИД — высокоактивная антиретровирусная терапия (Highly Active Antiretroviral Therapy). В настоящее время созданы и применяют несколько десятков препаратов из 4 групп: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы. В 2002 году создан первый препарат группы ингибиторов фузии, который препятствует слиянию вируса и клетки-мишени и тем самым не допускает проникновения ВИЧ в клетки человека. Возможна монотерапия (одним препаратом), но обычно назначают комбинированную терапию из нескольких средств различных групп. Наибольшее распространение в мире получила терапия тремя препаратами. Созданы готовые комбинированные препараты, исходно содержащие 2–3 препарата в одной таблетке. Продолжительность терапии зависит от её переносимости пациентом и эффективности лечения. Выбор препаратов и их комбинирование — сложнейшая и ответственная процедура; её проводят специалисты по СПИДу под постоянным клиническим и лабораторным контролем.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В случае возникновения у ВИЧ-положительной беременной клинических признаков хирургического заболевания или осложнения беременности, требующих оперативного вмешательства (аборт, малое кесарево сечение, кесарево сечение и пр.), оно проводится как у неинфицированных ВИЧ лиц с особым вниманием на выполнение всех регламентированных противоэпидемических мероприятий.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Факторы риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в родах:

– длительный безводный промежуток;

– отсутствие АРВ-профилактики в родах;

– инвазивные процедуры: вскрытие плодного пузыря (амниотомия), рассечение промежности (эпизио- или перинеотомия).

Выбор способа родоразрешения:

1. Родоразрешение через естественные родовые пути проводить в случае активной родовой деятельности при раскрытии шейки матки более 4 см и безводном периоде менее 4 ч;

2. Родоразрешение путем кесарева сечения проводить в случае безводного периода более 4 ч или в случае слабости родовой деятельности при раскрытии шейки матки более 4 см;

3. В остальных случаях принимается во внимание акушерская ситуация.

В недавнем прошлом ВИЧ-положительным женщинам рекомендовали прерывание беременности (аборт). Сейчас решение родить ребенка остается неотъемлемым правом каждой женщины, и наличие ВИЧ не является причиной для его ограничения. Но, как показывает статистика, ребенок от ВИЧ-положительной матери будет ВИЧ-инфицированным в 1 случае из 7. В РФ ВИЧ-инфекция у матери не является показанием для кесарева сечения у женщин, получающих противовирусные препараты, так как риск инфицирования плода при кесаревом сечении и естественных родах примерно одинаков. У ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших терапии во время беременности, в настоящее время методом выбора является абдоминальное родоразрешение. В случае ведения родов через естественные пути следует придерживаться правил ведения родов при любых вирусных инфекциях: снизить длительность безводного промежутка и избегать применения любых акушерских манипуляций, травмирующих кожные покровы плода. В родильном зале рекомендуется исключить попадание материнской крови на ребенка, поэтому новорожденному проводится гигиеническая ванна. Младенец должен быть обмыт до начала любых процедур. Ребенок выкладывается на живот женщины, но не прикладывается к груди. Также для предотвращения постнатального инфицирования дальнейшее естественное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано.

При отсутствии противопоказаний после родов родильница вместе с ребенком переводится в палату совместного пребывания, в послеродовую палату или палату интенсивного наблюдения.

Показатель перинатальной смертности среди родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей колеблется в пределах 20-25 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

ВЕДЕНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Профилактика послеродовых заболеваний проводится антибактериальными препаратами цефалоспоринового ряда 2-го и 3-го поколения с учетом оценки чувствительности. Проводится также профилактика тромбогеморрагических осложнений препаратами гепарина и низкомолекулярного гепарина.

Выписка новорожденного и родильницы из родильного дома производится в соответствии с общей практикой. При удовлетворительном состоянии ребенка и женщины, они могут быть выписаны домой под наблюдение педиатра детской поликлиники и акушера-гинеколога женской консультации по месту жительства, а также инфекциониста.

Таким образом, при профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции используют следующее.

1. Акушерские мероприятия:

a. тестирование на ВИЧ;

b. исключение инвазивной пренатальной диагностики у беременных с ВИЧ;

c. плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности;

d. во время естественных родов:

— исключение ранней амниотомии,

— дезинфекция родовых путей,

— предупреждение рассечения и разрывов промежности.

2. Терапевтические мероприятия:

a. лечение беременной и новорожденного зидовудином.

3. Педиатрические мероприятия:

a. адекватная первичная обработка в родильном блоке;

b. отказ от кормления грудью.

V. Заключение.

На сегодняшний день смертность среди заболевших СПИДом состовляет-50%. Поэтому беременные СПИДом относятся к группе высокого риска развития материнской и перинатальной патологии. Женщины, планирующие беременность или на ранних сроках беременности, должны обращаться в женскую консультацию. Необходимо обеспечить профилактику СПИДа у беременных, а так же комплексное лечение.

VI. Список литературы.

a) Руководство по акушерству - Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. 2006г.

b) «Экстрагенитальная патология и беременность» Шехтман М.М. 1987г.

c) «Внутриутробные инфекции и патология новорожденных» К.В.Орехов Москва: Медпрактика-М 2002г.

d) Практическое руководство «Экстрагенитальная патология и беременность» З.Ш.Гилязутдинова— М.: МЕДпресс, 1998.

e) Интернет-ресурсы:

i. http://www.bogorodsk-noginsk.ru/socium/medicine/12.html

ii. http://akushergynekolog.ru/load/infekcii/sindrom_priobretennogo_immunodeficita_spid/6-1-0-154

iii. http://www.medmoon.ru/beremennost/akuherstvo176.html

iv. http://www.medsecret.net/akusherstvo/infekcii-pri-beremennosti/395-vich-spid-pri-beremennosti

v. http://www.contraids.ru/index/spid-i-ego-profilaktika-lektsiya-dlya-roditeley/