Гломерулонефрит

ДЛЯ СТУДЕНТОВ VI КУРСА ПО ТЕМЕ «ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

В ПОЛИКЛИНИКЕ»

1. Тема занятия. Диагностика и тактика ведения больных с заболеваниями мочевыводящей системы в условиях поликлиники.

2. Мотивация. Несмотря на то, что в настоящее времявозможности выявления болезней почек значительно возросли, по-прежнему часто при первом обращении нефрологических больных обнаруживают признаки хронических заболеваний почек, нередко уже с хронической почечной недостаточностью.

Цель занятия.

Студент должен знать:

- Догоспитальную диагностику заболеваний мочевыводящей системы;

- Показания к госпитализации;

- Тактику ведения больных с болезнями мочевыводящей системы в поликлинике;

- принципы диспансеризации;

- критерии временной и стойкой утраты трудоспособности;

- отбор на санаторно-курортное лечение.

Студент должен уметь:

- организовать прием пациента с заболеваниями мочевыводящей системы в поликлинике и на дому;

- правильно заполнить документацию, с которой имеет дело участковый терапевт;

- организовать диспансерное наблюдение больных заболеваниями мочевыводящей системы, оформить первичную и текущую документацию;

- составить план вторичной профилактики для пациента с заболеваниями мочевыводящей системы, оценить эффективность диспансеризации;

- оценить признаки временной или стойкой утраты трудоспособности;

- направить больного на санаторно – курортное лечение.

Содержание занятия.

Основные вопросы:

Гломерулонефрит.

Иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков.

Диагностика. Острый гломерулонефрит развивается чаще через 7-14 дней повле стрептококковой инфекции. Характеризуется изменениями мочи (часто макрогематурией), отеками, олигурией, артериальной гипертонией. При тяжелом течении могут развиться ОПН с анурией, отеком легких.

Хронический гломерулонефрит чаще развивается медленно, реже прослеживается связь с острым гломерулонефритом. В мировой практике в основе классификации ХГН используют морфологический принцип. Что требует обязательного проведения биопсии почки. В России используется классификация ХГН, в которой выделяют следующие варианты заболевания: латентный, гематурический, нефротический, гипертонический и смешанный.

Латентный ГН – самый частый вариант ХГН, проявляется лишь мочевым осадком.

Гематурический ГН – с постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии.

Нефротический ГН протекает с нефротическим синдромом.

Гипертонический вариант ГН характеризуется минимально выраженным мочевым синдромом с артериальной гипертензией.

Смешанный вариант проявляется сочетанием нефротического и гипертензионного синдромов.

Лечение. Больные острым гломерулонефритом госпитализируются для проведения стационарного лечения. Больные, перенесшие острый гломерулонефрит, состоят на диспансерном учете в течение 2 лет. Контроль за анализами мочи и АД в первые полгода проводят ежемесячно, в последующие 1,5 года 1 раз в 3 мес.

Больным ХГН назначается иммунодепрессивная терапия. При нефротическом ХГН на первовм году болезни или при рецидиве нефротического синдроима показана терапия глюкокортикоидами (преднизолон) в дозе 1 мг/кг веса в течение 2 мес с последующим снижением дозы до поддерживающей.

При многолетнем течении болезни и персистирующем нефротическом синдроме с рецидивами остронефритического синдрома лечение сразу начинают с цитостатиков – циклофосфан (100-150 мг/сут) в течение 6-8 мес.

При прогрессирующем сочетании нефротического или смешанного ХГН назначают 4-компонентную схему: цитостатики, глюкокортикоиды, антикоагулянты, антиагреганты.

При латентном течении ХГН иммунодепрессивную терапию чаще не проводят, обычно достаточно назначения антиагрегантов (курантил по 250-300 мг/сут).

Временная нетрудоспособность: при остром ГН продолжается в среднем 45-50 дней, иногда и больше.

У больных с обострением ХГН временная нетрудоспособность составляет 3-4 нед при латентном и гипертоническом вариантах. При нефротическом варианте ХГН сроки временной нетрудоспособности составляют 40-45 дней. При необходимости больного направляют на МСЭК для установления группы инвалидности.

Как правило, больные ХГН признаются инвалидами III группы, при появлении хронической почечной недостаточности им устанавливается II группа инвалидности. В терминальной стадии ХПН пациентам устанавливается I группа инвалидности.

2. Хронический пиелонефрит.

Инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани. Различают односторонний и двусторонний, неосбтруктиваный и обструктивный, серозный и гнойный острый и хронический пиелонефрит.

Острый пиелонефрит является показанием для стационарного лечения.

Диспансерному наблюдению у терапевта подлежат больные с хроническим пиелонефритом.

Диагностика. Хронический пиелонефрит часто развивается постепенно. Жалобы имеют общий характер (слабость, повышенная утомляемость), иногда отмечается субфебрилитет, боль в поясничной области, нарушение мочеиспускания, АГ. Мочевой синдром представлен бактериурией и лейкоцитурией.

Лечение. При остром пиелонефрите сразу же начинают антибактериальную терапи.

При обострении хронического пиелонефрита антибактериальная терапия длительно в течение 1,5-2 мес с 2-недельными перерывами. В настоящее время лечение антибиотииками проводится с учетм вида возбудителя. Предпочтение отдает цефалоспоринам и фторхинолонам. Наличие ХПН является противопоказанием для нефротоксических антибиотиков. В период ремисси используют отвары лекарственных трав (толокнянка, полевой хвощ, корень солодки), клюквенный морс.

Диспансеризация. Больные хроническим птелонефритом осматриваются терапевтом и урологом не менее 2 раз в год, а при появлении АГ и ХПН – 4.6.раз в год. Обследование предполагает проведение ОАМ и ее бактериологического исследования, пробы Нечипоренко, Зимницкого, определения концентрации креатинина в крови, величины клубочковой фильтрации и ультразвукового исследования почек.

Санаторно-курортное лечение. Больным хроническим пиелонефритом показаны курорты с минеральными водами для приема внутрь и в виде минеральных ванн: Железноводск, Трусковец, Саирме, Джермук.

Больным ХГН рекомендуются климатические курорты с теплым климатом (Байрам-Али, Туркмения).

СКЛ противопоказано при ХПН, высокой АГ и выраженной анемии.

Тестовые задания:

1. Какой вариант хронического гломерунефрита проявляется рецидивирущим остронефритическим синдромом?

1) мезангиопролиферативный

2) мезангиокапиллярный

3) мембранозный

4) минимальные изменения клубочков

5) фибропластический

2 Для поражения почек при СКВ наиболее характерным является развитие:

1) амилоидоза

2) почечно-каменной болезни

3) пиелонефрита

4) гломерулонефрита

5) папиллярного некроза

3. У больного имеется значительная протеинурия. Какой отдел нефрона поражен?

1) клубочек

2) проксимальный каналец

3) петля Генле

4) дистальный каналец

5) собирательная трубочка

4. Какая группа инвалидности должна быть установлена больному при наличии ХГН, осложненного ХПН II ст.?

1) III группа;

2) II группа;

3) Трудоустройство через КЭК;

4) I группа инвалидности.

5. Какая проба позволяет выявить снижение клубочковой фильтрации при ХГН:

1) проба Нечипоренко

2) проба Зимницкого

3) проба Реберга-Тареева

4) проба Аддиса-Каковского

5) проба Амбюрже

5. Длительность практических занятий: 10 час.

6. Место проведения: учебная комната, поликлиника.

7. Оснащение занятия: знакомство с основными структурными подразделениями поликлиники, медицинская документация, ситуационные задачи, тестовые задания.

8. Работа на занятии:

8.30 – 10.00 Работа на приеме с участковым терапевтом под контролем преподавателя.

10.00 – 11.00 Семинар.

11.00 – 12.30 Посещение больных на дому.

Список литературы:

1. Поликлиническое дело. Под ред. проф. В.А.Миняева. М.: Медицина, 1987.

2. В.С.Зодионченко, П.А.Кольцов, Ю.А.Ливандовский. Лечение терапевтических больных в поликлинике. Руководство для врачей. М.: «Старко», 1997.

3.Поликлиническая терапия: Учебник / Под ред. В.А.Галкина. М.: Медицина, 2000.

4. Справочник по санаторно-курортному отбору. Под ред. проф. В.М.Боголюбова. М.: Медицина, 1986.

5.Практические навыки терапевта. Практическое пособие. Под общей ред. Г.П.Матвейкова. Минск, «Высшая школа», 1993.