Методы исследования мочевыделительной системы

Семестр 5. Занятие 13.

«Анатомо-физиологические особенности, методика обследования мочевыделительной системы у детей».

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

К числу физических методов, с помощью которых исследуют почки, относятся осмотр, пальпация и перкуссия.

Осмотром должна быть установлена окраска кожных покровов (бледность кожи, суборбитальные тени), отёчность подкожной клетчатки (особенно, в области век, лица, брюшной стенки, пояснично-крестцовой области), размеры живота.

Инспекция живота включает осмотр наружных половых органов мальчиков (головка полового члена, мошонка) и девочек (orificium urefrae ekternum) с целью выявления уретритов и вульвовагинитов, визуально обнаружить признаки гипоспадии или эписпадии.

Вслед за осмотром приступают к основному методу исследования почек, которым является пальпация. Пальпацию почек производят в двух положениях: в вертикальном у старших детей по С.П.Боткину (которая особенно выгодна для прощупывания опущенной почки) и в горизонтальном (по методу Образцова-Стражеско) положении. Техника пальпации одна и та же, т.е. аналогична и стоя и лёжа. Прощупывание почки ведут по принципу фланковой глубокой пальпации, являющейся в сущности бимануальной, поскольку в ощупывании принимают участие обе руки исследующего. Левую руку ладонной поверхностью с выпрямленными и сложенными вместе пальцами накладывают на соответствующую половину поясничной области перпендикулярно к позвоночнику так, чтобы указательный палец находился тотчас ниже XII ребра и концы пальцев не достигали наружного края длинных мышц спины.

При прощупывании левой почки исследующий левой рукой продвигается дальше под туловище больного с тем, чтобы её ладонная поверхность точно приходилась на поясничную область. Правой же рукой ведут пальпацию в области соответствующего фланка. Для этого слегка согнутые 4 пальца правой руки ставят непосредственно ниже рёберной дуги несколько кнаружи от края прямой мышцы живота. Пальпацию ведут параллельно позвоночнику и, стало быть, перпендикулярно к положению левой руки, которой стремятся приблизить кпереди область соответствующего фланка. Производится постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшных стенок. При достижении соприкосновения просят ребёнка сделать глубокий вдох.

Прощупывание почки у детей старше 2-4-х лет возможно, если имеет место опущение или увеличение почки (в 1,5-2 раза), последняя наподобие резинового мячика выскальзывает из-под правой руки. Если же при этом левой рукой давать толчки по пояснице, то удар как бы передаётся правой руке, расположенной спереди; подобное баллотирование характерно для прощупывающейся почки.

При пальпации почки в горизонтальном положении ребёнок лежит на спине со слегка согнутыми ногами, а в вертикальном - положение ребёнка стоя, туловище сгибается для расслабления мышц брюшного пресса под прямым углом, руки опущены (А.И.Гнатюк, 1980).

При пальпации почек можно в патологических случаях установить наличие болевых точек. Глубокая пальпация их производится поочерёдно средним пальцем правой руки (на выдохе). Три из них передние:

1. передняя подреберная - у переднего края X ребра;

2. верхняя мочеточниковая - у наружного края прямой мышцы живота

на уровне линии, проведённой через пупок;

3. средне-мочеточниковая - место пересечения с вертикальной линией, проходящей через соответветственно spina ossis pubis) или с внутренним краем соответствующих прямых мышц живота.

Следует подвергнуть инспекции и ещё две задние:

1. рёберно-позвоночная - в углу, образованном XII ребром и позвоночником;

2. рёберно-поясничная - место пересечения XII ребра и поясничных мышц.

Пальпация также даёт возможность при переполнении мочевого пузыря задержавшейся в нём мочой прощупать верхнюю и верхнебоковые границы пузыря.

В сомнительных случаях для уточнения размеров и выстояния мочевого пузыря над лобком применяют посредственную перкуссию по белой линии живота от пупка вниз, палец-плессиметр расположен параллельно нижней границе живота. Появление тупого тона выше лобка соответствует наполненному мочой пузырю.

Симптом определения болезненности в области почек (succusio renalis) - покалачивание согнутыми пальцами симметричных участников поясничной области по обе стороны позвоночника. У старших детей - поколачивание ребром ладони или кулаком правой руки по тыльной поверхности левой кисти, положенной на поясничную область.

Удостовериться в наличии свободной жидкости в брюшной полости можно с помощью вызывания флюктуации жидкости. Ладонную поверхность левой руки прикладывают к правой нижней части живота, правой же рукой наносят лёгкий удар (лучше ввиде отрывистых щелчков) по поверхности левой нижней части живота. Ладонь левой руки ощущает волну (флюктуацию жидкости) при наличии жидкости в брюшной полости. Следует, однако, отметить, что в случаях ожирения, дряблости брюшного пресса, можно также получить ощущение, напоминающее флюктуацию и без наличия жидкости в брюшной полости из-за колебания самой брюшной стенки. Во избежание этого феномена помощник должен плотно поставить ребром кисть руки или ребром книгу в переплёте, слегка нажав, на переднюю брюшную стенку посредине между двумя руками исследующего. Такая "диафрагма" задерживает передачу колебаний, если последние обусловлены сотрясением брюшной стенки, и не влияем на флюктуацию, вызванную зыблением жидкости, находящейся в брюшной полости (А.Я.Губергриц, 1972).

Методом перкуссии можно определить наличие жидкости в брюшной полости (см. выше "Методика исследования желудочно-кишечного тракта").

Для дифференциации асцита и притупления в брюшной полости, необходимо повернуть ребёнка на бок (даём время "стечь жидкости" и повторно перкутируем от пупка к фланку (где ранее уже отмечен уровень "уровень жидкости" - по появлению укорочения перкуторного звука в положении ребёнка на спине). Если уровень появления притупления перкуторного звука стал выше, то этот факт говорит за наличие свободной жидкости в брюшной полости.