Диагноз

ВЫПИСКА

из истории болезни N 2013 009751.

Симашкина Ольга Анатольевна, 01.03.1964 г.р., проживающая по адресу: Максатихинский р-он, п. Максатиха, ул. Восточная, д.1, кв.45, находится на стационарном лечении в отделении гемодиализа ОКБ г.Твери с 24.04.2013г. по настоящее время (20.06.2013).

ДИАГНОЗ:

ОСНОВНОЙ: Терминальная хроническая почечная недостаточность, в исходе врожденной аномалия развития – поликистоза почек. Программный гемодиализ

ОСЛОЖНЕНИЯ: Нефрогенная железодефицитная анемия. Третичный гиперпаратиреоз. Ренальная остеодистрофия. Прогрессирующий остеопароз.

СОПУТСТВУЮЩИЕ: Энцефалопатия смешенного генеза(дисметаболическая, дисциркуляторная) на фоне основного заболевания. Пояснично-крестцовый остеохондроз позвоночника, рефлекторно болевой с-м. Язвенная болезнь 12 п.к., ремиссия. Энцефалопатия смешанного генеза (гипертоническая, дисциркуляторная, дисметаболического) с когнитивн0-мистическими, координационными нарушениями. Периартроз обоих тазобедренных суставов. ДОА 1 ст правого коленного сустава и левого голеностопного сустава.

AN.MORBI: Поликистоз почек выявлен в 12-летнем возрасте. Регулярно наблюдалась и лечилась по месту жительства и в нефрологическом отделении. ХПН выявлена в 1995 году, в 2008- терминальная стадия. Лечение программным гемодиализом начато 01.12.2008 г. Лечение гемодиализом получала амбулаторно три раза в неделю. Однако, время процедуры самовольно систематически уменьшалось до 3 часов в неделю. Неоднократно с больной проводились разъяснительные беседы – без эффекта. Уровень ПТГ сохранялся высоким до 1000 пг\мл, с 2012г. на фоне лечения мемпарой (30 мг 2 раза в сутки) снизился до 183 пг\мл, однако уровень фосфора и кальция в крови сохранялся высоким. Появились и стали нарастать боли в костях и позвоночнике, диагностированы неоднократные патологические переломы. 24.04. диагностирован остеохондроз поясничного отд. позвоночника, спондилит, спондилоартроз, грыжи L4-S1 межпозвоночных дисков. Нейрохирурги рекомендовали консервативное лечение. 02.05. проведено оперативное лечение по поводу инфицированной пульсирующей гематомы в в\3 левого предплечья. Проводилась а\б терапия. 28.05. выявлен пат. перелом в дист. отд. левой ключицы, без смещения. Наблюдалось ухудшение самочувствие больной (высокая температура тела, боли в области лев. ключицы, лейкоцитоз крови) 3.06. проведено оперативное лечение вскрытие абсцесса грудинно-ключичного соединения слева с распространением на шею. Гематогенный остеомиелит грудинного конца левой ключицы. В настоящее время не смотря на проводимое лечение состояние больной сохраняется ср. тяжелым, основные жалобы на общую слабость, общее плохое самочувствие, боли в костях.

АN.VITAE: Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Страдает язвенной болезнью 12 п.к., энцефалопатией смешанного генеза, периартрозом обоих тазобедренных суставов, ДОА 1 ст правого коленного сустава и левого голеностопного сустава. В 2008 годе проведена ампутация матки с левыми придатками по поводу миомы, железистой гиперплазии эндометрия, кисты левого яичника. Страдает третичным гиперпаратиреозом, ренальной остеодистрофией. Неоднократно оперировалась по поводу формирования сосудистого доступа в связи с тромбозами, катетеризировались центральные вены. АВФ сформирована в 2012 году. 03.2013г. формирование АВФ в\3 левого предплечья.

Гепатит, сах. диабет, туберкулёз - отрицает.

Вакцинирована против ОВГ «В» в 2009 году

Аллергии нет.

Наследственность отягощена поликистозу по отцовской линии.

Страховой анамнез: Инвалид 2 группы. В ЛН не нуждается.

ST.PRAESENS: Состояние ср. тяжёлое. В сознании. Адинамия. Телосложение правильное. Кожные покровы сухие. Двуходовый катетер VFD. Отёков нет. ЧДД – 20 в мин. Дыхание везикулярное, ослабленное, в нижних отделах ед. хрипы. Границы относительной тупости сердца расширены влево до +1 см влево от l. medioclavicularis sin. АД – 110/60 мм рт ст. Рs – 90 уд в уд/мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см. Стул в норме. Диурез 0.

ОБСЛЕДОВАНИЕ: Анализ крови клинический: Нв-62\л, Эр.- 2.04, Тромбоц. 270; Лейк.-6.7, лимф.-29.9, м-9.9. Б\Х анализ крови: Креатинин 402 мкмоль\л, мочевина 11.8 ммоль\л, К-4.0,Na-138, Р- 1.3,билирубин общ.- 7.0, прямой билирубин 2.0; АСТ-0.4, АЛТ-0.3; тимоловая проба 3.9, щелочная фосфатаза 2.2, холестерин – 4.6, ТГ- 1.6, в-ЛП 2.9, общ.белок- 76 г\л, альбумины- 53.2%, альфа-1-глобулины- 3.6, альфа – 2- глобулины – 9.6, бета- глобулины –15.3, гамма- глобулины- 18.3, сывороточное железо 11.9.ПТИ 86%. Посев крови на микрофлору и чувствительность к а\б №3 - отрицательные. RW, BИЧ, HBS-Ag, а- HCV – не обнаружены. Ан. содержание флегмоны на микрофлору: St. aureusЭКГ15.11.2012г.: Синусовая тахикардия (95). Отклонение э.о.с. влево. гипертрофия ЛЖ. Топографическое исследование грудной к-ки 20.06.2013г: Инфаркт нижней доли левого легкого. Левосторонний гидроторакс, гидроперикард. Эхо-КГ 19.06.2013г.: нарушения сократимости ЛЖ не выявлено, его. Небольшая концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ по типу нарушения релаксации (1 ст.) ФВ 61%. Тенденция к дилатации ЛП. Ускорение кровотока на всех клапанах на фоне анемии. ЭхоКГ-критериев инфекционного эндокардита нет. Небольшой выпот в полости перикарда.

Рентгеннографии: Грудная к-ка, грудной отд. позвоночника 23.04.2013г: перелом бокового отрезка 8 ребра в стадии консолидации, диффузный остеопароз. Тазобедренные суставы 26.04.2013г: артро-артрит справа на фоне диализной артропатии. Грудинно-ключичное сочленение, лев. ключица 28.05.13: пат. перелом в дист. отд. левой ключицы, без смещения. КТ пояснично-крестцового отд. позвоночника 22.05.13. Остеохондроз пояснично-крестцового отд. позвоночника, грыжи м\п дисков L5- S1. Ретролистез L4. КТ головного мозга 29.05.13: Дисциркуляторная энцефалопатия на фоне церебрального атеросклероза. Участков НМК, объемных образований нет.

Осмотр невролога: Энцефалопатия смешенного генеза(дисметаболическая, дисциркуляторная) на фоне основного заболевания. Пояснично-крестцовый остеохондроз позвоночника, рефлекторно болевой с-м.

ЛЕЧЕНИЕ: 1.Режим 2 2.Программный гемодиализ 4 часа 3 раза в неделю, с междиализной прибавкой не более 2,5-2,7кг(3% от М тела). 3.Диета общая, белок 1.2 г\кг\сут., соль 5-6 г\сут., исключение животных жиров и ограничение жидкости. 4. Эпокрин 2000 ЕД п\к ежедневно. 5. Ликферр 100 мг в\в 1 раз в неделю. 6. Мимпара 30 мг 2 раза в день, Альфакальцидол 0.74 мкг 3 раза в неделю. 7. Омез по 1 кап. 2 раза в день. 8. А\б терапия: Орзид 1.0 в\в №10,метронидозол 100 мл 2 раза в сутки № 10, Цефазолин по 1.0 №10,ванкомицин 1.0 1 раз в 3 дня № 10, метрогил 100,0 3 раза в день №10, линкомицин 600 мг 3 раза в день №10, пефлоксацин 200 мг в\в 2 раза в день№10, Цефепим 10 в\в 1 раз в день №14. 8. Флуконазол 150 мг ч\д 9. Фламакс 2.0 в\м.

Лечащий врач - нефролог Большакова Ю.В.