Обоснование клинического диагноза. Казахский национальный медицинский универстет

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСТЕТ

Им. С. Д. АСФЕНДИЯРОВА

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила: Ерсинбек А.

Группа: ОМ-14-051-02К

Проверила: Зординова К.А.

 

 

ФИО: Молжигитова Алия Тулеубаевна

Возраст: 08.01.1963 54

Жалобы при поступлении на:

Периодические боли в области правого и левого подреберья, ноющего характера, чувство тяжести в области правого подреберья, увеличение живота, массивные отеки на нижних конечностях, одышка при малейшей физической нагрузке, тошнота, недомогание, головная боль, колебание АД, общая слабость, повышение температуры тела в вечерние время.

Anamnesismorbi: Со слов пациентки считает себя больной с 1992 года, после родов впервые выявлен положительный результат на гепатит С, (посл. ИФА на гепатит HCV- положительный от 29.08.17), в ходе обследование в июле 2017 года выставлен диагноз: Цирроз печени. Стационарно с лечилась в ГКБ №7 с 24.08.2017 по 05.09.2017 и второй раз 03.10.2017 по 13.10.2017 года с диагнозом: Цирроз печени, в исходе вирусного гепатита С, класс В(по СТР). Синдром портальной гипертензии. Асцит 2-3 ст.(ДАС). Вторичная тромбоцитопения. Минимальная печеночная энцефалопатия. Периодически получает гепатопротекторы, подобранную базисную терапию. 09.11.2017 г.былаконсультирована инфекционистом гепатологического центра Ералиевой А.А

Выставлен диагноз: Цирроз печени класс В по СТР (9 баллов) MELD – 14, в исходе хронического вирусного гепатита С, сочетанный неалкогольной стеатогепатитом, с минимальной биохимической активностью, со стадией фиброза F4. Осложнения: Синдром портальной гипертензии. Синдром гиперспленизма (вторичная тромбоцитопения, лейкопения) Асцит 3 степени по IAC. Печеночная энцефалопатия, тип С. В течение последних 6 месяцев отмечается увеличение живота, отеки на нижних конечностях, боли и тяжесть в правом подреберье, в области эпигастрии, снижение аппетита. Принимала урсосан, верошпирон 100мг, улучшении не отмечает, в связи ухудшением состояния участковым терапевтом направлена на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение ГКБ №1 в плановом порядке

 

Аnamnesisvitae: Состоит на Д учета по поводу ИБС в течении многих лет. Артериальная гипертония в течении последнего два года. Мах. АД поднималась до 180/90 мм.рт.ст, адаптированное 130/80 мм.рт.ст. гипотензивные препараты принимает регулярно (фозиноприл 5мг) Базисной терапии придерживается. Болезнь Боткина, туберкулез, кож.венерологические заболевание, сахарный диабет отрицает. Хронические заболевания: хронический бронхит, хронический пиелонефрит. Наблюдается у хирурга по поводу пупочной грыжи. Со слов больной, гемотрансфузия в 1992 году во время родов. Наследственность не отягощена. Операции: отрицает.

 

 

Аллергоанамнез: пыльцевой, пищевой аллергии не отмечала, лекарственную аллергию отрицает.

 

Эпиданамнез: За границу последние 6 месцев не выезжала: у стоматологов не лечилась, за пределы города не выезжала и контакти с инфекционными больными не имела. Эпид.окружение чистое.

 

Объективно: Общее состояние тяжелое за счет отечно-асцитического синдрома. Сознание ясное. Нутриционный скрининг: ИМТ=144(масса тело человека)/170(рост человека)-51(избыточный вес). Телосложение гиперстеническое, повышенного питания. Кожные покровы серо-земленистого оттенка, склеры иктеричны, гиперпигментированные участки на коже спины, груди, на верхней конечности, на ощуп сухие, передней и боковых поверхностях живота видны расширенные вены. Периферические л/узлы не пальпируется. Периферческих отеки: массивные отеки на нижних конечностях, отеки на передней брюшной стенке. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 уд. В 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД= 120/80 мм.рт.ст. Пульс 85 уд. В 1 минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот резко увиличен в объеме за счет асцита, при пальпации напряженный, безболезенный в левом и правом подреберье и подложечной области. Печень, селезенка пропальпировать не удалось в связи с асцитом и отеками. Стул склонность к запорам. Диурез свободный, безболезненный. Суточный диурез считается. Симптом поколачивания отрицательный.

 

 

Статус:

Лабораторно-диагностические исследования: Данные обследование из амбулаторной карты:

 

ОАК от 08.11.2017г.: лейкоциты-4,1*10/9/л, гемоглобин – 119г/л, эритроциты – 4,1*10/12/л, тромбоциты – 117.0х10/9/л, гематокрит – 36.0%, п/я-1, с/я-62,8%, л-21,6%, СОЭ-46 мм/ч.

Интерпретация: панцитопения (из за снижения синтетического механизма печени), снижение уровня гемоглобина (снижение кроветворной системы костного мозга), ускорение СОЭ (воспалительный процесс).

 

БХА от 06.10.17г.: общий белок-70,4г/л, альбумин-27,8г/л, мочевина-3,9 ммоль/л, креатинин-32,4 ммоль/л, глюкоза-5,59 ммоль/л, АЛТ-8,0u/l, АСТ-18,8u/l, общий билирубин-17,8 ммоль/л, прям.билирубин-11,30 ммол/л, ЩФ-54,5 Е/л.

Интерпретация: повышение уровня общего биллирубина.

 

ОАМ от 13.11.2017год.: уд.вес-1030, лейоциты нет.

Интерпретация: изменении нет.

 

Коагулограмма от 04.10.2017 г.: ПТИ-60,2%, МНО-1,27с, тромбин.время-17,6 сек., ПТВ-14,5 сек, фибриноген- 1,9г/л. АЧТВ-27,40*.

Интерпретация: снижение ПТИ, увеличение ТВ, ПТВ, АЧТВ

 

ИФА на маркеры вирусных гепатоцитов от 14.11.2017: HbsAg-отрицательно, HCV-положительно.

 

Кал на я/гл.от 15.11.2017г. не обнаружено.

АФП- 1,34 Ед/мл от 09.11.2017г.(н-0.00-10.00)

 

 

Инструментальные исследования: Инструментальные данные амбулаторные:

R-графия ОГК от 03.10.2017 г: хронический бронхит. Застойные явления в легких.

ЭКГ от 14.11.2017г. Синусовая тахикардия, ЧСС-97 в 1 минуту, горизонтальное положение ЭОС. Нарушение реполяризации диффузного характера.

ФГДС от 28.08.2017г. заключение: острые язвы препилорического отдела желудка. Хронический поверхостный гастрит.

УЗИ ОБП от 03.10.2017г. заключение: визуализация затруднена из за большего количества свободной жидкости.

УЗИ ПП от 09.10.2017г. На момент осмотра в плевральных полостях свободной жидкости не выявлено.

 

 

Предварительный диагноз: Цирроз печени класс по Чайлд-Пью В. Портальной гипертензии, гиперспленизм, (тромбоцитопения), отечно асцитный синдром, асцит 3ст.

 

План обследования:

1) Микрореакция, ОАК,ОАМ.

2) Моча на желчные пигменты

3) Б/Х крови: общий белок, ЩФ, ГГГТ,амилаза, электролиты, тимоловя проба, холестерин

4) ЭКГ

5) Коагулограмма

 

Интерпретация лабораторно-инструментальных показателей (полученных при обследовании в поликлинике, приемном отделении, отделении):

 

Электролиты в сыворотке:

Натрий – 135ммоль/л

Калий – 4,0ммоль/л

Ионизирующий кальций – 1,18ммоль/л

 

Интерпретация: изменении нет.

 

Коагулогические исследование крови №1

Фибриноген -1,4г/л

ПТИ-58,1%

МНО-1,30

Протромбиновое время – 14,8сек

 

Интерпретация: ПТИ, МНО, протромбиновое время снижены.(из за снижения синтеза факторов свертывания корвипеченем)

 

Биохимический анализ крови

Альбумин - 22,44 г/л

АЛТ- 4,7ед/л

АСТ-15,5ед/л

Общий белок-48,9г/л

Билирубин общий-18,75мкмоль/л

Билирубин прямой- 9,4мкмоль/л

Глюкоза – 3,81ммоль/л

Мочевина-4,05ммоль/л

Креатинин -29,0 ммоль/л

 

Интерпретация: Общий белок,альбумины, АЛТ,АСТ снижены,(за счет снижения механизма синтеза белков)

Прямой билирубин повышен.(снижение детоксикационной функции печени)

 

 

ОАК

Гемоглобины- 97г/л

Эритроциты - 2,68 /10*12л

Тромбоциты – 65 /10*9л

Лейкоциты -1,9 /10*9/л

с/я- 62,8%

моноциты-9,4%

лимфоциты-27,8%

 

Интерпретация: панцитопения.(из за снижения синтеза факторов свертывания корвипеченем, и снижение кроветворной системы костного мозга)

 

 

ОАМ

Уд.вес – 1030

Белок – отр.

Реакция – 5,5

Плоский эпителий – 0-1 п/з

Лейкоциты -1-2п/з

 

Интерпретация: изменении нет.

 

Обоснование клинического диагноза

 

На основании вышеизложенного выставлен клинический диагноз: Клинический диагноз

Основной: Цирроз печени класс В по СТР(9баллов), MELD – 14, в исходе хронического вирусного гепатита С, сочетанный с неалкогольной стеатогепатитом, с минимальной биохимической активностью, со стадией фиброза F4. Синдром портальной гипертензии. Синдром гиперспленизма(вторичная тромбоцитопения, лейкопения). Асцит 3 степени поIAC. Печеночная энцефалопатия, тип С.

Сопутствующий: Хронический паренхиматозный панкреатит, болевая форма, с внешнесекреторной недостаточностью, в стадии обострения, средней степени тяжести. Хроническая язвенная болезнь желудка, средней степени тяжести, стадия обострения. Метаболический синдром. Артериальная гипертония 3ст. Риск 4. ХСН 2 А. Ожирение 3 степени.

 

 

План лечения с обоснованием механизма действия лекарственных препаратов с учетом основного заболевания, сопутствующей и фоновой патологии, проблем пациента и возможных побочных эффектов лечения):

 

 

Лечение

Режим 2, диета 5.

1. Гептрал 400мг на 200.0 физ.р-ра в/в кап (гепатопротекторы: для предотвращения некроза гепатоцитов, для нормализации печеночной функции)

2. Метрид 100,0 2 раза в день в/в кап (антибиотик: для борьбы с инфекционным агентом)

3. Омез 20мг по 1 таб. З раза в день за 30 мин. до еды (ИПП: для подавления выделения HCl)

4. Панкрим 250мг по 1 таб. 3 раза в день после еды (ферменты: с целью заместительной терапии)

5. Дюфалак 30мг утром натощак (для профилактики печеночной энцефалопатии, комы, прекомы)

6. Фуросемид 40мг в/в струйно (мочегонный препарат: для уменьшения отеков и свободной жидкости в брюшной полости)

7. Урсосан 250 мг по 2 кап на ночь (желчегонный: для профилактики застойных явлений)