2018-01-08
163МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
КАЗАХСТАН
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСТЕТ
Им. С. Д. АСФЕНДИЯРОВА
Стандартизованная история болезни для написания эпикриза и клинической ситуации по кардиологии на 4 и 5 курсах по специальности «общая медицина» по дисциплине «Внутренние болезни» и элективной дисциплине «Дифференциальный диагноз в клинике внутренних болезней»
Составила: к.м.н., доцент Краснова С. А.
Алматы, 2015 г.
Жалобы при поступлении на:
Боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, в эпигастальной области, давящего, жгучего, ноющего характера; продолжительностью ____ минут; которая иррадиирует в левое плечо, левую руку, в спину; купируется (не купируется) после приема нитроглицерина. На одышку инспираторного, экспираторного характера, возникающую при значительной нагрузке, при ходьбе на 500 метров или подъеме выше второго этажа, при ходьбе на 100-200 метров или подъеме на первый этаж, при малейшей физической нагрузке.
Anamnesis morbi: Больным (ой) себя считает в течение _____ лет, когда впервые появились боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, в эпигастральной области, давящего, жгучего, ноющего характера; продолжительностью ____ минут; которая иррадиирует в левое плечо, левую руку, в спину; купируется (не купируется) после приема нитроглицерина. На одышку инспираторного, экспираторного характера, возникающую при значительной нагрузке, при ходьбе на 500 метров или подъеме выше второго этажа, при ходьбе на 100-200 метров или подъеме на первый этаж, при малейшей физической нагрузке.
Связывает начало заболевания с ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Заболел внезапно, остро; заболевание обнаружено случайно (при профосмотрах, при обращении к врачу с другой патологией, самостоятельно) ____________________________________
Получал (а), не получал лечение (какое) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________. Последнее ухудшение наступило _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Поступил в плановом, экстренном порядке.
Аnamnesis vitae: Рос (росла) и развивался (развивалась) нормально, перенесенные заболевания________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Бытовые условия хорошие, плохие________________________________________________. Питание разнообразное, недостаток в питании, употребляет пищу постную, жирную, соленую, острую, много жидкости.
Беременностей _____, родов_____, выкидышей______, абортов_______.
Вредные привычки: курит _____ пачек в день, выпивает редко, часто, систематически.
Объективно: Сознание ______________; состояние ______________; положение ____________; телосложение правильное, гиперстеническое, астеническое; питание повышенное, пониженное, в норме.
Кожные покровы обычной окраски, бледные, бледные с желтушным оттенком, желтые, землистого цвета, мраморные; обычной влажности, повышенной влажности, сухие; на ощупь обычной температуры, горячие, холодные. Тургор кожи сохранен, снижен.
Видимые слизистые обычной окраски, бледные, бледные с желтушным оттенком, желтые, обычной влажности, повышенной влажности, сухие.
Цианоз отсутствует, акроцианоз, диффузный цианоз.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, обильно, не выражена, распределение ее равномерное, не равномерное. Тонус мышц сохранен, снижен, гипотония, атрофия.
Периферические лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подъязычные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные) не пальпируются, пальпируются.
Отеки:пастозность стоп, голеней, на веках, лице;умеренные отеки, распространенные отеки _______________________________________________________________________________, выраженные отеки; твердые отеки, мягкие отеки.
Костно-суставная система: суставы не изменены, деформированы; активные и пассивные движения свободные, ограничены, _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________.
Органы дыхания: Осмотр: форма грудной клетки не изменена (цилиндрической формы), изменена (бочкообразная, «куриная грудь», «грудь сапожника». Грудная клетка симметричная, ассиметричная, отмечается выбухание правой, левой половины. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания, правая, левая половины отстают в акте дыхания. Ребра расположены обычно, горизонтально. Пальпация грудной клетки безболезненная, болезненная __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуторно: ясный легочный звук, укорочение легочного звука______________________________
Тупой звук__________________________________________________________________________.
Дыхание везикулярное, бронхиальное, жесткое___________________________________________
Хрипов нет, хрипы влажные: крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые (звучные или незвучные), сухие: свистящие, жжужащие____________________________________________
___________________________________________________________________________________.
Сердечно – сосудистая система. Осмотр: область сердца не изменена, изменена (сердечный горб, выбухание аорты, видимый на глаз верхушечный толчок, сердечный толчок)__________________.
Пальпация: верхушечный толчок расположен в ____межреберье, на ____см. кнутри, кнаружи от среднеключичной линии, его площадь ____см2 , слабый, усилен, верхушечный толчок не определяется; систолическое дрожание грудной стенки (на верхушке, над аортой, над легочной артерией, у основания мечевидного отростка), диастолическое дрожание грудной стенки (на верхушке, над аортой, над легочной артерией, у основания мечевидного отростка).
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости (правая на _____см. кнутри, кнаружи от правого края грудины, левая на ___см. кнутри, кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя в _____межреберье). Границы абсолютной сердечной тупости (на ____см кнутри от границ относительной сердечной тупости).
Аускультация: тоны сердца (громкие, ясные, приглушены, глухие, не определяются); шум (систолический, диастолический), выслушивается на (верхушке сердца, над аортой, над легочной артерией, у основания мечевидного отростка, в точке Боткина-Эрба); ритм правильный, (тахикардия, брадикардия), неправильный (желудочковые экстрасистолы, мерцательная аритмия); ЧСС ____уд. в мин, пульс ____ уд. в мин (твердый, мягкий; напряженный, слабый; ритмичный, аритмичный; одинаковый, неодинаковый на обеих руках); дефицит пульса _____уд. в мин. АД на левой руке______ мм,рт,ст., АД на правой руке______ мм,рт,ст., АД на левой ноге______ мм,рт,ст., АД на правой ноге______ мм,рт,ст.
Состояние других периферических сосудов (набухание шейных вен, усиленная пульсация брюшной аорты, области печени, ослабление пульсации на бедренной, подколенной артерии и артерий стоп).
Желудочно-кишечный тракт. Язык ___________цвета, чистый, обложен ___________ налетом, отпечатки зубов. Живот при осмотре обычной формы (втянут, «лягушачий», увеличен в объеме), вздут (не вздут); участвует (не участвует) в акте дыхания. Подкожно-жировая клетчатка на животе не выражена, выражена умеренно, обильно выражена.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, болезненный (в эпигастральной области, правом подреберье, левом подреберье, правой подвздошной области, левой подвздошной области, вокруг пупка, внизу живота, _______________________________), наличие грыжевого выпячивания (по средней линии живота, в паховых областях, вентральная грыжа, в области пупка), грыжевых выпячиваний нет.
При глубокой пальпации определяется: сигмовидная кишка (описать)_______________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
слепая кишка (описать)________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
нисходящая кишка (описать)___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
восходящая кишка (описать)___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
Поперечно-ободочная кишка (описать)___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,При перкуссии на всей поверхностью живота тимпанический звук, притупление тимпанического звука в ____________________________________________________________________областях.
Печень, размеры по Курлову_______________________см, при пальпации печень не увеличена, выступает на _________см. из-под реберной дуги; поверхность ее гладкая, ровная, неровная, бугристая; край закруглен, заострен; болезненная, безболезненная.
Селезенка увеличена, не увеличена; границы (длииник _______см, поперечник _____см.). Стул регулярный, запоры, поносы.
Мочеполовая система. Область почек не изменена, изменена ____________________________________________________________________________________.Почки не пальпируются, мочеточники безболезненны, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, положительный справа, слева, с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное (затруднено, малыми порциями, болезненное, суточный диурез, выделение мочи отсутствует).
Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, увеличена на _____степень; плотной, мягкой консистенции; подвижная, подвижность ограничена; болезненная, безболезненная; глазные симптомы отрицательные, положительные; тремор рук положительный, отрицательный. На коже живота определяются стрии (полосы растяжение) багрового, розового цвета; широкие и длинные, «плюс-ткань», короткие, «минус-ткань». Верхний тип ожирения (Кушингоидный), нижний тип ожирения (адипозогинетальный); развитие вторичных половых признаков.
Обоснование предварительного диагноза
С выделением основных клинических синдромов (жалобы при поступлении (характерные для данного заболевания, аnamnesis morbi (коротко по данному заболеванию), аnamnesis vitae (факты из жизни, факторы риска, имеющие отношение к данному заболеванию),
Объективные данные (только патологические клинические изменения, характерные для данного заболевания): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выставляется предварительный диагноз (по классификации):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
