Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение

ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГОМ.

(Нужное в данном документе подчеркивать)

 

Больному(ой)__________________________ в экстренном (плановом) порядке предполагается оперативное

вмешательство:________________________________________________________________________

по поводу____________________________________________________________________________

Из анамнеза: Перенесенные заболевания_____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

оперативные вмешательства: нет, да: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

гемотрансфузии: нет, да:__________________________________________________________________

аллергические реакции: нет, да: ___________________________________________________________________

ранее наркозы: нет, да (особенности)___________________________________________________________________

Жалобы: ____________________________________________________________________________________________

 

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное.

Сознание: ясное, заторможен, спутанное, отсутствует (оглушение, сопор, кома I-II-III-IV).

Кожа: резко, умеренно бледная, обычная

Отеки: нет, да: ________________________ Класс по Маллампати ________________________________

Система органов дыхания: Грудная клетка: обычная, эмфизематозная, кифосколиотическая.

Одышка: нет, да: инспираторная, экспираторная, смешанная. ЧДД=_______ в минуту.

Аускультативно: пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослаблено_____________________________________

не выслушивается_______________________________________________________________________

Хрипы: нет, сухие, проводные, мелкопузырчатые, крупнопузырчатые, единичные, рассеянные, в нижних отделах, по

всем легочным полям., слева, справа.

Система органов кровообращения: Тоны сердца: ясные, приглушены, глухие, не выслушиваются.

Ритм правильный, аритмичный за счет_________________________________________________________

АД ____ /______ мм. рт. ст. Пульс _____ уд. мин.: удовлетворительных качеств, слабый, нитевидный, аритмичный.

Система органов пищеварения: Язык: влажный, сухой, обложен: нет, да.______________ _________налетом.

Живот: не увеличен, увеличен за счет _____________________________________________________________________

вздут, не вздут., не напряжен, напряжен_______________________________________________________,

безболезненный, болезненный______________________________________________________________

Симптомы раздражения брюшины: нет, да ________________________________________________________________

Перистальтика: не выслушивается, вялая, живая, усилена. Газы: отходят, нет. Стул: обычный, нет______________.

Система органов мочевыделения: Мочеиспускание: свободное, затруднено, по катетеру.

Диурез: нет, снижен, достаточный, полиурия. Цвет мочи:___________________________________________

ОСОБЕННОСТИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________ ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ВИД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. _________________________________________________________

ЗАПАСНОЙ ВАРИАНТ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ: _____________________________________________________

СТЕПЕНЬ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА: ________________________________________________________

ВЕРОЯТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В НАРКОЗЕ: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА: ___________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ:______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

ПРЕМЕДИКАЦИЯ: — на ночь перед операцией ____________________________________________________________

в/м за 30 мин. до операции: Sol. ATROPINI SULFATIS 0, 1% — 1 ml

Sol. PROMEDOLI 2% — 1 ml

Sol. DIMEDROLI 1% — 1 ml

утром перед операцией — исключить прием пищи и жидкости!!!

Врач анестезиолог – реаниматолог: Портнягин А.А. _________________

 

 

 

 

Приложение № 9

к стандарту ведения истории болезни стационарного

больного (Приказ от 19.04.10 № 65)

 

Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение

Я, _________________________________________________________, «____» _____________ г. р.

(фамилия, имя, отчество полностью)

Проживающий(ая) по адресу __________________________________________________________

 

заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан Я, паспорт: серия_____________ №________________, выдан:__________________ являюсь законным представителем _________________________________________________ (ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении ___________________________

_____________________________________________________________________________________

(Название отделения полностью, номер палаты)

Добровольно даю свое согласие на проведение мне __________________________________________

______________________________________________________________________________________

(Название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики)

1. Я поставил (а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе
об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных
препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною и известных
мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и
производственных факторах физической, химической или биологической природы,
воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных
средствах. Сообщил (а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя,
наркотических и токсических средств.

2. Я информирован (а) о целях, характере возможных и неблагоприятных эффектах
анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит
мне делать во время его проведения;

3. Я предупрежден (а) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.

4. Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.

5. Я ознакомлен (а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обследования в предложенном объеме.

6. О последствиях, возможных осложнениях при выполнении анестезии предупрежден (а), связанных с ними риском информирован (а).

Подтверждаю; что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, касающаяся анестезиологического обеспечения в отношении него; на все вопросы, связанные с
данными вмешательствами, были даны ответы: Портнягиным Антоном Александровичем

_______________________________________________________________________________________________________

Содержание данного соглашения мною прочитано «____» ________________________2016г.

__________________________ (Подпись пациента) _________________________________________________________________________ (ФИ.О,)

Врач анестезиолог - реаниматолог __________________________________________ расписался в присутствии Пациента.