Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 2. ХСН 0 ФК 0.Хронический пиелонефрит, латентное течение, стадия субремиссии. ХПН 0

7.Қысқаша анамнез, диагностикалықзерттеулер, ауруағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағыжағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке):

Жалобы: на приступы потери сознания, сопровождающиеся судорожными стягиваниями в конечностях, до 5-6 раз в месяц, головные боли давящего характера, без четкой локализации, головокружение, общую слабость, нестабильность АД с максимальными подъемами до 300 мм рт. ст.

Anamnesis morbi: Со слов пациента, в 1983 году перенес травму головы. В 1985 г – находился на стационарном лечении в ОМЦ г. Караганды с диагнозом арахноидит. С тех пор беспокоят приступы потери сознания,сопровождающиеся судорожными стягиваниями в конечностях. Находится на д/учете в ОПНД г. Караганды, регулярно проходит там курсы стационарного лечения.Регулярно принимает противосудорожные препараты: депакин 500 мг х 1 р/д, карбамазепин 200 мг х 1 р/д, бензонал 100 мг х 2 р/д. Настоящее ухудшение в течение последнего года, когда усилились головные боли, участились приступы до 5-6 раз в месяц. Обращался на прием к невропатологу ОКБ, было рекомендовано дообследование. Последний судорожный приступ случился 2 дня назад, на улице, при падении ударился головой, получил ссадины. Планово госпитализируется в отделение неврологии с целью проведения комплексной терапии, подбора дозировок противосудорожных препаратов.

Anamnesisvitae: Туберкулез, гепатит А, зппп отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

Перенесенные заболевания:ОРВИ.

Операции, травмы: 1983 – ЗЧМТ. 1984 – аппендэктомия.

Вредные привычки: отрицает

Наследственность: не отягощена.

Аллергоанамнез: спокоен.

Экспертный анамнез: не работает, инвалид II группы

Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы физиологической окраски, на коже спины, задних поверхностей плеч застаревшие рубцы от термических ожогов, ссадины.. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.

Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы, участвует в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18.

Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца приглушены, ритм прерывается единичными желудочковыми экстрасистолами, ЧСС 75 в мин., АД 140/90 мм ртст

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Органы мочеотделения: Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус: Сознание ясное, адекватен, ориентирован в пространстве, во времени, в собственной личности. Заторможен, на вопросы отвечает замедленно, фиксирован на собственных ощущениях. Обстоятельность мышления. Глазные щелиD=S, зрачки ОD=ОS, миоз. Фотореакции несколько снижены, корнеальные рефлексы сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме, болезненны при взгляде в стороны, вверх.Нистагм мелкоразмашистый, установочный. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы, фонация сохранены. Мышечный тонус - нормотония. Мышечная сила 5,0 баллов во всех группах мышц. Сухожильные рефлексы D=S, оживлены в верхних конечностях, несколько снижены в нижних конечностях. Чувствительных нарушений нет. Оболочечных, патологических знаков нет. В позе Ромберга пошатывание в стороны. Координаторные пробы выполняет с дисметрией слева. Функции тазовых органов не нарушены.

Негізгі зертханалық-аспаптық зерттеу әдістері /Основные лабораторно-инструментальные методы исследованияя на амбулаторном этапе:

ОАК от 08.08.16: Hb – 144 г/л, лейк – 4,6 х10⁹/л, эритр 4,6 х10¹²/л, ЦП – 0,9, с/я – 68, эоз – 1, мон – 1, лимф – 30, СОЭ - 4 мм/ч

ОАМ от 08.08.16: кол-во 100,0,цв. – сол.-желт., прозр., кисл., отн.пл – 1012, белок-отр, глюк-отр, пл.эпит – 8-9 в п/зр, лейк – 0-1 в п/зр.

Б\х анализ крови от 08.08.16 г: общ. белок – 71,0 г/л, мочевина – 7,0ммоль/л, креатинин –0,068 ммоль/л, АлаТ – 11 ед/л, АсаТ – 18 ед/л, билирубин 3,1 мкмоль/л, глюкоза – 5,3, холестерин – 4,3 ммоль/л, тимоловая проба – 3,1 ммоль/л

Микрореакция от 08.08.16: отр

ЭКГ от 08.08.16: Ритм синусовый, ЧСС – 81/мин. Горизонтальное положение ЭОС.

УЗДГ брахиоцефальных сосудов от 24.11.15: Допплерографические признаки высокого периферического сосудистого сопротивления, за счет умеренного ангиоспазма. Сосуды брахиоцефального ствола проходимы.

ЭЭГ от 24.11.15: Признаки дисфункции срединных структур головного мозга на фоне снижения биоэлектрической активности корковой ритмики выраженной степени. Редукция кривой в левой лобно-височной области.

МРТ головного мозга от 11.03.16: МР-картина кистозно-глиозных изменений в обеих лобных долях, в височной доле справа. Энцефалопатия.

Негізгі зертханалық-аспаптық зерттеу әдістері /Основные лабораторно-инструментальные методы исследованияя на стационарном этапе:

Анализ мочи по Нечипоренко от 15.08.16: лейк – 3,5 х 10⁶/л, эритр – 1,5 х 10⁶/л

УЗИ почек от 15.08.16: Уплотнение ЧЛС почек

Консультации специалистов:

Хирург от 14.08.16: На момент осмотра данных за острую хирургическую патологию нет.

Психиатр от 15.08.16: Судорожный синдром с изменениями личности.

Нефролог от 18.08.16: Хронический пиелонефрит, латентное течение, стадия субремиссии. ХПН 0.

Лечение:

1. Р-2, Д-15

2. Р-р MgSO₄ 25% 5,0 + р-р NaCl 0,9% 200,0 х 1 р/д в/в кап №5

3. Маннит 15% 200,0 х 1 р/д в/в кап №3

4. Пиридоксин (Вит. В6) 1,0 х 1 р/д в/м №5

5. Тиамина хлорид (Вит В1) 1,0 х 1 р/д в/м №5

6. Депакин 500 мг х 2 р/д №11

7. Финлепсин 200 мг х 2 р/д №11

8. Димедрол 1% 1,0 в/м №1

9. Энап 20 мг №1

Неврологический статус на момент выписки: Сознание ясное, адекватен, ориентирован в пространстве, во времени, в собственной личности. Заторможен, на вопросы отвечает замедленно, фиксирован на собственных ощущениях. Обстоятельность мышления. Глазные щелиD=S, зрачки ОD=ОS, миоз. Фотореакции несколько снижены, корнеальные рефлексы сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненны.Нистагм мелкоразмашистый, установочный. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы, фонация сохранены. Мышечный тонус - нормотония. Мышечная сила 5,0 баллов во всех группах мышц. Сухожильные рефлексы D=S, в норме. Чувствительных нарушений нет. Оболочечных, патологических знаков нет. В позе Ромберга пошатывание в стороны. Координаторные пробы выполняет слегкой дисметрией слева. Функции тазовых органов не нарушены.

Пациент закончил курс стационарного лечения. На фоне проводимой терапии состояние с положительной динамикой – купировались головные боли, головокружение. На фоне проводимой противосудорожной терапии в отделении судорожных приступов не наблюдалось. За время нахождения в отделении у пациента отмечался приступ резкой боли в поясничной области, не исключалась почечная колика – был осмотрен хирургом, данных за острую хирургическую патологию не выявлено, консультирован нефрологом, были даны рекомендации. С улучшением пациент выписывается из стационара.

Ұсыныстар /Рекомендации:

1. Динамическое наблюдение у невропатолога, психиатра по м/жительства.

2. Консультация кардиолога с целью коррекции антигипертензивной терапии.

3. Соблюдение режима сна, труда и отдыха.

4. Избегать физических, психо-эмоциональных нагрузок.

5. Регулярное лечение в условиях ОПНД 2 раза в год.

6. Продолжить прием противосудорожных препаратов: Депакин 500 мг х 2 р/д,Карбамазепин (Финлепсин) 200 мг х 3 р/д – длительно

7. Мексидол 125 мг х 3 р/д – 1 месяц

8. УЗИ простаты, мочевого пузыря с определением остаточной мочи

9. Солтек 2 таб х 3 р/д – 1 месяц

10. Консультация уролога по м/жительства с результатами УЗИ.

Лечащий врач. Тулеуов Р.О.