Итоговый контроль знаний

Занятие № 9

Тема: «ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. РАДИКУЛИТЫ, НЕВРИТЫ, ПОЛИНЕВРИТЫ»

Форма учебного процесса: практическое занятие.

1. Обоснование темы: Заболевания периферической нервной системы занимают одно из первых мест среди различных заболеваний нервной системы. Это основной контингент поликлинических больных. В специализированных стационарах больные с заболеваниями периферической нервной системы также занимают наибольшее количество коек. Больные этого профиля дают максимальную утрату временной нетрудоспособности, встречаются в практике врачей многих специальностей, нередко требуют неотложной дифференцированной терапии.

2. Цель занятия. Изучить анатомо-физиологические особенности периферической нервной системы и научить студентов распознаванию и неотложной терапии острых форм заболеваний периферической нервной системы – полирадикулоневрита, дискогенных люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгии, корешковой компрессии, а также невралгии тройничного нерва, паралича лицевого нерва.

2.1. Студент должен знать:

Ø строение позвоночника, его функции;

Ø  строение и функцию спинного мозга;

Ø  строение и функцию спинномозговых корешков;

Ø  зоны чувствительных нарушений при повреждении нерва и корешков;

Ø  соотношение мышц с сегментами спинного мозга;

Ø симптомы периферического паралича;

Ø клинические симптомы люмбаго;

Ø клинические симптомы поражения корешка L₅;

Ø  клинические симптомы поражения корешка S₁;

Ø клинические симптомы поражения тройничного нерва;

Ø клинические симптомы неврита лицевого нерва;

Ø клинические симптомы полинейропатии;

Ø дополнительные методы обследования для диагностики дискогенного радикулита, грыжи диска, полинейропатий: R-графия, КТ позвоночника и спинного мозга, ЭМГ;

Ø основные принципы лечения дискогенного радикулита;

Ø основные принципы лечения полинейропатий, неврита лицевого нерва, невралгии тройничного нерва;

Ø профилактика вертеброгенных заболеваний;

Ø вопросы МСЭК у больных с заболеваниями периферической нервной системы.

2.2. Студент должен уметь:

Ø  собрать анамнез и провести осмотр больного с заболеванием периферической нервной системы;

Ø  оценить выявленную очаговую неврологическую симптоматику у больного и определить локализацию патологического процесса;

Ø  выбрать наиболее значимые клинические и параклинические признаки, позволяющие произвести дифференциальный диагноз и поставить клинический диагноз;

Ø  назначить лечение больному с заболеванием периферической нервной системы.

 

3. ООД самостоятельной работы студента

Этапы самостоятельной работы	Способы выполнения	Вопросы для самоконтроля
1.В процессе самостоятель-ной работы с больным выявить жалобы на: -наличие болевого синдро-ма, локализация болей; -расстройства чувствитель-ности, зоны их локализации; -расстройство движений в конечностях, слабость в них; -нарушение трофики тканей.	Беседа с больным	Какие симптомы характерны для поражения корешков, периферических нервов.
2. При сборе анамнеза уточнить: -причины приведшие к развитию заболевания; -наличие остеохондроза, травм центральной нервной системы, интоксикаций, сахарного диабета и др.	Беседа с больным	Ориентир на возможные поражения нервной системы.
3. Объективное исследование соматического статуса: анализы крови, мочи, сахар крови, данные глазного дна, АД.	Осмотр больного	Знать характерные изменения указанных параклинических методов.
4. Исследование неврологического статуса: -исследование ЧМН, -исследование двигательной сферы: активных движений, мышечной силы по 5-баль-ной системе, мышечного тонуса, трофики тканей, сухожильных рефлексов на верхних и нижних конечностях; -исследование чувствительности: повехностной и глубокой, симптомов натяжения (Лассега, Вассермана) -исследование координации движений: ПНП, КПП, диадохокинез, поза Ромберга, -исследование письма, праксиса, речи.	Осмотр больного	1.Дать оценку найденным симптомам. 2.Назвать выявленный синдром. 3.Поставить топический диагноз. 4.Поставить клинический диагноз с учётом параклинических методов исследования.
5. Ознакомиться с параклиническими методами обследования по истории болезни: -ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимическое исследова-ние крови; -глазное дно, -ЭМГ, -МРТ.	Изучение параклинических показателей по истории болезни.	Дать оценку выявленным изменениям.

 

 

4. Требования к исходному уровню знаний и умений студента

Тесты	Эталоны ответов
1. Какие этиологические факторы имеют отношение к возникновению болей в пояснично-крестцовой области?	Остеохондроз позвоночника.
2. Какие симптомы характерны для дискогенного люмбаго?	Острейшие боли в спине, развитие болей в момент подъёма тяжестей или работы в согнутом положении, анталгическая поза, напряжение мышц поясницы, выпадение чувствительности на ноге.
3. Перечислить клинические формы вертеброгенных поясничных болей.	Люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия, компрессия корешка.
4. Какие симптомы характерны для дискогенной люмбалгии.	Подострая или хроническая боль в пояснице, возникновение боли через некоторое время после физической нагрузки, утренние боли, затруднённое сидение, анталгическая поза, ограничение движений в пояснице, выражен симптом Лассега, дефанс поясничных мышц.
5. Какие симптомы характерны для дискогенной компрессии корешка L5?	Боль по передне-наружной поверхности ноги, Мышечно-тонические симптомы, лёгкая атрофия мышц голени, слабость разгибателей большого пальца стопы, гипестезия в области тыла стопы.
6. Какие симптомы характерны для полинейропатий?	Дистальные парезы конечностей, парестезии и боль в конечностях, болезненность нервных стволов при пальпации, расстройства поверхностной и глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей?
7. Какие симптомы поражения лицевого нерва у входа в фаллопиев канал?	Боль в заушной области, парез мимических мышц, слёзотечение или сухость глаза, расходящееся косоглазие, гиперакузия, снижение надбровного рефлекса.
8. Какие симптомы характерны для невралгии тройничного нерва?	Нестерпимые боли в области половины или части лица, пароксизмальный характер болей, наличие курковых зон, гипестезия на лице.

 

5. Задание на самоподготовку

Контрольная программа № 1

Вопросы для самоподготовки	Установочные инструкции	Вопросы для самоконтроля
1.Строение позвоночника, механизм формирования грыжи диска	Знать строение позвонков и межпозвонковых дисков.	Межпозвонковый диск состоит из фиброзного кольца и пульпозного ядра
2.Строение спинного мозга и строение и функция спинномозговых корешков.	Знать строение сегмента спинного мозга, расположение нейронов и проводящих путей, зоны иннервации корешков.	Строение рефлекторной дуги, принципы соматотопической иннервации.
3. Зоны чувствительных нарушений при поражении нервов и корешков, соотношение мышц с сегментами спинного мозга.	Знать принципы соматотопической иннервации.	Каждому нейротому соответствует дерматом, миотом, в иде колец на туловище и полос на конечностях.
4. Клинические симптомы люмбаго, компрессия корешков L5, S1.	Знать строение позвоночника, спинного мозга, принципы соматотопической иннервации.	См. тесты 2,3,4,5.
5. Клиническая картина невралгии тройничного нерва.	Знать анатомо-физиологическое строение тройничного нерва, зоны его иннервации.	Три ветви тройничного нерва, зоны Зельдера, см. тест 8.
6. Клиничесая картина неврита лицевого нерва	Знать анатомо физиологическое строение лицевого нерва, уровни его поражения, зоны иннервации.	Симптомы в зависимости от уровня поражения, см. тест 7.
7.Клинические симптомы полинейропатий.	Знать принципы соматотопической иннервации.	Зоны нарушения чувствительности, симптомы периферического паралича, см. тест 6.
8 Диагностика дискогенного радикулита, грыжи диска.	Знать методы диагностики.	R-графия позвоночника, КТ позвоночника и спинного мозга, ЭМГ.
9.Виды и принципы лечения дискогенного радикулита, грыжи диска.	Знать принципы лечения.	Иммобилизация, обезболивающая и противовоспалительная терапия, физиолечение, ЛФК, мануальная терапия, оперативное лечение.

 

Итоговый контроль знаний

Контрольная программа № 2

Задачи I уровня усвоения	Эталоны ответов
I. Укажите, какой из перечисленных этиологических факторов имеет наибольшее отношение к возникновению болей в пояснично-крестцовой области:  1) травма позвоночника, 2) остеохондроз позвоночника, 3) старение, изнашивание, инволюция межпозвонковых дисков, 4) инфекционные процессы.	2
II. Укажите, какие из перечисленных симптомов характерны для дискогенного люмбаго: 1) острейшие боли в пояснице, 2) тупые боли в пояснице, 3) развитие болей в момент подъёма тяжестей или работы в согнутом положении, 4) анталгическая поза, 5) напряжение мышц поясницы, 6) усиление болей при кашле, чихании, 7) выпадение ахиллова рефлекса, 9) выпадение чувствительности на ноге, 10) парез стопы.	1,3,4,5,6.
III. Укажите клинические формы вертеброгенных поясничных болей: 1) люмбаго, 2) люмбалгия, 3) люмбоишиалгия, 4) компрессия корешка, 5) плексит, 6) плексалгия, 7) симпаталгия.	1,2,3,4
IV. Укажите какие из перечисленных симптомов характерны для дискогенной люмбалгии: 1) острая боль в пояснице, 2) подострая или хроническая боль в пояснице, 3) возникновение боли через некоторое время после физической нагрузки, 4) боли утренние, 5) затруднённое сидение, 6) анталгическая поза, 7) ограничение движений в пояснице, 8) выражен симптом Лассега, 9) дефанс поясничных мышц, 10) выпадение ахиллова рефлекса, 11) выпадение чувствительности на ноге, 12) трофические нарушения.	2,3,4,5,6,7,8,9
V. Укажитеc симптомы, характерные для дискогенной компрессии корешка L5: 1) боль по передне-наружной поверхности ноги, 2) мышечно-тонические симптомы, 3) отрицательный симптом Лассега, 4) лёгкая атрофия мышц голени, 5) слабость разгибателей большого пальца стопы, 6)гипестезия в области тыла стопы, 7) выпадение ахиллова рефлекса, 8) боль по задней поверхности ноги.	1,2,4,5,6
VI. Укажите симптомы, характерные для полинейропатии: 1) проксимальные парезы конечностей, 2) проводниковые расстройства чувствительности, 3) дистальные парезы конечностей, 4) парестезии и боль в конечностях, 5) болезненность нервных стволов при пальпации, 6) симптомы поперечного поражения спинного мозга, 7) расстройства поверхностной и глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей, 8) центральные парезы.	3,4,5,7
VII. Отметьте симптомы поражения лицевого нерва у входа в фаллопиев канал: 1) боль в заушной области, 2) снижение чувствительности на лице, 3) парез мимических мышц, 4) слёзотечение или сухость глаза, 5) расходящееся косоглазие, 6) снижение вкуса на передних 2/3 языка, 7) гиперакузия, 8) снижение надбровного рефлекса, 9) дисфагия, 10) дисфония.	1,3,4,5,7,8
VIII. Укажите клинические симптомы, характерные для невралгии тройничного нерва: 1) тупые боли в области лица, 2) нестерпимые боли в области половины или части лица, 3) пароксизмальный характер кратковременных приступов, 4) нестерпимый характер болей, 5) наличие курковых зон, 6) боли провоцируются жеванием, разговором, 7) парез мимических мышц, 8) гипестезия на лице.	2,3,5,8

 

Задачи II уровня усвоения	Эталоны ответов
1. Перечислите патогенетические факторы развития вертеброгенных поясничных болей: 1, 2, 3.	1) раздражение образований, иннервируемых вертебральным нервом; 2) протрузия студенистого ядра диска; 3) нарушение кровообращения в корешковых артериях.
2. Перечислите основные принципы лечения вертеброгенных поясничных болей: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10.	1) покой; 2) жёсткая кровать; 3) анальгетики; 4) диуретики; 5) вытяжение; 6) физиотерапевтические процедуры; 7) ИРТ; 8) ЛФК; 9) массаж; 10) восстановительная терапия при симптомах выпадения функций корешков.
3. Перечислите основные этиологические факторы полинейропатии: 1, 2, 3.	1) токсические; 2) инфекционно-токсические; 3) эндогенные (дисметаболические).
4. Перечислите основные методы лечения полинейропатии: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.	1) терапия основного заболевания; 2) физиотерапевтические процедуры; 3) антихолинэстеразные препараты; 4) общеукрепляющие седства; 5) массаж; 6) ЛФК; 7) ИРТ.
Задачи III уровня усвоения	Эталоны ответов
Задача №1. Больной 45 лет, работает грузчиком. В течение 2 последних лет периодически отмечал боли в поясничной области и в правой ноге. 3 дня назад во время подъёма тяжести почувствовал резкую боль в пояснице и правой ноге, не смог выпрямиться. Объективно: состояние удовлетворительное. Соматически здоров. В неврологическом статусе: резко ограничены движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, уплощён поясничныё лордоз, напряжены длинные мышцы спины, больше справа, положительные симптомы Лассега, Нери, Дежерина, ахиллов рефлекс справа не вызывается, гипестезия по задне-наружной поверхности правой ноги. На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника выраженные явления остеохондроза L4-5, L5-S1 сегментов. Вопросы: 1. Каков Ваш топический диагноз, 2. Каков Ваш клинический диагноз, 3. Какие методы лечения Вы примените больному?   Задача № 2. Больная, 33 года. В течение 3-х дней отмечалась высокая температура, затем появились боли и слабость в кистях и стопах. Объективно: состояние удовлетворительное. Соматический статус без особенностей. В неврологическом статусе: Менингеальных знаков нет. Черепная иннервация без особенностей. Снижена сила в дистальных отделах рук и ног, ограничены движения в них, гипотония мышц, снижены сухожильные рефлексы на руках и ногах. Гипестезия в области кистей, нижней трети предплечий, стоп и нижней трети голеней. Нервные стволы болезненны при пальпации. Умеренный гипергидроз кистей и стоп. Вопросы: 1. Каков Ваш топический диагноз. 2. Каков клинический диагноз. 3. Какие методы лечения Вы рекомендуете?         Задача № 3. Больная 36 лет. Жалуется на жестокие боли в правой половине лица, преимущественно в области верхней и нижней челюсти. Боли носят приступообразный характер, длятся 1-3 секунды. приступы болей возникают при разговоре, жевании, умывании. Впервые боли появились 3 месяца назад после перенесённого гриппа. В неврологическом статусе: болезненность в точках выхода ветвей II и III ветвей тройничного нерва справа. Курковая зона около крыла носа справа и на слизистой полости рта справа. Другой неврологической симптоматики нет. Вопросы: 1. Каков Ваш топический диагноз. 2. Каков Ваш клинический диагноз. 3. Какие дополнительные методы исследования целесообразны. 4. Какое лечение необходимо назначить? Задача № 4. Больной 18 лет, после поездки в электричке утром почувствовал боль в заушной области справа, затем «перекосило» лицо. В неврологическом статусе: лагофтальм и симптом «ресниц» справа, парусит правая щека, сглажена правая носогубная складка, нарушен вкус на передней трети правой половины языка. Вопросы: 1. Каков Ваш топический диагноз. 2. Каков Ваш клинический диагноз. 3. Какое нужно назначить лечение?	1. Поражение корешка S1 справа. 2. Дискогенная компрессия S1 корешка справа. 3. Постельный режим, дегидратирующие средства, анальгетики, вытяжение, ИРТ, физиотерапевтические процедуры.     1. Множественное поражение периферических нервов. 2. Инфекционно-токсическая полинейропатия (возможно, постгриппозная). 3. Противовоспалительные, анальгетические, десенсибилизирующие препараты, средства, улучшающие проводимость по нервам, витамины гр. В, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж.     1.Раздражение II и III ветвей тройничного нерва. 2.Невралгия II и III ветвей тройничного нерва. 3.Ортопантомография личевого скелета. 4.Противовоспалительные средства, антиконвульсанты (финлепсин, суксилеп), иглотерапия.   1. Поражение лицевого нерва справа в фаллопиевом канале ниже отхождения нерва стремечка. 2. Прозопарез справа. 3. Глюкокортикоиды, дегидратирующие препараты, сосудорасширяющие, антигистаминные, физиотерапевтические процедуры, ИРТ.

 

 

Литература

1. Гусев, Евгений Иванович. Неврология и нейрохирургия в 2т.: учебник с приложением на компакт диске /Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И.Скворцова.-М.: ЭОТАР- Медиа, 2007- ISBN 978-5-9704-0577-2
2. Триумфов, Андрей Васильевич. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: краткое руководство/А.В.Триумфов. 16-е изд. –М.: МЕДпресс-информ, 2009.- 264 с.- ISBN 5-98322-282-2 Руководство.
3. Cкоромец, Александр Анисимович. Нервные болезни: учебное пособие для студ. Мед. вузов /А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец.- 2-е изд., перераб. и доп.-М.: МЕД пресс -информ, 2007.-552 с.: ил. ISBN 5-98322-277-5

4. Болезни нервной системы: руководство для врачей в 2т. /ред. Н.Н.Яхно.- М.; Медицина,2005.-4-е изд., перераб. и доп.-512 с.

5. Д.К. Богородинский, А.А. Скоромец, А.И. Шварев. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням,
- М., 2005.