Т.Л.Горшенин, Ал.Ан.Смирнов, Ал.Ал.Смирнов, А.А.Хасанов, Ш.Ф.Адылов
Госпиталь для ветеранов войн, Санкт-Петербург
Проанализированы результаты лечения 307 пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Выделены три варианта течения язвенных поражений гастродуоденального отдела пищеварительного канала. Отмечены особенности патогенетических механизмов язвообразования и клинических проявлений гастродуоденальных язв у людей старших возрастных групп. Показана необходимость коррекции терапии язвенной болезни у пациентов преклонного возраста с учетом сопутствующей патологии.
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка (Ж) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) относится к наиболее распространенной патологии системы пищеварения. У пациентов старших возрастных групп, учитывая атипичные клинические проявления заболевания со стертой клинической картиной, оказание медицинской помощи сопряжено с некоторыми медико-социальными проблемами [1,2]. Частота ЯБ Ж и ДПК у людей пожилого и старческого возраста колеблется от 10 до 23% [3].
|
|
Несмотря на несомненные достижения гастроэнтерологов показатели частоты осложнений ЯБ Ж и ДПК у больных, возраст которых составляет 60 лет и старше, не имеют тенденции к снижению [2,4,5]. В случаях гастродуоденальных язв у людей пожилого и старческого возраста выделяют три типа поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. К первому варианту заболевания относится длительно протекающая ЯБ, симптомы которой впервые возникают в молодом или зрелом возрасте с сохранением чередования периодов обострений и ремиссий. Этот вариант течения ЯБ нередко определяется как «старая язва». Ко второму типу язвенных поражений Ж и ДПК у людей пожилого возраста относится так называемая «поздняя язвенная болезнь». В этих случаях заболевание впервые проявляется в пожилом или старческом возрасте. К третьему типу относятся острые (симптоматические) язвы, развитие которых обусловливается заболеваниями других органов и систем, приемом ряда лекарственных препаратов и некоторыми другими факторами [4].
Цель исследования — изучить особенности клинической картины ЯБ Ж и ДПК у людей пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы исследования
В Санкт-Петербургском госпитале для ветеранов войн с 1998 по 2008 гг. по поводу язвы Ж или ДПК проходили обследование и лечение 307 пациентов в возрасте 60 лет и старше. Большинство контингента больных составляли женщины — 179 (58,3%). Средний возраст пациентов 77,5±4,7 лет. В 65 (21,2%) случаях больные поступали в госпиталь в экстренном порядке, а в 242 (78,8%) наблюдениях обследование и лечение проводилось планово в терапевтических отделениях стационара. Отмечена полиморбидность во всех случаях. У больных констатировано от двух до шести заболеваний.
|
|
У 85 (27,7%) пациентов диагностирована длительно протекающая так называемая «старая» ЯБ. В 170 случаях (55,4%) констатирован «поздний» тип гастродуоденальной язвы. Острые язвы Ж и ДПК отмечены в 52 (16,9%) случаях.
Всем больным, поступавшим в госпиталь, проводилось комплексное обследование, включавшее клинические и биохимические анализы крови и мочи, оценку состояния свертывающей системы крови, фиброгастро- дуоденоскопию, электрокардиографию, рентгенологические исследования, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. По показаниям (с учетом противопоказаний) выполнялись компьютерная томография и рентгеноскопия желудка. При эндоскопическом исследовании Ж и ДПК особое внимание обращалось на локализацию, размеры и форму язвенных дефектов, а также состояние слизистой оболочки этих органов. Консервативное лечение больных осуществляли согласно рекомендациям Европейской ассоциации гастроэнтерологов (Маастрихт III, 2005 г.) [6-8].
Результаты исследования и их обсуждение
При длительно протекающей болезни язвенные дефекты, как правило, не превышали 1 см в диаметре. Такие размеры язв верифицированы в 68 случаях. В большинстве наблюдений (57 из 85, т.е. в 67,1%) «старая» язва располагается на задних стенках тела Ж или луковицы ДПК. Форма язв оказывалась преимущественно округлой (44%) или овальной (35%). В случаях «позднего» варианта ЯБ дефекты слизистой и располагались плотно. Во всех случаях края язвы выстилались уплощенным гиперхромным мукоидным эпителием, напоминающим эпителиоциты пилорического отдела желудка (желудочная метаплазия). В зонах желудочной метаплазии в 88% случаев у больных обнаруживался Helicobacter pylori (НР). В большинстве наблюдений степень инфицирования НР расценивалась как высокая (+++) — более 50 микробных тел в поле зрения (рис.).
Таблица 1
Распределение клинических наблюдений с учетом размеров язвенных дефектов
Число случаев с размерами язв (см)
Число случаев с размерами язв (см)
Типы язв | в желудке | в двенадцатиперстной кишке | |||||||
0,3-1 | 1,1-2 | 2,1-3 | >3,1 | 0,3-1 | 1,1-2 | 2,1-3 | >3,1 | Всего | |
«Старая» | 26 | 7 | 3 | 2 | 42 | 4 | 1 | 0 | 85 |
«Поздняя» | 48 | 21 | 9 | 5 | 55 | 27 | 4 | 1 | 170 |
Острая | 8 | 15 | 9 | 0 | 12 | 8 | 0 | 0 | 52 |
Всего | 82 | 43 | 21 | 7 | 99 | 39 | 5 | 1 | 307 |
оболочки с одинаковой частотой локализовались как в Ж, так и в ДПК. Преобладали язвы до 1 см в диаметре. Однако чаще, чем в случаях «старой» язвы, дефекты в слизистой оболочке представлялись гигантскими (табл.1).
При гистологическом исследовании биоптатов из дна и краев язвенных дефектов, выявлено, что у всех пациентов дно язвы составляли рыхлые некротические массы с прожилками фибрина, обильно инфильтрированные нейтрофильными лейкоцитами. Согласно рекомендациям Л.И.Аруина и соавт. [9] в зоне фибриноидного некроза можно было верифицировать два слоя: глубокий и поверхностный. Глубокий, так называемый эозинофильный, слой располагался на грануляционной ткани и на рубце, содержал фибробласты и макрофаги, вокруг которых формировались коллагеновые тяжи различной формы. Поверхностный слой располагался над глубоким, граничил с зоной экссудата и представлял из себя рыхлые глыбки деструктурированного фибрина, обильно пропитанного макрофагами и нейтрофилами. Глубокий и поверхностный слои фибриноидного некроза разделялись лейкоцитарной прослойкой. Зона грануляционной ткани в области дна язв оказывалась скле- розированной и местами переходила в рубцовую ткань. Зрелая грануляционная ткань, как правило, обнаруживалась в краях язвы и покрывалась регенерирующим эпителиальным пластом, играющим (по мнению А.С.Логинова и соавт. [10]) протективную роль. В зрелой грануляционной ткани дна язв наряду с признаками фибриноидного набухания и хронической воспалительной инфильтрации обнаруживался продуктивный васкулит микроциркуляторного русла. В большинстве случаев фокально определялись беспорядочно расположенные фибробласты. Рубцовая ткань в зоне язвенного дефекта не очерчивалась четкой границей и плавно формировалась из зрелого слоя грануляционной ткани. В зоне рубцовой ткани коллагеновые волокна приобретали грубый характер
|
|
Колонии Helicobacter pylori в железах слизистой оболочки антрального отдела желудка при степени инфицированно- сти +++
Острые язвы Ж и ДПК, отмечаемые у 52 пациентов, в размерах колебались от 2-3 мм до 2 см. В 32 случаях острые язвы локализовались в желудке, в 15 — в луковице ДПК, а у 5 больных констатировано сочетанное поражение Ж и ДПК. Макроскопически отмечались два вида острых язв: плоские (39 случаев, 73,6%) и кратерообразные (13 наблюдений, 26,4%). Острые язвы чаще всего (в 58% случаев) оказывались множественными, их форма выглядела округлой (52%) или овальной (31%), реже (17%) — полигональной. Дно острых язв, как правило, составляли некротические ткани с участками гематина. Иногда дно острых язв покрывалось серовато-желтым фибрином или сгустком крови. В отличие от хронических язв Ж и ДПК вокруг острых язв при гистологическом исследовании не обнаруживался периульцерозный воспалительный вал. Вместо него рядом с язвенными дефектами наблюдался ярко-красный ободок воспалительной гиперемии.
По клиническим проявлениям язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста можно выделить пять вариантов течения заболевания:
болевой, диспептический, смешанный, бессимптомный и латентный.
Для болевой формы длительно протекающей ЯБ Ж и ДПК характерны «сглаженность» болевых ощущений, отсутствие зависимости возникновения болей от приема пищи. Ранние, «голодные» и ночные боли констатированы только в каждом четвертом наблюдении. Диспептический вариант течения заболевания отмечен у 14 больных «старой» язвой. В этом случае преобладали жалобы пациентов на изжогу, тошноту, горечь во рту. В 21 (24,7%) случае диагностирован сочетанный вариант течения заболевания, при котором на фоне невыраженного болевого синдрома присутствовали проявления желудочной диспепсии. У 28 пациентов (32,9%) констатирован лавы», в клинической картине которой преобладали отрыжка, изжога, запоры, констатирован у 19 (11,2%) пациентов. Сочетанный вариант течения «поздней язвы» обнаружен в 81 случае. В 34 наблюдениях (20%) «поздней язвы» диагностирован латентный вариант, когда язвенная болезнь впервые проявлялась осложнениями.
|
|
При острых язвах чаще (24 случая) других вариантов течения заболевания преобладали латентные его формы. Как правило, на первое место выходили клинические проявления желудочно-кишечного кровотечения. Нередко прослеживалась связь манифестации острых язв Ж и ДПК, осложненных кровотечением, с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (табл. 2).
Таблица 2
Распределение типов язвенной болезни
Варианты | Число случаев язвенных поражений по типам | ||||||
клинического | «старая» | «поздняя» | острая | Всего | |||
течения | в Ж | в ДПК | в Ж | в ДПК | в Ж | в ДПК | |
Болевой | 7 | 7 | 18 | 9 | 4 | 2 | 47 |
Диспептический | 6 | 8 | 10 | 9 | 3 | 1 | 37 |
Сочетанный | 10 | 11 | 63 | 18 | 8 | 4 | 114 |
Бессимптомный | 5 | 3 | 5 | 4 | 4 | 2 | 23 |
Латентный | 10 | 18 | 13 | 21 | 13 | 11 | 86 |
Всего | 38 | 47 | 109 | 61 | 32 | 20 | 307 |
тентный вариант, при котором язвы впервые проявлялись осложнениями (кровотечением, перфорацией, пенетрацией, рубцовой деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки с формированием стеноза). У 8 больных (9,4%) ЯБ протекала бессимптомно и верифицирована как случайная находка при проведении профилактических эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Так называемая «поздняя» язвенная болезнь — особая нозологическая форма, отличающаяся от классического варианта течения заболевания как по патогенезу, так и по клиническим проявлениям. В патогенезе «поздней» ЯБ особую роль играют факторы, способствующие ослаблению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденального отдела пищеварительного тракта у людей пожилого и старческого возраста [11,12]. У пациентов преклонного возраста так называемую «позднюю» ЯБ в основном (81%) удается диагностировать на основании данных инструментальных методов исследований. Сведения истории заболевания и истории жизни пациентов в этих случаях оказываются малоинформативными. Болевой вариант «поздней язвы» диагностирован у 27 пациентов. Болевые ощущения в этих случаях оказываются невыраженными и не сопровождаются четкой связью с приемом пищи. В 9 наблюдениях «поздней» ЯБ (5,3%) можно выделить бессимптомный вариант заболевания, когда язва обнаруживалась только как эндоскопическая находка без каких-либо клинических проявлений. Диспептический вариант «поздней яз-
Результаты терапии при ЯБ у пациентов старших возрастных групп с использованием схем противоязвенной терапии, рекомендованных Европейской ассоциацией гастроэнтерологов (Маастрихт III — 2005 г.), в большинстве случаев нельзя считать удовлетворительными. У больных пожилого и старческого возраста при гастродуоденальных язвах часто отмечается рефрактерность к традиционно и стандартно проводимому противоязвенному медикаментозному лечению. Купирование болевого и диспептического синдромов в этих случаях происходит медленнее, чем у больных с гастродуоденальными язвами, обследование и лечение которых осуществляется в молодом возрасте. У пациентов пожилого и старческого возраста язвы гастродуоденальной зоны заживают длительно и не во всех случаях удается достигнуть их полного рубцевания. Нередко рубцевание язв Ж и ДПК у пациентов пожилого возраста происходит с формированием грубых деформаций органа, обусловливающих стеноз пилородуоденальной зоны.
Эндоскопический контроль заживления гастродуоденальных язв проводили на 14-20 день лечения. Контроль проводился не всем пациентам в виду противопоказаний к фиброгастроскопии по причине сопутствующей патологии со стороны других органов и систем (особенно сердечно-сосудистой). Данные о результатах терапии у пациентов пожилого и старческого возраста при язве Ж и ДПК представлены в табл.3.
Таблица 3
Число случаев поражений язвой | Всего (n = 203) | ||||||
Результаты лечения | «старой» (n = 67) | «поздней» (n = 101) | острой (n = 35) | ||||
в Ж | в ДПК | в Ж | в ДПК | в Ж | в ДПК | ||
Рубцевание | 18 | 5 | 41 | 12 | 14 | 15 | 105 |
Уменьшение в размерах | 15 | 4 | 26 | 8 | 6 | 0 | 59 |
Без перемен | 20 | 5 | 10 | 4 | 0 | 0 | 39 |
Распределение наблюдений ЯБ Ж и ДПК с учетом результатов терапии заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста
В целом очевидно, что при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у людей пожилого и старческого возраста отмечаются как клинические, так и патогенетические особенности заболевания. Рост численности контингента людей пожилого и старческого возраста в человеческой популяции с большой долей вероятности позволяет прогнозировать увеличение численности группы больных, наблюдаемых по поводу язвенной болезни в старших возрастных группах. Данное обстоятельство позволяет рассматривать поиск путей улучшения результатов обследования и лечения больных язвенной болезнью у людей преклонного возраста как насущную задачу современной гастроэнтерологии.
Выводы
У больных старших возрастных групп при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отмечаются особенности клинического течения данного заболевания, не наблюдаемые у людей, страдающих гастродуоденальными язвами в молодом и зрелом возрасте.
Особенности морфологического строения гастродуоденальных язв у людей преклонного возраста следует учитывать при воздействии на язвенные дефекты во время эндоскопии.
При проведении противоязвенной терапии больным пожилого и старческого возраста особое внимание необходимо предавать полиморбидному фону, отмечаемому у этих пациентов, по причине которого возможны случаи полипрогмазии.
Необходимость улучшения результатов обследования и лечения людей старших возрастных групп при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки побуждает к совершенствованию организации оказания медицинской помощи пациентам данной категории с преимущественным ее проведением в специализированных медицинских учреждениях.
Списоклитературы
Malfertheiner P., Megraud F., OMorain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report // Gut. 2007. V.56. №7. P.772-781.
Гастроэнтерология: Национальное руководство / Под. ред. В.Т.Ивашкина, Т.Л.Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа,
704 с.
Минушкин О.Н., Володин Д.В., Зверков И.В. и др. Возраст и эрадикационное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Терапевтический архив. 2007. №2. С.22-26.
Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. 496 с.
Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori. Новые аспекты патогенетической терапии. М., 1993. 230 с.
Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Клинические проявления болезни и пожилой возраст // Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарсис, 2003. С.25-34.
Звенигородская Л.А., Горуновская Л.А. Язвенная болезнь у пожилых лиц, клинико-морфологические особенности. Проблемы лекарственной терапии // Губернские медицинские вести. 2002. №2. С.26-27.