Клиническое наблюдение

Органосохраняющая операция при массивном размозжении яичка

• 06.03.2020

Т. Х. Назаров1, И. В. Рычков1, К. Е. Трубникова2,

А. С. Лепехина3, Х. У. Хакназаров1
1ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный

медицинский университет им. И. И. Мечникова»
2СПбГБУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей»
3ФГБУ «Национальный медицинский

исследовательский центр им. В. А. Алмазова»

Введение

Травмы органов мошонки составляют менее 1 % от всех случаев травм. Невысокая частота этих повреждений связана с анатомическим расположением мошонки, прочностью белочной оболочки, а также защитным рефлексом кремастерной мышцы, которая быстро поднимает яичко к паху в момент, когда имеется риск травмы. Тем не менее травмы органов мошонки несут серьезную угрозу здоровью, так как разрыв яичка может привести к утрате этого органа, что снизит фертильность, может привести к развитию гипогонадизма и повлиять на психосоциальные аспекты жизни. Помимо этого из‑за выработки
антиспермальных антител травма яичка приводит к иммуногенному бесплодию, ухудшая качество спермы [1].

Наиболее часто травма органов мошонки встречается у пациентов в возрасте от 16 до 40 лет [2]. Ввиду своего большого социального значения травма мошонки на сегодняшний день считается самой актуальной проблемой в экстренной урологии. По данным статистики, именно травмы органов мошонки занимают 1‑е место среди всех повреждений мочеполовой системы у мужчин (их доля составляет 35 %).

Так, A. S. Cass и соавт. [3] отметили, что в 98,5 % случаев тупая травма мошонки носит односторонний характер, при этом, по данным J. C. Buckley и соавт., правое яичко травмируется значительно чаще, чем левое, из‑за его расположения по отношению к лобку и внутренней поверхности бедра [2].

Физическое насилие, спортивные травмы и дорожно-транспортные происшествия с участием мотоциклистов или велосипедистов становятся причиной тупых травм мошонки в 10–15 % случаев.

Согласно результатам исследования С. К. Ярового и соавт., доминируют спортивные и бытовые травмы, суммарная доля которых равняется 74,2 % (37,7 и 36,5 % соответственно); доля дорожно-транспортных происшествий – 12,8 %; еще реже встречались случаи криминальных и производственных травм – 7,0 и 6,0 % соответственно. К редким причинам относят огнестрельные ранения, укусы, термическое или химическое воздействие в быту или на производстве, а также тряску или вибрацию [4]. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU) и Американской ассоциации урологов (American Urological Association) указано на необходимость срочной ревизии органов мошонки при подозрении на разрыв яичка [5, 6]. Авторитетные авторы подчеркивают, что раннее хирургическое лечение (в течение 72 ч с момента получения травмы) значимо снижает риск развития осложнений [7].

A. S. Cass и соавт. сообщают, что частота орхиэктомии составляет 6 %, если оперативное лечение было проведено в ближайшее время после травмы, а если оно было отсрочено, то эта цифра возрастает до 45 % [8].

Травмы мошонки подразделяют на проникающие, тупые, дегловирующие и термические [9]. Тупые травмы встречаются чаще, в основном во время полового контакта, спортивных игр или в результате дорожно-транспортных происшествий [2, 9]. Тупая травма яичка приводит к разрыву яичка, гематоме, гематоцеле, перекруту или повреждению семенного канатика [10]. Примерно в половине случаев при тупой травме мошонки диагностируют разрыв яичка, при лечении которого промедление может привести к осложнениям, требующим орхиэктомии.

Под разрывом яичка понимают повреждение белочной оболочки с экструзией содержимого яичка [11]. Ряд авторов указывает, что к разрыву яичка приводит применение силы в 50 кг [12].

Американская ассоциация хирургии травм (The American Association for the Surgery of Trauma) еще в 1996 г. разработала классификацию травм органов мошонки с указанием алгоритмов лечения в зависимости от объема и вида поражения (табл. 1) [13].

Консервативная терапия необходима при I или II степени повреждения, при этом относительными показаниями к хирургическому лечению считаются наличие гематоцеле, объем которого превосходит объем интактного яичка более чем в 3 раза, а также напряженная гематома, вызывающая болевой синдром.

Органосохраняющая операция необходима при III или IV степени повреждений, а при V степени рекомендуется удалить яичко.

Британская ассоциация хирургов-урологов (British Association of Urological Surgeons) в 2018 г. выработала консенсус о лечении мужчин с травмами яичка (рис. 1) [14].

При лечении пациентов с тупой травмой мошонки консенсус обращает внимание на следующее:

1. Тупая травма часто бывает односторонней и в большинстве случаев поддается консервативному лечению.
2. Отсутствие отека мошонки или гематомы не исключает травму яичка.
3. Необходимо организовать экстренное ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки для оценки состояния яичка и содержимого мошонки.
4. Наличие большой гематомы или гематоцеле указывает на значительное повреждение яичка или близлежащих структур, и ревизия рекомендуется для спасения яичка и снижения риска послеоперационных осложнений.
5. Разрыв белочной оболочки, выявленный в ходе УЗИ, указывает на разрыв яичка.
6. Если белочная оболочка не повреждена по данным УЗИ и гематома имеет небольшой размер, то рекомендуется консервативная терапия, включающая использование суспензория, противовоспалительных и обезболивающих средств.
7. В случае больших разрывов белочной оболочки яичка требуется экстренное оперативное вмешательство с целью сохранения ткани яичка.

Консервативное лечение включает:

1. Ношение суспензория.
2. Обезболивание, включая прием нестероидных противовоспалительных средств.
3. Холод на мошонку.
4. Постельный режим в течение 24–48 ч.
5. Антибиотикотерапию при подозрении на эпидидимит или инфекцию мочеполовых путей.
6. При неэффективности консервативной терапии необходимо повторное УЗИ органов мошонки с доплерографией.

Показания к ревизии мошонки:

1. Неопределенность диагноза.
2. Наличие клинических признаков травмы яичка.
3. Разрушение белочной оболочки.
4. Расширяющееся или массивное кровотечение.
5. Отсутствие кровотока по данным УЗИ мошонки с использованием цветного доплеровского картирования.

Этапы оперативного вмешательства:

1. Повторная обработка некротических или поврежденных тканей.
2. Обильное орошение, если рана загрязнена.
3. Тщательная остановка кровотечения.
4. Закрытие белочной оболочки рассасывающимися швами (нитью толщиной 4 / 0 из полиглактина).
5. Если жизнеспособность яичка не определена, его заворачивают в пропитанную физиологическим раствором марлю на 5 мин для улучшения кровотока. После этого следует рассечь белочную обо-
6. лочку. Интенсивное истечение красной крови свидетельствует об адекватном кровотоке. Истечение темной жидкости свидетельствует об инфаркте яичка и необходимости орхиэктомии.
7. Если яичко разорвано, удаляют нежизнеспособные или экструдированные семенные канальцы.
8. Если первичное ушивание яичка невозможно, необходимо прикрыть большие дефекты участком влагалищной оболочки.
9. В конце операции следует оставить дренаж.
10. Ушивание оболочек яичка и кожи мошонки проводят, используя рассасывающиеся швы (нитью из полиглактина толщиной 3 / 0 для оболочек и толщиной 4 / 0 для кожи).

Амбулаторное наблюдение:

1. Пациент должен быть осмотрен через 1–2 нед.
2. Ожидается уменьшение выраженности отека яичка в течение 4 нед после травмы.

Повторное УЗИ мошонки необходимо для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения при наличии патологии по данным повторного осмотра. В руководстве Российского общества урологов (2018) рекомендовано в ближайшее время после получения травмы яичка выполнить оперативное вмешательство в объеме первичной хирургической обработки и закрытия дефекта белочной оболочки. Показания к орхиэктомии не оговорены [15].

В рекомендациях EAU (2018) проблема рассматривается в общем виде. Мнение EAU сопоставимо с мнением Российского общества урологов касательно бережного отношения к органам мошонки [16].

Представляем клинический случай тупой травмы мошонки с массивным размозжением яичка.

Клиническое наблюдение

Пациент Ш., 18 лет, поступил в клинику им. Петра Великого Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова 11.01.2019 по экстренным показаниям с жалобами на боли и увеличение правой половины мошонки. Из анамнеза заболевания стало известно, что 08.01.2019 пациент получил тупую травму мошонки, когда перелезал через забор и поскользнулся; через 48 ч в связи с неэффективностью применяемых самостоятельно препаратов (анальгетиков, спазмолитиков) и усилением болей, повышением температуры тела вызвал скорую помощь и был доставлен в клинику.

Анамнез жизни. Рос и развивался правильно в соответствии с возрастом. Не женат. Детей не имеет. При осмотре общее физическое состояние удовлетворительное.

Адекватен. Температура тела 37,5 °С. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. При осмотре наружных половых органов установлено, что они развиты по мужскому типу, правая половина мошонки увеличена в размерах, кожа мошонки отечна и гиперемирована. При пальпации отмечается резкая болезненность в правой половине мошонки, яичко и придаток не дифференцируются. При пальпации левой половины мошонки отмечено, что яичко и придаток без особенностей, нормальных размеров. Проведено комплексное обследование. Результат клинико-биохимического анализа крови: уровень гемоглобина – 118 г / л, число эритроцитов – 3,7 × 1012 / л, число лейкоцитов – 11,7 × 109 / л, содержание билирубина – 12 ммоль / л, креатинина – 89 мкмоль / л, мочевины – 7,9 ммоль/л.

Общий анализ мочи в пределах нормы.

Выполнено УЗИ органов мошонки: в правой половине мошонки яичко четко не дифференцируется, в нижнем полюсе отмечен гипоэхогенный сигнал, в режиме цветного доплеровского картирования кровоток отсутствует, обнаружено гематоцеле; при осмотре верхнего полюса яичка в режиме цветного доплеровского картирования выявлен некоторый кровоток, придаток яичка дифференцируется частично (рис. 2).

По результатам УЗИ органов мошонки подтвержден диагноз: ушиб органов мошонки, травматическое повреждение правого яичка (см. рис. 2).

По результатам обследования решено выполнить экстренную ревизию органов мошонки справа (рис. 3).

11.01.2019 под внутривенным наркозом после обработки операционного поля выполнен разрез в правой половине мошонки. Кожа правой половины мошонки гиперемирована, отечна. Оболочки правого яичка рассекли до влагалищной.

Яичко вывихнули в рану. Вскрыли париетальный листок влагалищной оболочки правого яичка. Получено около 70 мл крови со сгустками (гематоцеле). При осмотре визуализирован разрыв белочной оболочки и размозжение правого яичка до верхнего полюса. Некротизированные участки нижнего полюса иссекли до здоровых тканей. Придаток яичка напряжен, гиперемирован. Выполнили пластическое ушивание верхнего полюса правого яичка к придатку.

Осуществили остановку кровотечения. Яичко погрузили в мошонку, в правой половине мошонки оставили полудренаж.

Наложили швы на рану послойно, провели туалет раны, наложили асептическую повязку. Удаленные препараты (размозженные ткани правого яичка) отправили на патогистологическое исследование.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Контрольные клинико-биохимические анализы крови и мочи перед выпиской были без отклонений. Больной выписан на 6‑е сутки после операции.

Результаты патогистологического исследования (от 21.01.2019): в ткани яичка крупные свежие кровоизлияния, очаги некроза канальцев и интерстиция местами со слабой нейтрофильной инфильтрацией, в интерстиции отек и мелкие очаги нейтрофильной инфильтрации (рис. 4).

При контрольном обследовании через 3 мес выполнено УЗИ органов мошонки. Правое яичко уменьшено в размерах, эхоструктура однородная, при цветном доплеровском картировании прослеживается кровоток в паренхиме яичка, придаток несколько увеличен, левое яичко без особенностей (рис. 5).

Уровень тестостерона в крови находился в пределах референсных значений, параметры эякулята не имели отклонений от нормы.

Заключение

Приведенное клиническое наблюдение показывает, что травма наружных половых органов как нозология не теряет своей актуальности в связи с появлением новых случаев, приводящих к серьезным осложнениям. Своевременный и правильный выбор методов диагностики и лечения уменьшает риск развития осложнений и вторичных изменений.

При этом сбор подробного анамнеза и осмотр имеют первостепенное значение и позволяют установить точный диагноз, а УЗИ с цветным доплеровским картированием дает достоверные данные о наличии разрыва белочной оболочки и может использоваться как основной метод диагностики, а при контрольном исследовании наличие кровотока свидетельствует о жизнеспособности сохраненной паренхимы.

Описанное нами клиническое наблюдение доказывает, что органосохраняющие вмешательства при массивном размозжении яичка с минимальным объемом жизнеспособной ткани яичка (IV степени по классификации Американской ассоциации хирургии травм) возможны, однако при их планировании следует учитывать возраст пациента и давность травмы.

Источник: Журнал "Андрология и генитальная хирургия" №4, 2019