Менингококковая инфекция (1nfectio meningococcea)

Менингококковая инфекция — это инфекционное заболевание, обусловлен­ное различными серологическими штаммами менингококка.

Выделяют следующие формы менингококковой инфекции [Покров­ский В. И. и др., 1965]: I) локализованные — менингококконосительство, острый назофарингит; 2) генерализованные — менингококкемия (типичная, молниеносная, хроническая), менингит, менингоэнцефалит, смешанная форма (менингит и менингококкемия), менингококковый эндокардит, менингокок-ковый артрит (синовит); 3) редкие формы - менингококковая пневмония, менингококковый иридоциклит.

Менингококковая инфекция чаще поражает детей (они составляют 70 — 80% от общего числа больных), трети которых нет года. Однако в совре­менных условиях произошли изменения в возрастном составе больных, так же

как и в структуре клинических форм заболевания. Участились случаи менин­гококковой инфекции у детей школьного возраста. Уменьшилось число больных с наиболее известной широкому кругу врачей (классической) формой инфекции — менингококковым менингитом, в то же время стали чаще ре­гистрироваться менингококкемия (менингококковый сепсис) и сочетанные формы заболевания.

Восприимчивость к менингококку невелика, поэтому вызванные им забо­левания встречаются реже других воздушно-капельных инфекций, но это ни в коей мере не умаляет значения менингококковой инфекции. Несмотря на до­стигнутые в последние десятилетия успехи в лечении и улучшение прогноза наиболее тяжелых форм менингококковой инфекции, в ряде случаев и сейчас еще она заканчивается летальным исходом или отражается на нервно-психи­ческом развитии ребенка. Залогом снижения заболеваемости, смертности и неблагоприятных отдаленных последствий являются правильная и своевре­менная диагностика, ранняя госпитализация больных, адекватная терапия и выполнение профилактических мероприятий в эпидемическом очаге, что требует от врача знания этой патологии.

Этнология. Возбудитель менингококковой инфекции относится к роду Ne­isseria — N. memnjatidis. Это неподвижный грамотрицательный диплококк, на­поминающий по форме кофейные зерна. Менингококк располагается как вну-триклеточно, так и внеклеточно, не имеет жгутиков, не образует спор. Являясь аэробом, он быстро погибает во внешней среде. Различают 11 серо­логических групп менингококка. В период эпидемических вспышек наиболее часто выделяют менингококки группы А и В, при спорадической заболеваемо­сти - группы С.

Эпидемиология. Источником менингококковой инфекции являются больные и бактерионосители, передающие ее воздушно-капельным путем че­рез инфицированный секрет носоглотки и верхних дыхательных путей. В связи с малой устойчивостью возбудителя во внешней среде заражение происходи! только при длительном и близком общении с больным или бактерионосите­лем. Этим в определенной степени объясняется низкий индекс контагиозно-сти при менингококковой инфекции, не превышающий 0,5%. Максимальный подъем заболеваемости приходится на зимние и весенние месяцы.

Перенесенная инфекция оставляег стойкий иммунитет, который выра­батывается и в результате менингококкового носительства. Последнему отво­дится основная роль в формировании невосприимчивости населения к менин­гококку. Носительство продолжается несколько недель, но иногда несколько месяцев. Частота его в очагах инфекции составляет от 10 до 80%. У детей но­сительство регистрируется реже.

Патогенез. Входными воротами для менингококка являются зев и носо­глотка. Внедряясь в толщу слизистой оболочки указанных отделов, он вызы­вает местное воспаление, которым и может ограничиться патологический про­цесс. При неблагоприятных условиях возбудитель по лимфатическим путям проникает в кровь, оседает в эндотелии сосудов, где образуются вторичные очаги инфекции — развивается менингококкемия. Циркулирующие в крови ме­нингококки взаимодействуют с вырабатываемыми к нему антителами. В ре­зультате реакции антиген — антитело происходят разрушение бактерий и вы­деление эндотоксина, а также выброс биологически активных веществ, которые обусловливают генерализованную сосудистую реакцию по типу фе­номена Санарелли — Шварцманна. При массивной токсинемии развивается инфекционно-токсический шок. В его патогенезе большое значение имеют диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с нарушением ми­кроциркуляции и множественными кровоизлияниями в кожу, слизистые обо­лочки, внутренние органы, головной мозг, а также декомпенсация защитных

механизмов с развитием гипоксемии, гиперкапнии, метаболического ацидоза, гипокалиемии и гипохлоремии.

В дальнейшем при определенных условиях циркулирующий менингококк преодолевает гематоэнцефалический барьер, особенно уязвимый у детей ран­него возраста, проникает в спинномозговой канал и вызывает вначале сероз­ное, а затем серозно-гнойное воспаление мягких мозговых оболочек, а иногда и паренхимы головного мозга с распространением на спинной мозг, черепные и спинальные нервы. Гнойное воспаление сопровождается отеком мозга и развитием внутричерепной гипертензии, что усугубляется также воздей­ствием эндотоксинов.

Помимо характерного для менингококковой инфекции поражения носо­глотки и мозговых оболочек, в ряде случаев под влиянием микробов и их ток­синов выявляются изменения внутренних органов — сердца, легких, почек, печени, пищеварительного тракта.

Патологическая анатомия. При менингококкемии выявляются в основном некрозы и кровоизлияния в кожу, слизистые, в оболочки и вещество мозга, сердце, желудок, почки и надпочечники. Иногда отмечается артрит и иридо­циклит. Гистологическое исследование выявляет поражение микроциркулятор-ного русла и мелких артерий в виде некроза сосудистой стенки, периваскуляр-ной инфильтрации, тромбоза отдельных сосудов. Нередко в капиллярах обнаруживаются скопления менингококков. При менингококковом менингите и мснингоэнцефалите изменения обнаруживаются главным образом в оболоч­ках основания мозга и полушарий, а также в веществе мозга. При вскрытии, помимо отека мозга, нередко выявляется гнойный менингит, создается впе­чатление, что мозг одет в гнойную шапку. Поражение вещества головного мозга сопровождается очагами кровоизлияний и размягчения. Иногда воспа­лительные изменения распространяются на черепные и спинальные нервные стволы. Если воспаление переходит с мягких мозговых оболочек на эпендиму (внутренняя поверхность желудочков мозга), развивается эпендиматит. При благоприятном течении на 2—4-й неделе заболевания происходит рассасыва­ние и формирование экссудата. В противном случае возможно запустевание участков субарахноидального пространства и нарушение сосудистого крово­тока как следствие воспалительных изменений в сосудах. В итоге создаются неблагоприятные условия для оттока спинномозговой жидкости, что может обусловить развитие гидроцефалии.

Клиническая картина. Инкубационный период короткий-2-3 дня, мак­симально 10 дней.

Острый назофарингит является наиболее частой формой менин­гококковой инфекции у детей. Он характеризуется появлением кашля, зало­женностью носа, головной болью; иногда отмечается субфебрильная темпера­тура. Обшее состояние нарушается мало. При осмотре зева выявляются гиперемия, отечность задней стенки глотки и гиперплазия лимфоидных фол­ликулов. Через 3 — 7 дней признаки назофарингита исчезают и наступает выз­доровление. Однако у трети больных он предшествует развитию генерализо­ванных форм.

Менингококкемия начинается остро: родители указывают не толь­ко день, но и час заболевания ребенка. Отмечается высокий подъем темпера­туры тела, лихорадка принимает интермиттирующий характер; теряется аппе­тит, могут наблюдаться рвота, жажда, запоры. В течение 1—2-х суток болезни появляется характерный синдром менингококкемии — геморрагиче­ская сыпь (рис. 104). Элементы ее можно обнаружить на ягодицах, бедрах, го­ленях, реже - на руках, туловище, лице. Они имеют звездчатую форму, раз­мером от 3 до 7 мм, слегка выступают над уровнем непораженной кожи. Не­редко геморрагическая сыпь сочетается с розеолезно-папулезной. В тяжелых

случаях наблюдаются обширные сливные участки геморрагии; на их месте формируются некрозы, оставляющие после себя рубцы. У ряда больных на­блюдаются кровоизлияния в склеру, конъюнктиву и другие слизистые оболоч­ки. Могут иметь место носовые, желудочные кровотечения, гематурия, суба-рахноидальное кровоизлияние. Помимо геморрагического синдрома, у детей с менингококкемией наблюдаются признаки поражения сердечно-сосудистой системы, почек, печени, суставов, глаз, легких. У всех больных в результате изменения микроциркуляции и метаболизма в сердечной мышце под воздей­ствием эндотоксина отмечаются одышка, цианоз, тахикардия, глухость сер­дечных тонов, снижение артериального давления. Иногда заболевание проте­кает с пневмонией или эндокардитом менингококковой природы. При тяжелом течении в процесс вовлекаются почки; появляются протеинурия, ми-хрогематурия, лейкоцитурия. Редкими клиническими синдромами менинго­коккемии являются синовит, проявляющийся болями в крупных суставах, припуханием их, и острый иридоциклит.

Молниеносная форма менингококкемии (сверхосгрый ме­нингококковый сипсис, молниеносная пурпура) встречается у 6—20% больных детей. Ведущим в клинической картине является инфекционно-токсический шок. Начало заболевания бурное с высоким подъемом температуры и озно­бом. Уже в первые часы появляется обильная, быстро нарастающая геморра­гическая сыпь, местами сливающаяся в обширные участки, с последующим развитием некрозов и гангрен пальцев рук и ног. Кроме того, обращают вни­мание клинические признаки острой недостаточности надпочечников вслед­ствие кровоизлияний в них (цианотичные элементы на коже, напоминающие трупные пятна, рвота, падение артериального давления, нитевидный пульс). Периодически у больного отмечается потеря сознания, сменяющаяся возбу­ждением, судорогами. Резко выражен менингеалькый синдром, может развить­ся острая почечная недостаточность. При отсутствии врачебной помощи через 6—48 ч от начала болезни может наступить смерть. Улучшение состояния больных с типичной и молниеносной формами менингококкемии под влия­нием терапии наступает к 3-7-му дню; нормализуются температура, частота пульса и уровень артериального давления, претерпевают обратное развитие кожные изменения и симптомы поражения внутренних органов.

Хроническая форма менингококкемии встречается крайне редко, протекаег с рецидивами клинических симптомов на протяжении не­скольких месяцев.

Менингит. Начало внезапное. Отмечается высокий подъем темпера­туры с ознобом, ребенок становится беспокойным или заторможенным. В 1—2-е сутки появляются менингеальные симптомы: мучительная головная боль, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, положительные симп­томы Кернига и Брудзинского. Сознание нарушено, можег быть бред. Живот втянут. Характерна поза больного: он лежит на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами, стонет, выражение лица страдальческое, глаза закрыты. Отмечаются гиперестезия и повышенная чувствительность к звуку, свету, красный дермографизм, иногда герпес на губах и на шее. Не­значительная перемена тела усиливает головную боль, тошноту, рвоту. Наря­ду с указанным выявляется брадикардия, задержка стула, реже — рефлекгор-ная анурия.

Присоединение энцефалита сопровождается появлением при­знаков очагового поражения вещества головного мозга (потеря сознания, кло-нико-тонические судороги, психические расстройства, в тяжелых случаях — па­резы, параличи). Характерна также пирамидная недостаточность (повышение сухожильных рефлексов, снижение кожных рефлексов, появление патологиче­ских рефлексов Бабинского, Оппенгейма). Возможно поражение ядер че-

репных нервов, преимущественно в виде глазодвигательных расстройств, иногда снижение зрения, слуха. Изредка наблюдается заинтересованность и периферической нервной системы с развитием неврита зрительного или слу­хового нерва (менингоэнцефалополиневрит). При вовлечении в патологиче­ский процесс ствола мозга с явлениями отека и вклинения его в затылочное отверстие наступает расстройство речи и глотания, нарушение дыхания и сер­дечной деятельности, что нередко заканчивается смертью от остановки дыхания.

Состояние больного менингитом улучшается на фоне современной тера­пии через 15 — 24 ч: возвращается сознание, проходит головная боль. В тече­ние 3-5 сут нормализуется температура. К 7-10-му дню заболевания, как правило, полностью ликвидируется менингсальный синдром, в эти же сроки начинается частичная санация ликвора, полная санация происходит к 18-20-му дню.

Особенности клинической картины менингококково­го менингита у детей первых месяцев жизни. В начале за­болевания ребенок становится беспокойным, громко, пронзительно плачет, отказывается от груди, появляется тремор рук и нижней челюсти, могут быть судороги. В дальнейшем возбуждение сменяется вялостью, больной впадает в прострацию, наблюдаются срыгивание, диарея. Как следствие токсикоза развивается обезвоживание. Ригидность затылочных мышц и симптом Керни­га не всегда определяются, а поэтому важное диагностическое значение имеют выбухание большого родничка и его напряжение, а также положи­тельный симптом подвешивания Лессажа.

Лабораторные данные. Больным с генерализованными формами менинго­кокковой инфекции с диагностической целью показана спинномозговая пунк­ция. При наличии гнойного менингита спинномозговая жидкость вытекает под давлением, опалесцирует или имеет мутный вид, содержит повышенное количество белка и нейтрофильных лейкоцитов, а наряду с этим сниженное количество сахара и хлоридов. Для определения возбудителя бактериоскопи-ческому и бектериологическому исследованию подвергаются не только спин­номозговой ликвор, но также мазки из зева и носа, кровь, содержимое эле­ментов сыпи. В последние годы разрабатывают серологические методы диагностики, направленные на выявление в организме больного специфиче­ских антител и антигенов (флюоресцентные исследования, реакция¹ преципита­ции, РИГА с эритроцитами, нагруженными специфическим менингококковым антигеном). Положительные результаты можно получить со 2-й недели забо­левания. Исследование периферической крови имеет вспомогательное диагно­стическое значение. При генерализованных формах менингококковой инфек­ции отмечаются высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, анемия, увеличенная СОЭ.

Осложнения. При менингококковой инфекции осложнения часто носят ус­ловный характер, гак как многие из них могут рассматриваться и как про­явление основного процесса (инфекционно-токсический шок, носовые и желу­дочно-кишечные кровотечения, субарахноидальное кровоизлияние, острый отек и набухание мозга с вклинением миндалин мозжечка в затылочное от­верстие, церебральная гипертензия, эпилептический синдром, параличи, па­резы, отек легких). Истинные осложнения — острая почечная недостаточность, пневмония. К поздним осложнениям, присоединяющимся в стадии реконва-лосценции, относятся субдуральный выпот, эпендиматит, а также вирусная и бактериальная суперинфекция с развитием пневмонии, отита.

Диагноз. Менингококковую природу острого назофарингита, не имеюще­го в клинической картине особенностей, отличающих его от назофарингитов иной этиологии, распознать сложно. Правильный диагноз может быть постаплен только в очаге инфекции при бактериологическом обнаружении менинго­кокка в слизи из носоглотки больного.

Диагноз типично протекающих генерализованных форм заболевания, воз­никшего в очаге менингококковой инфекции, установит ь сравнительно легко. Труднее своевременно диагностировать менингококкемии) и менингокок­ковый менингит при спорадической заболеваемости. Менингококкемию диаг­ностируют на основании наличия остро возникших характерных клинических симптомов: высокой интермиттирующей лихорадки, геморрагических высы­паний звездчатой формы, кровоизлияний в слизисгые оболочки, выраженной интоксикации вплоть до развития инфекционно-токсического шока, а также бактериосхопического и бактериологического обнаружения менингококка в слизи из носоглотки, крови, пунктате из элемента сыпи. Диагноз менинго-коккового менингита возможен только при выявлении в спинномозговой жид­кости больного с внезапно появившимся менингеальным синдромом увели­ченного количества белка, нейтрофильного лейкоцитоза и выделения менинго­кокка с помощью лабораторных методов.

Дифференциальный диагноз. Менингококкемию иногда приходится диффе­ренцировать от геморрагического васкулита, молниеносной пурпуры, гриппа и сепсиса другой этиологии, сопровождающихся геморрагическим синдро­мом. При этом следуег учитывать не только своеобразие последнего, но и клинические особенности каждого из перечисленных заболеваний в целом, а также результаты бактериологических исследований.

При геморрагическом васкулите в отличие от менингококке­мии сыпь пегехиально-геморрагическая, располагается симметрично, преиму­щественно на разгибательной поверхности ног, вокруг крупных суставов, на ягодицах; кровоизлияния в слизисгые оболочки для него нехарактерны.

Молниеносная пурпур.а обычно развивается через 2—4 нед после перенесенной ветряной оспы, краснухи, ОРВИ или другого инфекционного за­болевания и характеризуется с первых часов болезни кожными изменениями в виде цианотичных пятен, геморрагии с формированием некрозов мягких тканей и гангрен дистальных отделов конечностей. Однако в противополож­ность молниеносной форме менингококкемии при этом нет типичных звезд­чатых геморрагических элементов, некрозы и участки гангрен более обширны, мснингсальный синдром отсутствует.

У больных гриппом геморрагический синдром присоединяется сравни­тельно поздно (на 2—4-е сутки) и по сравнению с менингококкемией чаще со­провождается носовыми кровотечениями, петехиальной сыпью на туловище и сгибательных поверхностях конечностей; звездчатые геморрагии, кровоиз­лияния в конъюнктиву или склеры для гриппа нетипичны.

Общими в клинической картине сепсиса другой этиологии и менингококкемии являются высокая лихорадка, интоксикация, геморрагиче­ские высыпания, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Но в первом случае кожные геморрагии появляются не ранее 2-й недели заболевания и со­четаются с пустулезными высыпаниями.

Менингококковый менингит, протекающий как моносиндром менинго­кокковой инфекции, следует дифференцировать от острого серозного и гной­ного менингитов другой этиологии. Острый серозный менингит встречается при эпидемическом паротите, ОРВИ, туберкулезе. При эпидеми­ческом паротите и ОРВИ он чаще развиваегся спустя несколько дней посте появления характерных клинических симптомов, но иногда является первым признаком заболевания. В этом случае, как и при менингококковом менинги­те, наблюдаются высокая температура тела, интоксикация, выраженный мс-нингеальный синдром. Решающее значение в постановке диагноза имеет ис­следование спинномозговой жидкости, которая при серозном менингите

отличается прозрачностью, умеренным лимфоцитозом, нормальным содержа­нием сахара.

Туберкулезный менингит возникает при наличии тубинфициро-ванности или туберкулеза легких; развивается постепенно, сопровождаясь субфсбрильной температурой. При этом спинномозговая жидкость прозрачна, характеризуется умеренным цитозом за счет лимфоцитов, значительным снижением содержания сахара; могут выявляться микобактерии туберкулеза.

Гнойный менингит может быть вызван стафилококком, стрептококком, пневмококком и другими возбудителями. В отличие от менингококкового ме­нингита он развивается вторично у больных с сепсисом, пневмонией, гнойным отитом. Диагноз уточняется путем бактериологического и бактериоскопиче-ского исследований спинномозговой жидкости.

Лечение. Больные с менингококковой инфекцией подлежат госпитализа­ции. При остром менингококковом назофарингите назначают тетрациклин, эритромицин или левомицетин внутрь в возрастной дозировке, а кроме того, полоскание горла раствором фурацилина, 3 % раствором натрия гидрокарбо­ната или орошение глотки эктерицидом.

При выявлении больного с генерализованной формой менингококковой инфекции, прежде чем отправить ребенка в стационар, необходимо немедлен­но ввести антибиотик, указать время введения препарата и его дозу. В стацио­наре антибиотикотерапию продолжают. Наиболее эффективными являются пенициллин и лсвомицетин-сукцинат. применяемые в высоких дозах, чтобы преодолеть гематоэнцефалический барьер и создать необходимую концентра­цию в субарахноидальном пространстве и веществе мозга. При менингите предпочтение отдают пенициллину. Детям до 3 мес его назначают в суточной дозе 300000 - 400000 ЕД на 1 кг массы тела в виде внутримышечных инъекций каждые 3 ч, более старшим - по 200000 - 300000 ЕД/кг через 4 ч. При менин­гококкемии чаще назначают левомицетин-сукцинат внутримышечно в суточ­ной дозе до 100 мг/кг в 4 инъекции; больным с инфекционно-токсическим шо­ком препарат вводят внутривенно, продолжительность лечения антибиотика­ми составляет 7-10 дней; показанием к их отмене является частичная санация ликвора.

Помимо антибиотиков, в борьбе с интоксикацией назначают обильное питье, внутривенно вводят растворы Рингера, глюкозы, альбумина, а также гемодез и одновременно проводят дегидратацию с помощью фуросемида или лазикса. При молниеносном течении менингококкемии и развитии инфекцион­но-токсического шока проводят противошоковую терапию, включающую не­медленное внутривенное, а иногда и внутриартериальное введение кристал-лоидных и коллоидных растворов (реополиглюкина, гемодеза, раствора Рингера, глюкозы, альбумина, плазмы) в соотношении 3:1с добавлением в первую порцию гидрокортизона (25 — 30 мг/кг в сутки) или преднизолона (8-10 мг/кг в сутки). При отсутствии пульса растворы вводят струйно, с мо­мента его появления — капельно. Одновременно больной получает сердечные средства (строфантин, кордиамин), кокарбоксилазу, гепарин (200 - 300 ЕД/кг и более в сутки под контролем времени свертывания крови), антибиотики, ок-сигенотерапию. Проводится коррекция равновесия кислот и оснований (РКОи) и электролитного баланса. При необходимости прибегают к искусственной вентиляции легких. После выведения больного из шока продолжают оксиге-нотерапию, антибиотикотерапию, инфузии жидкостей, корригируя дозу и ско­рость введения кортикостероидов по показателям артериального давления и пульса. Используют сердечные средства, витамины (С, В|, Be), кокарбокси­лазу. Внутривенное введение лекарственных препаратов прекращают по достижении стойкой стабилизации сердечно-сосудистой деятельности. Пред-низолон или гидрокортизон вводят внутримышечно, постепенно уменьшая

дозу. Общая длительность курса кортикостероидной терапии составляет 2—7 дней.

С целью уменьшения степени гипоксии мозга необходимо создать цере­бральную гипотермию (пузырь со льдом на голову) и использовать оксигена-цию. При двигательном возбуждении назначают седуксен, оксибугират на­трия, люминал. При выраженных расстройствах дыхания больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

Прогноз. В последние десятилетия даже при генерализованных формах менингококковой инфекции большинство больных выздоравливают (леталь­ность не превышает 1 %). В период реконвалесценции часто отмечаются симп­томы асгении, внутричерепной гипергензии, которые через несколько месяцев ликвидируются. Такие тяжелые последствия, как эпилепсия, гидроцефалия, встречаются редко и преимущественно у детей первого года жизни. Именно среди этих больных смертность наиболее высокая. Самой частой ее причиной является инфекционно-токсический шок или отек мозга с вклинением мозжеч­ка в затылочное отверстие.

Профилактика. Основой профилактики менингококковой инфекции являются мероприятия в эпидемическом очаге. После госпитализации больно­го проводится заключительная дезинфекция. У всех детей и взрослых, быв­ших в контакте с больными, в течение 10 дней ежедневно измеряют темпера­туру, осматривают носоглотку и делают двукратное исследование слизи на наличие менингококка. До получения отрицательного результата они не допу­скаются в детские учреждения. В закрытых коллективах детям вводят специ­фический (а при его отсутствии противокоревой) иммуноглобулин. Уход за больным требует соблюдения правил текущей дезинфекции. Выписка выздо­равливающих производится по ликвидации всех симптомов болезни при условии двукратного отрицательного бактериологического исследования но­соглоточной слизи (анализ проводится через 3 дня после окончания лечения с интервалом в 1 —2 дня). •

Меры активной иммунизации находятся в стадии научных разработок. Получена и применяется в полевых условиях и в эксперименте поли-сахаридная менингококковая вакцина, в широкой практике она не используется.