Диагноз: острая ревматическая лихорадка

Анамнез

Anamnesis morbi

Жалобы при поступлении: повышение температуры до 37,0 - 37,5 С.

Считает себя больным с февраля 2019 года, когда впервые было отмечено повышение температуры до 39 С, появились озноб, папулезная сыпь на коже конечностей, боль в лучезапястных и голеностопных суставах, а так же мышечная боль. Лечился амбулаторно. Получал аспирин, колдрекс, парацетамол. С апреля 2019 получал цефтриаксон и аспирин. На фоне лечения состояние улучшилось. В Июне 2019наблюдался однократный подъем температуры до 39,6 С. Лечение не получал. С июля 2019 температура ежедневно поднималась до 39,6 С, появились озноб, боли в суставах и сыпь. Был на лечении в ЦРБ, при этом был выявлен лейкоцитоз с сегментарным сдвигом. Получал антибактериальную терапию, на фоне которой не прекращалось повышение температуры. Была  выявлена повышенная активность заболевания в виде повышения СОЭ до 36 мм в час. В декабре  находился на лечении в больнице. Было проведено комплексное обследование. В ОАК отмечался выраженный лейкоцитоз с повышением СОЭ до 60 мм в час. Результатом обследования диагноз подтвержден. Получал антибактериальную терапию, НПВС терапию. Имелась нормализация температуры тела, и тенденция к снижению СОЭ. От дальнейшей госпитализации мать и ребенок отказались. Пациент был выписан с рекомендациями продолжить антибактериальную терапию до 2 недель. На амбулаторном этапе состояние ребенка оставалось стабильным. С  февраля 2020 после переохлаждения вновь отмечалось появление лихорадки, сыпи.

Anamnesis vitae

Ребенок от 2 беременности, протекавшей гладко. Вес при рождении 3600 г. Рост 53 см. Закричал сразу. К груди был приложен в 1 сутки. Естественное вскармливание до 2 недель. Профилактические прививки по календарю. Перенес ОРВИ, ветряную оспу, ангину. Алергоанамнез не отягощен.

Наследственность отягощена. В 2000 году мать прооперирована по поводу туберкулемы. В настоящее время с учета снята.

Объективное исследование

Состояние: средней степени тяжести

Физическое развитие: соответствует возрасту, гармоничное.

Кожные покровы: бледные, с серым оттенком, влажные. Эластичность кожи сохранена. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые чистые, бледно- розовые.

Подкожная клетчатка: развита нормально, распределена равномерно.

Отеки: отсутствуют.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, переднешейные, заднешейные, подмышечные л.у. Мелкие, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Мышечная система: развита достаточно, тонус мышц сохранен.

Костная система: Суставы визуально не изменены. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

Органы дыхания: Грудная клетка не изменена. Форма грудной клетки нормальная. Дыхание свободное. Перкуторный звук ясный легочный. Одышки нет. ЧДД 19 в мин. В зеве разрыхленность миндалин, налетов, гиперемии нет. Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: Левая- 1.0 см. кнутри от левой средне- ключичной линии. Правая- правый край грудины. Верхняя- третье ребро. Тоны сердца ритмичные. Отмечается тахикардия, ЧСС- 100 в мин. Систолический шум над областью сердца. АД 110/70.

Органы пищеварения: Слизистая ротовой полости чистая, розовая. Язык чистый, влажный. Зубы с единичным кариесом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.

Мочеполовая система: Область почек визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное.

Данные обследования:

ЭКГ: легкая синусовая тахикардия, срединное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка гисса.

Спирометрия: нормальное значение функции легких.

К-я офтальмолога: фоновая ретинопатия без динамики.

В общем анализе крови отмечается гипохромная анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, гипермоноцитоз, гипертромбоцитоз, ускорение СОЭ до 54 мм/ч.

В общем анализе мочи умеренная лейкоцитурия, цилиндрурия.

УЗИ ЖКТ и почек: увеличение размеров печени, аномальная форма желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы.

УЗИ лучезапястных суставов: эко- картина синовиитов в обоих суставах.

УЗИ локтевых суставов: эхо- картина синоввитов обоих локтевых суставов.

УЗИ голеностопных суставов: эхо- картина синовиита таранно- клиновидного сустава с обеих сторон.

УЗИ коленных суставов: эхо- картина синовиитов обоих коленных суставов.

Ваш диагноз. Обоснование диагноза

Диагноз: острая ревматическая лихорадка.

Диагноз выставлен на основании жалоб пациента:

: повышение температуры до 37,0 - 37,5 С.

 

Данных анамнеза заболевания и жизни пациента:

Считает себя больным с февраля 2019 года, когда впервые было отмечено повышение температуры до 39 С, появились озноб, папулезная сыпь на коже конечностей, боль в лучезапястных и голеностопных суставах, а так же мышечная боль. Лечился амбулаторно. Получал аспирин, колдрекс, парацетамол. С апреля 2019 получал цефтриаксон и аспирин. На фоне лечения состояние улучшилось. В Июне 2019наблюдался однократный подъем температуры до 39,6 С. Лечение не получал. С июля 2019 температура ежедневно поднималась до 39,6 С, появились озноб, боли в суставах и сыпь. Был на лечении в ЦРБ, при этом был выявлен лейкоцитоз с сегментарным сдвигом. Получал антибактериальную терапию, на фоне которой не прекращалось повышение температуры. Была выявлена повышенная активность заболевания в виде повышения СОЭ до 36 мм в час. В декабре находился на лечении в больнице. Было проведено комплексное обследование. В ОАК отмечался выраженный лейкоцитоз с повышением СОЭ до 60 мм в час. Результатом обследования диагноз подтвержден. Получал антибактериальную терапию, НПВС терапию. Имелась нормализация температуры тела, и тенденция к снижению СОЭ. От дальнейшей госпитализации мать и ребенок отказались. Пациент был выписан с рекомендациями продолжить антибактериальную терапию до 2 недель. На амбулаторном этапе состояние ребенка оставалось стабильным. С февраля 2020 после переохлаждения вновь отмечалось появление лихорадки, сыпи.

Ребенок от 2 беременности, протекавшей гладко. Вес при рождении 3600 г. Рост 53 см. Закричал сразу. К груди был приложен в 1 сутки. Естественное вскармливание до 2 недель. Профилактические прививки по календарю. Перенес ОРВИ, ветряную оспу, ангину. Алергоанамнез не отягощен.

Наследственность отягощена. В 2000 году мать прооперирована по поводу туберкулемы. В настоящее время с учета снята.

 На основании объективного исследования:

Состояние: средней степени тяжести

Кожные покровы: бледные, с серым оттенком, влажные.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, переднешейные, заднешейные, подмышечные л.у. Мелкие, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями..Костная система: Суставы визуально не изменены. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

 

 

На основании данных обследования:

легкая синусовая тахикардия, срединное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка гисса. В общем анализе крови отмечается гипохромная анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, гипермоноцитоз, гипертромбоцитоз, ускорение СОЭ до 54 мм/ч. УЗИ ЖКТ и почек: увеличение размеров печени, аномальная форма желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы. УЗИ лучезапястных суставов: эко- картина синовиитов в обоих суставах. УЗИ локтевых суставов: эхо- картина синоввитов обоих локтевых суставов. УЗИ голеностопных суставов: эхо- картина синовиита таранно- клиновидного сустава с обеих сторон. УЗИ коленных суставов: эхо- картина синовиитов обоих коленных суставов.