2020-06-08
60Кафедра внутренней медицины №2
Доцент кафедры внутренней медицины №2, к.м.н.Заяева А.А.
Итоговое занятие
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 3 Мужчина, 1952 года рождения
Жалобы при поступлении на интенсивные боли по ходу позвоночника и костях таза, возникающие преимущественно во второй половине ночи и утренние часы, ограничение движений в шейном и поясничном отделах позвоночника, тугоподвижность в позвоночнике, выраженные боли в пяточных областях, беспокоят боли в тазобедренных суставах, выраженные боли и отечность коленных, голеностопных и плюснефаланговых суставов стоп, деформация плюснефаланговых суставов стоп, выраженное затруднение функции ходьбы, распространенные псориатические высыпания преимущественно в области локтевых суставах и за ушными раковинами, чувство скованности в первой половине дня, общую слабость, утомляемость, колебание цифр АД до 170\100 мм РТ ст, ощущаемого пациентом в виде головных болей преимущественно в затылочной области, одышка при умеренной физической нагрузке. Болей в сердце, перебоев в работе сердца на момент осмотра не отмечает.
|
|
|
В беседе с пациентом выяснено, что около недели назад (10-11 ноября ориентировочно) возникла пекущая боль за грудиной (пациент решил, что у его беспокоит изжога), длительная, купировалась после отдыха. Пациент за иед помощью не обращался.
Анамнез заболевания: Псориатические высыпания появились с 2007г. С 2008г. присоединились боли в поз-ке, в 2008г. стац. лечение в ревматологическом отделении ГБУЗ РК « Республиканская клиническая больница им. Н.А.Семашко»- выставлен д\з. Проведена терапия препаратом Инфликсимаб(№3), после чего наблюдалась длительная ремиссия(ок. 5 лет). Ухудшение состояния с 2016 г- боли и тугоподвижность в позвоночнике, боли и припухание суставов верхних и нижних конечностей. Ежегодное (с 2016 г.) стационарное лечение в ревматологическом отделении ГБУЗ РК « Республиканская клиническая больница им. Н.А.Семашко», последняя госпитализация в январе 2018 г- возобновлен прием метотрексата, проведена инфузионная терапия Солу-медролом 125.0 мг в\в кап. Ухудшение состояния в августе 2018 г., когда после переохлаждения вновь появились припухание и боли в коленных, голеностопных и плюснефаланговых суставах стоп, в пяточных областях, усиление болей по ходу позвоночника. 1.11.2018 г. консультировался у ревматолога ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А.Семашко»- амбулаторно сданы ОАК-СОЭ 55 мм\час - в связи с активностью заболевания направлен на госпитализацию в терапевтическое отделение (ревматологическая койка) ГБУЗ РК «СКБ». В настоящее время поступил в терапевтическое отделение ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» на лечение, в связи с активностью заболевания.
|
|
|
Анамнез жизни: малярию, б. Боткина, вен. заболевания, туберкулез отрицает. Аллергоанамнез- спокоен. Оперативные вмешательства- отрицает. Состоит на «Д» учете у терапевта- ИБС –в течение последних несколько месяцев терапию не получает.
Страховой анамнез за 2020 г. (собран со слов больного) –в л\н не нуждается.
Объективные данные: Температура тела- 36.8 С. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватен
Кожные покровы и видимые слизистые - обычного цвета, псориатические высыпания в области локтевых суставах и за ушными раковинами.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена.
Дыхание при аускультации легких - везикулярное, хрипов нет, перкуторно –звук ясный, легочный. ЧД -18 в мин.
Границы сердца – расширены влево +1 см
Шумы при аускультации сердца- не выслушиваются, тоны приглушены, ритмичны.
А/Д 140/70 мм. рт. ст.
Живот при поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный.
Пульс -72 уд/мин, ритмичный.
Печень не выступает из под края реберной дуги, безболезненна при пальпации.
Селезенка не увеличена.
С-м поколачивания -отрицательный с обеих сторон.
Периферические отеки – отеки н\з голеней..
Физиологические оправления - диурез достаточный, мочеиспускание безболезненное. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Паравертебральный дефанс мышц спины. Умеренная болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков всех отделов позвоночника. Ограничение наружной и внутренней ротации в тазобедренных суставах. Болезненность при пальпации и умеренная дефигурация за счет припухлости коленных суставов, суставы «горячие» на ощупь, крепитация при пальпации. Выраженная болезненность при пальпации пяточных областей. Пробу «сесть-встать» выполняет с упором на руки. С-м Кушелевского, Томайера, Форестье положительные. Дефигурация и деформация за счет подвывихов плюсне- фаланговых суставов стоп и голеностопных суставов, с ограничением движений в них. Функц.пробы: расстояние козелок- стена: D=20 см; S=21 см, ротация в шейном отделе позвоночника: D = 620, S = 450; экскурсия грудной клетки- 4 см; тест Шобера- 3 см, боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника- 6 см, расстояние между лодыжками-78 см
Результаты проведенных исследований:
ПТИ 85.8%, МНО- 1.12, Фибриноген А- 6.9 г\л, АЧТВ 30 с
СРБ- 7.8 мг\л, Определение HLA-антигенов В 27 05.08.2016 – обнар
Ро костей таза в прямой проекции –№ 8498 20.11.2018г.- двусторонний сакроилеит – 111-IVст, коксартроз Ро 11 ст.
ЭКГ ЗА 19.11.2018 в 11.00 - по сравнению с ЭКГ ОТ 7.11.2018 наблюдается отрицательная динамика в виде AV –блокады 11 ст с периодами Самойлова- Венкенбаха с переходом в AV –блокаду 11 ст с проведением 2:1, элевация сегмента ST?нарушение процессов реполяризации в области задней стенки. Для исключения фиброзных изменений в области задней стенки сравнить с ЭКГ КОНТРОЛЕМ, архивом. Признаки ГЛЖ с систолической перегрузкой.
Эхо КГ 21.11.2018- - гипокинез ЗСЛЖ, Умеренный перикардит, ФВ 52%
12.03- углубление Q,T-В 111, AVF-
12.14- По cito проведен ЭКГ контроль- ритм синусовый, AV –блокады 11 ст не регистрируется, ГЛЖ с признаками систолической перегрузки. В области задней стенки не исключаются фиброзные изменения и нарушения реполяризации в области задней стенки, По сравнению с предыдущей ЭКГ T в AVF (-), на вдохе (+,-), нарастает систолическая перегрузка.
12.03- углубление Q,T-В 111, AVF-
1. Предварительный диагноз (основной, сопутствующая патология)
2. План обследования
План лечения
