Провести осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание)Для определения тактики фельдшера

ЗАДАЧА № 1

Самообращение, больной П., 54 года.

Жалобы на интенсивные давящие боли за грудиной, резкую слабость, потливость, чувство страха.

Заболевание развилось остро, 2 часа назад, когда резко появилась боль в левой половине грудной клетки, с иррадиацией в левую руку и под левую лопатку. Больной принял таблетку нитроглицерина, интенсивность боли уменьшилась на короткое время, затем вновь стала нарастать и стала невыносимой. Присоединились слабость, потливость и чувство страха.

Объективно: состояние тяжелое. Пациент в сознании, но на вопросы отвечает с запаздыванием. Отмечается бледность кожных покровов; конечности холодные, несколько цианотичные.

Над легкими при перкуссии определяется ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Число дыханий 22 в минуту.

Тоны сердца глухие, ритм правильный, пульс слабого наполнения и напряжения 92 удара в минуту. АД - 70/50 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Мочи не было более 6 часов.

Фельдшером была снята ЭКГ.

Результаты ЭКГ: регистрируется глубокий зубец О во II, III, avF, там же куполообразный подъем сегмента ST. В отведениях I, avL — снижение сегмента ST.

Задание

• 1. Назовите неотложное состояние и обоснуйте его наличие у пациента из условия задачи.
• 2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
• 3. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе согласно условию задачи.
• 4. Составьте алгоритм неотложной помощи.

Ответ к задаче 1.

1.У пациента неотложное состояние -  кардиогенный шок.

2. DS: ИБС: Острый крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, осложненный кардиогенным шоком.

ОбоснованиеDS: Диагноз острого крупноочагового инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка поставлен на основании: Жалоб больного:

• На сильные давящие боли за грудиной, резкую слабость, потливость, чувство страха (типичный ангинозный статус).

Анамнестических данных: Заболел остро 2 часа назад, когда без видимой причины появилась боль в левой половине грудной клетки, которая отдавала в левую руку и под левую лопатку (длительный болевой синдром, что характерно для ИМ).

• После приема нитроглицерина интенсивность боли уменьшилась на короткое время. Затем боль вновь стала нарастать и стала невыносимой (отсутствие эффекта от нитроглицерина - признак ИМ).

• Слабость, потливость и чувство страха (характеризуют острую сердечно-сосудистую недостаточность, развивающуюся при ИМ).

В дополнительных методах исследования видим:

• Результаты ЭКГ: регистрируется глубокий зубец О во II, III, avF, там же куполообразный подъем сегмента ST. В отведениях I, avL -  снижение сегмента ST.

(ЭКГ признаки ИМ.)

Осложнение ИМ кардиогенным шоком подтверждается: Жалобами: слабость,потливость.

Данными анамнеза:Слабость развилась быстро на фоне выраженного болевого синдрома.

Объективных данных: Состояние тяжелое. Пациент в сознании, но на вопросы отвечает с запаздыванием. Отмечается бледность кожных покровов; конечности холодные, несколько цианотичные (симптомы нарушения периферического кровообращения).Число дыханий 22 в минуту.Тоны сердца глухие. Пульс слабого наполнения и напряжения 90 ударов в минуту.  АД - 70/50 мм рт. ст., пульсовое давление 20 мм рт. ст. Давно не мочился (снижение диуреза). (Объективная картина типична для КШ

 3)Решения фельдшера должны приниматься немедленно, во избежание кордиогенного шока.

4) 1) Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятым ножным концом. Помимо этого, надо обеспечить доступ воздуха (расстегнуть одежду, открыть окно).

2) Подача кислорода. Она может осуществляться через специальную маску или носовой катетер.

3) Т.к.  предварительный сублингвальный прием нитроглицерина оказался неэффективым, рекомендуется начать терапию наркотическими анальгетиками, обладающими анальгетическим и седативным действием и влияющими на гемодинамику: вследствие вазодилатирующих свойств они обеспечивают гемодинамическую разгрузку миокарда, уменьшая в первую очередь преднагрузку. На догоспитальном этапе препаратом выбора для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда является морфин, не только обеспечивающий необходимый эффект, но и обладающий достаточной для транспортировки длительностью действия. Препарат вводится в/в дробно: 1 мл 1%-ного раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые 5-15 мин до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). На догоспитальном этапе не допускается превышение общей дозы 20 мг.

4)Для купирования тошноты и рвоты рекомендуют в/в введение 10-20 мг метоклопрамида (церукала, реглана). При выраженной брадикардии показано использование атропина в дозе 0,5 мг (0,5 мл 0,1%-ного раствора) в/в; терапия артериальной гипотензии проводится по общим принципам коррекции гипотензии при инфаркте миокарда.

5)Восстановление коронарного кровотока в острейшей фазе инфаркта миокарда при отсутствии противопоказаний осуществляется путем тромболизиса.

 Показаниями к проведению тромболизиса служит подъем сегмента ST более чем на 0,1 мВ по крайней мере в двух стандартных отведениях ЭКГ и более чем на 0,2 мВ в двух смежных грудных отведениях или остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса в период от 30 мин до 12 ч от начала заболевания. Применение тромболитических средств возможно и позднее, если сохраняется подъем ST на ЭКГ, продолжается болевой приступ и/или наблюдается нестабильная гемодинамика.

ЗАДАЧА № 2

 Вызов фельдшера к пациенту М., 51 год.

Жалобы на интенсивные боли за грудиной, давящего характера, иррадиирующие в левую руку и нижнюю челюсть слева, резкую слабость, потливость.

Последние два месяца периодически беспокоило чувство тяжести за грудиной при ходьбе, в покое боль проходила. По поводу этих жалоб к врачу не обращался. Никаких лекарств не принимал. Сегодня утром боль за грудиной возникла без видимой причины, длилась около 15 минут, прошла самостоятельно. По дороге на работу трижды возникали подобные боли. Полчаса назад после подъема тяжести вновь появились боли за грудиной, интенсивность которых возрастала, появилась слабость, головокружение.

Объективно: состояние средней тяжести. Бледность кожных покровов, цианоз губ. На лице капли пота. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Число дыханий 24 в минуту.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 82 ударов в минуту. АД — 100/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги.

Фельдшером была снята ЭКГ.

Результаты ЭКГ: ритм синусовый, регулярный. В отведениях I, avL, V₅-V₆ регистрируются желудочковые комплексы типа «OS» с подъемом сегмента ST выше изолинии на 4 мм. В отведениях III, avF регистрируется снижение сегмента ST.

Задание

• 1. Назовите неотложное состояние.
• 2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
• 3. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе согласно условию задачи.
• 4. Составьте алгоритм неотложной помощи.

Ответ к задаче 2

1.У пациента неотложное состояние - ОКС: острый инфаркт миокарда.

2. DS: ИБС: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-боковой стенки левого желудочка.

Обоснование DS - диагноз поставлен на основании:
Жалоб больного: на интенсивные боли за грудиной давящего характера, ир- радиирующие в левую руку и нижнюю челюсть слева (типичный ангинозный приступ);
• резкую слабость, потливость (признаки сердечно-сосудистой недостаточности).

Анамнестических данных:Последние 2 месяца периодически беспокоило чувство тяжести за грудиной при ходьбе, в покое боль проходила (связь боли с физическими усилиями - признак недостаточности коронарного кровообращения).
• По поводу этих жалоб к врачу не обращался, никаких лекарств не принимал.
• Больной не был обследован и не лечился.
• Сегодня утром боль за грудиной возникла без видимой причины, длилась около 15 минут, прошла самостоятельно. По дороге на работу трижды возникали подобные боли. Полчаса назад после подъема тяжести вновь появились боли за грудиной, интенсивность которых возрастала, появилась слабость, головокружение (прогрессирование коронарной недостаточности, связь усиления ангинозного приступа с физическими нагрузками).
• Имеются факторы риска ИБС: мужской пол и возраст 53 года.
Физикальных данных: состояние средней тяжести. Бледность кожных покровов, цианоз губ. На лице капли пота.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 82 ударов в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст.

(Клиническая картина соответствует ИМ).

Дополнительных данных:Результаты ЭКГ: ритм синусовый, регулярный. В отведениях I, avL, V5-V6 регистрируются желудочковые комплексы типа «OS» с подъемом сегмента ST выше изолинии на 4 мм. В отведениях III, avF регистрируется снижение сегмента ST.

3. Обеспечение жизненно важных функций, устранение болевого синдрома (ненаркотические и наркотические обезболивающие), определение уровня тропонинов, введение «Нитроглицерина», «Изокет», введение бета-блокаторов.
4. 1) Нужно уложить человека на кровать, на спину, но при этом голова и плечи должны быть приподняты, составляя с туловищем угол 30-40 градусов.
2) Одежду и пояс нужно расстегнуть, чтобы дыхание человека ничего не стесняло.
3) Если нет признаков отека легких, дайте человеку 2-3 таблетки аспирина («Аспекарда», «Аспетера», «Кардиомагнила», «Аспирина-Кардио») или «Клопидогреля» (то есть 160-325 мг аспирина). Их нужно разжевать. Так увеличивается вероятность растворения тромба, который (сам по себе, или наслоившись на атеросклеротическую бляшку) перекрыл просвет одной из артерий, питающей сердце.
4) Откройте форточки или окна (если нужно, человека при этом нужно укрыть): так к больному будет поступать больше кислорода.
5) Если артериальное давление более 90/60 мм рт.ст., дайте человеку 1 таблетку нитроглицерина под язык (этот препарат расширяет сосуды, питающие сердце). Повторно давать нитроглицерин можно давать еще 2 раза, с интервалом 5-10 минут. Даже если после 1-3-кратного приема человеку стало лучше, боль прошла, отказываться от госпитализации нельзя ни в коем случае!
6) Если до этого человек принимал препараты из группы бета-блокаторов («Анаприлин», «Метопролол», «Атенолол», «Корвитол», «Бисопролол»), после аспирина ему нужно дать 1 таблетку этого препарата. Он будет снижать потребность миокарда в кислороде, давая ему возможность восстановиться. Обратите внимание! Бета-блокатор можно давать, если артериальное давление больше 110/70 мм рт.ст., а пульс чаще 60 ударов в минуту.
7) Если человек принимает антиаритмические препараты (например, «Аритмил» или «Кордарон»), и он чувствует нарушение ритма, нужно принять эту таблетку. Параллельно сам больной должен начинать глубоко и сильно кашлять до приезда «Скорой».
8) Все время до приезда «Скорой» нужно находиться рядом с человеком, наблюдая за его состоянием. Если больной в сознании и испытывает чувство страха, паники, его нужно успокаивать, но не отпаивать валерианой-пустырником (может понадобиться реанимация, и полный желудок может только помешать), а успокаивать словами.
9) При судорогах находящийся рядом человек должен помочь обеспечить проходимость дыхательных путей. Для этого необходимо, взяв за углы нижней челюсти и область под подбородком, подвинуть нижнюю челюсть так, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних. Из такого положения можно делать искусственное дыхание рот в нос, если самостоятельное дыхание пропало.
10) Если человек перестал дышать, проверьте пульс на шее (с двух сторон от кадыка), и если пульса нет, приступайте к выполнению реанимационных мероприятий: 30 надавливаний прямыми руками на нижнюю часть грудины (чтобы кость смещалась вниз), после чего – 2 вдоха в нос или рот. Нижнюю челюсть при этом нужно держать за область под подбородком так, чтобы нижние зубы находились впереди верхних.
11) Найдите пленки ЭКГ и препараты, которые принимает больной, чтоб показать их медицинским работникам. Это понадобится им не в первую очередь, но будет нужно.

ЗАДАЧА№ 3

К фельдшеру обратился больной Д., 46 лет, с жалобами на жгучие боли за грудиной, возникшие около 20 минут назад и сопровождающиеся чувством онемения в левой руке.

Боли подобного характера стали беспокоить последние две недели, больной их связывал с нервными перегрузками на работе. Сначала они возникали 2-3 раза в неделю и проходили самостоятельно. В последние три дня приступы участились до 2-3 раз в день, ежедневно.

Из анамнеза выяснено, что мать страдает гипертонической болезнью, отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 56 лет. Курит с 16 лет, выкуривает пачку сигарет в день.

Объективно: состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пальпация паравертебральных точек безболезненна. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Число дыханий в минуту 18. Границы относительной сердечной тупости в пределах физиологической нормы.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 74 ударов в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

Задание

• 1. Назовите неотложное состояние.
• 2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
• 3. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе согласно условию задачи.
• 4. Составьте алгоритм неотложной помощи.

Ответ к задаче 3

1. У пациента неотложное состояние - ОКС: нестабильная стенокардия.

2. DS: ИБС: впервые возникшая стенокардия напряжения. Н0. Обоснование DS - диагноз поставлен на основании:
Жалоб больного:

• На жгучие боли за грудиной, возникшие около 20 минут назад и сопровождающиеся чувством онемения в левой руке (характерный коронарный болевой синдром). Анамнестических данных:
• Боли подобного характера стали беспокоить последние две недели, больной их связывал с нервными перегрузками на работе (связь болевого приступа с хроническим стрессом, сроки появления приступов соответствуют впервые возникшей стенокардии).
• Сначала они возникали 2-3 раза в неделю и проходили самостоятельно. В последние три дня приступы участились до 2-3 раз в день, ежедневно (течение болезни характеризуется ухудшением клинической картины, что говорит о нестабильном течении стенокардии).
• Наследственность: мать страдает гипертонической болезнью, отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 56 лет.
• Вредные привычки: курит с 18 лет, выкуривает пачку сигарет в день (входит в большую тройку факторов риска ИБС).
• Другие факторы риска: мужской пол, возраст 48 лет. Физикальных данных: физикальные данные без отклонения
от нормы (что характерно для стенокардии).

3) Провести расспрос о характере боли, для постановки диагноза

Провести осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание)Для определения тактики фельдшера.

-Снять ЭКГ Оценить наличие ишемических изменений.

 -Придать больному удобное положение (полулежа или сидя)Уменьшение физической нагрузки.

-Нитраты короткого действия: нитроглицерин - в таблетках 0,5 - 1 мг, или - аэрозоль 0,4 мг в 1 дозе (не более 3 доз за 15 мин.)Расширяет коронарные артерии, тем самым уменьшает гипоксию миокарда.

-Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 250 мг разжеватьОбладает антиагрегантными свойствами, препятствует образованию тромбов.

-Нифедипин 10 мг разжеватьпри вазоспастической стенокардии так как обладает сосудорасширяющим эффектом.

-Пропранолол 10 - 40 мг внутрь при повышении артериального давления.

-Критерии улучшения состояния: боль полностью прекратилась. Больного госпитализируют в случае нестабильной стенокардии.

Тест:

1-а
2-в
3-б
4-б
5-в
6-в
7-г
8-г
9-в
10-а
11-б
12-г
13-б
14-б
15-в
16-г
17-в
18-а