Порядок получения медицинской помощи и страхового возмещения (Памятка Застрахованному)

Программа Антиклещ (2020 год)

Страховое покрытие

 

· СПАО «РЕСО-Гарантия» организует и оплачивает предоставление Застрахованным специализированных медицинских услуг в случае контакта с иксодовым клещом в течение срока действия полиса в пределах страховой суммы.

· Все медицинские услуги оказываются в соответствии со «Страховой программой», и «Правилами медицинского страхования граждан».

· Страховая программа зависит от выбранного варианта полиса

· Страховая программа предусматривает оказание медицинской помощи Застрахованному на всей территории Российской Федерации в случае укуса или наползания иксодового клеща на тело человека.

· Страховое покрытие лимитировано страховой суммой, устанавливаемой на всю Страховую программу на 1 человека в год.

 

 

1.1.1. Объем страховой программы

 

Вся медицинская помощь в рамках страховой программы оказывается только при условии обращения за ней не позднее 72 часов с момента контакта.

Наблюдение застрахованного производится в течение

Варианты полиса №1, 2, 3, 4, 5	Варианты полиса № 6, 7
30 дней с даты контакта	60 дней с даты контакта

 

РИСК «Амбулаторная помощь»

¨ Первичный осмотр врачом-специалистом:

Травматологом – для удаления клеща и назначения обследования

Инфекционистом - при отсутствии клеща и/или для назначения обследования, а также после получения результатов анализов для определения дальнейшей тактики лечения – экстренной профилактики/ превентивного лечения/ обследования).

Варианты полиса № 2, 3, 4, 5, 6, 7

Аллергологом – в случае возникновения аллергических реакций после контакта с клещом

При отсутствии в ЛПУ травматолога и/или инфекциониста, прием ведет врач иной специальности соответствующей квалификации 

¨ асептическое удаление присосавшегося иксодового клеща в условиях медицинского учреждения;

¨ лабораторная диагностика:

-исследование клеща на вирусоносительство клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, а также любых двух других инфекций, переносимых клещом:

Вариант полиса №1	Варианты полиса № 2, 3, 4, 5	Варианты полиса № 6, 7
по одному страховому случаю суммарно не более 4-х инфекций	по одному страховому случаю суммарно не более 6-ти инфекций	Без ограничений

- анализы крови по назначению врача:

a) серологическая диагностика на вирус клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза методом ИФА (антитела класса Ig M и Ig G);

b) ПЦР-диагностика клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза:

Варианты полиса №1, 2, 3	Варианты полиса № 4, 5	Варианты полиса № 6, 7
только для детей и беременных не позднее 10-го дня от даты контакта (однократно в течение срока действия полиса)	на 14-25 день после контакта, для детей и беременных - не позднее 10-го дня от даты контакта (однократно в течение срока действия полиса)	Без ограничений

c) Другие необходимые исследования по назначению инфекциониста/травматолога в рамках диагностики/ведения заболевания, вызванного укусом клеща, после постановки диагноза, амбулаторно

¨ медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий;

¨ медикаментозная профилактика клещевого энцефалита в случае контакта с клещом проводится по назначению врача, а также в соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.3.2352-08 "Профилактика клещевого вирусного энцефалита" и действующим приказом местного органа здравоохранения по профилактике Клещевого вирусного энцефалита:

- введение противоклещевого иммуноглобулина в соответствии с инструкцией по серопрофилактике (В эндемичном по клещевому энцефалиту регионе - не позднее 72 часов после контакта с иксодовым клещом, в неэндемичном регионе – при выявлении инфицированного клеща);

- противовоспалительная и иммуностимулирующая терапия препаратом «Йодантипирин» и другими лекарственными препаратами, разрешенными к применению Министерством здравоохранения РФ;

¨ оплата лекарственных препаратов, приобретаемых в аптеке по рецепту врача (за исключением льготных рецептов) для профилактики/лечения:

- клещевого энцефалита (не позднее 72х часов с момента контакта с клещом): противоклещевой Иммуноглобулин или Йодантипирин, в случае непроведения медикаментозной профилактики Застрахованного при обращении в ЛПУ;

- клещевого боррелиоза (только при положительном результате лабораторного исследования клеща или крови на боррелиоз):

 

Варианты полиса №1, 2, 3	Варианты полиса № 4, 5	Варианты полиса № 6, 7
препараты МНН «Доксициклин» для взрослых, на сумму, не превышающую 100 руб. за один курс и антибактериальные препараты для детей, на сумму, не превышающую 200 руб. за один курс;	препараты МНН «Доксициклин» для взрослых, на сумму, не превышающую 200 руб. за один курс и антибактериальные препараты для детей, на сумму, не превышающую 200 руб. за один курс;	препараты МНН «Доксициклин» для взрослых, на сумму, не превышающую 1000 руб. за один курс и антибактериальные препараты для детей, на сумму, не превышающую 1000 руб. за один курс;

 

¨ повторная консультация врача-инфекциониста в течение 30 дней с даты контакта с клещом в случае возникновения симптомов заболевания

Варианты полиса №1, 2, 3	Варианты полиса № 4, 5, 6, 7
клещевым энцефалитом или клещевым боррелиозом	клещевым энцефалитом, клещевым боррелиозом, гранулоцитарным анаплазмозом или моноцитарным эрлихиозом человека

при условии своевременного обращения за медицинской помощью после контакта с клещом и проведения медикаментозной профилактики, если она была предписана врачом, а также в случае выявления инфицированности клеща указанными инфекциями

¨ консультация врача-травматолога - повторная при необходимости, по медицинским показаниям

РИСК «Стационар экстренный»

При условии проведения медикаментозной профилактики клещевого энцефалита предусмотренной риском «Амбулаторная помощь» настоящей программы[1], медицинская помощь оказывается Застрахованным лицам в условиях стационара при подозрении на заболевание

Варианты полиса №1, 2, 3, 4, 5	Варианты полиса № 6, 7
клещевым энцефалитом или клещевым боррелиозом	клещевым энцефалитом, клещевым боррелиозом, гранулоцитарным анаплазмозом или моноцитарным эрлихиозом человека

клещевым энцефалитом или клещевым боррелиозом в случае тяжелого состояния (по направлению поликлиники по месту жительства или врача скорой медицинской помощи).

¨ пребывание на койке в стационаре: питание, медикаментозное лечение, консультации специалистов;

¨ лабораторную диагностику;

¨ инструментальную диагностику;

¨ проведение лечебных манипуляций и процедур,

¨ реанимационные мероприятия.

¨ Экспертиза временной нетрудоспособности;

¨ Медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий, выдача листков нетрудоспособности

 

РИСК "Реабилитационно-восстановительное лечение"

Повторная госпитализация Застрахованного для реабилитационно-восстановительного лечения после проведенного ранее стационарного лечения

Варианты полиса №1, 2, 3, 4, 5	Варианты полиса № 6, 7
клещевого энцефалита	клещевого энцефалита, клещевого боррелиоза

 тяжелой формы (в течение срока действия полиса, но не ранее, чем 6 месяцев назад).

Направление на реабилитационно-восстановительное лечение осуществляется строго по согласованию со Страховщиком, при наличии прямых медицинских показаний, а так же при условии проведения медикаментозной профилактики клещевого энцефалита предусмотренной риском "Амбулаторная помощь" настоящей программы.

 

Услуги, предоставляемые в реабилитационно-восстановительном отделении ЛПУ:

¨ Пребывание на койке в стационаре сроком не более 21 дня (питание, медикаментозное лечение);

¨ Консультации специалистов; уход медперсонала; лабораторная диагностика; инструментальная диагностика;

¨ Лечебные манипуляции и процедуры;

¨ Экспертиза временной нетрудоспособности;

¨ Медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий, выдача листков нетрудоспособности.

Страхование от несчастных случаев и болезней

РИСК "ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ" [2]

 

Страховым случаем является госпитализация застрахованного в результате заболевания клещевым энцефалитом при условии проведения медикаментозной профилактики клещевого энцефалита предусмотренной риском «Амбулаторная помощь» настоящей программы[3].

 

Варианты полиса №1, 2, 3, 4, 5, 6	Вариант полиса № 7
-	Страховая выплата производится в размере 1% от страховой суммы в день за каждый день госпитализации (стационарного лечения) начиная с первого, при условии, что длительность госпитализации составила более 7 дней.

Порядок получения медицинской помощи и страхового возмещения (Памятка Застрахованному)

 

1) Для получения амбулаторной помощи Застрахованный должен не позднее 72 часов с момента контакта с клещом обратиться в ближайший филиал СПАО "РЕСО-Гарантия" для согласования ЛПУ. При обращении Застрахованного в рекомендованное Страховщиком ЛПУ, оплата стоимости медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу, производится медицинскому учреждению в рублях исходя из фактических затрат на оказание медицинских услуг по ценам, согласованным между Страховщиком и медицинским учреждением, после выставления медицинским учреждением Страховщику счета по оказанным услугам

2) При невозможности обращения в ЛПУ, указанное Страховщиком (удаленное расположение ЛПУ и т.п.) или при невозможности связи со Страховщиком (отсутствие способа связи в месте пребывания Застрахованного и т.п.) Застрахованный имеет право обратиться в ближайшее муниципальное ЛПУ за наличный расчет. В этом случае для получения страхового возмещения необходимо предоставить перечень документов, приведенных в п.6) настоящей Памятки.

3) Для получения возмещения на приобретение медикаментов, указанных в страховой программе, в случае их отсутствия в ЛПУ, необходимо предоставить перечень документов, приведенных в п. 6 настоящей Памятки.

4) О необходимости госпитализации Застрахованный должен известить Страховщика до ее начала, а в случае невозможности - не позднее, чем через 48 часов с даты госпитализации.

5) Услуги скорой медицинской помощи не входят в страховое покрытие

6) В случае самостоятельной оплаты услуг, указанных в пп.2 и 3, для получения страхового возмещения Застрахованный должен в течение 30 дней с даты получения услуги обратиться в ближайший филиал СПАО "РЕСО-Гарантия" и предоставить следующие документы:

а) Заявление на выплату страхового возмещения установленной формы;

б) Полис или Сертификат к полису "Антиклещ",

в) Копия квитанции, подтверждающей оплату страховой премии (для физических лиц), 

г) Справку из лечебного учреждения об оказанных медицинских услугах, заверенную синей печатью ЛПУ;

д) Оригинал выписки медицинской организации из амбулаторной карты, содержащих информацию о диагнозе, оказанной медицинской помощи, назначениях врача; оформленные рецепты. заключение лаборатории/ЛПУ о выявленных возбудителях в клеще или в крови;

е) Оригинал счета медицинской организации за оказанные Застрахованному медицинские услуги с указанием их перечня, количества и стоимости каждой из них;

ж) Прилагаемые медицинские и финансовые документы должны быть подлинными, оформлены на фирменных бланках учреждений, с указанием их названия, адреса, контактов, с соответствующими подписями и печатями, текст их должен быть разборчивым.

з) Оригинал Документов, подтверждающих факт оплаты, медицинских услуг оказанных Застрахованному и / или приобретение для него лекарственных средств, назначенных врачом - кассовые чеки, бланки строго отчетности, которых разрешены Российским законодательством для использования медицинским организациями при приеме наличных платежей за медицинские услуги. При приобретении в аптеках лекарственных средств, Страховщику предоставляется также оригинал товарного чека с указанием перечня оплаченных лекарственных средств и их цены.

и) Иные документы по запросу Страховщика, необходимые для принятия решения о страховой выплате.

7) Страховщик отказывает в страховом возмещении в следующих случаях:

а) Услуги оказаны и/или медикаменты оплачены после окончания действия полиса

б) Застрахованный не предоставил Страховщику своевременно (в течение 30 дней с даты получения услуги) Заявление и необходимые прилагаемые к нему документы.

в) Застрахованный не предоставил все необходимые документы, необходимые для рассмотрения вопроса о выплате страхового возмещения, или предоставленные документы не отвечают требованиям

г) С момента окончания действия полиса прошло более 30 дней.

8) При обращении за медицинской помощью необходимо предъявить:

а) Полис ДМС СПАО «РЕСО-Гарантия» (для ФЛ) или Сертификат к Полису (для ЮЛ),

б) Паспорт Застрахованного или иное удостоверение личности,

в) полис ОМС Застрахованного (при его наличии).

9) В случае возникновения трудностей при получении медицинской помощи в лечебном учреждении необходимо обратиться в филиал СПАО "РЕСО-Гарантия", выдавший полис или в круглосуточную медицинскую диспетчерскую службу СПАО "РЕСО-Гарантия" в Москве по тел. (495) 956-11-66 или 8-800-234-57-37 (звонок из регионов бесплатный).

 

 

[1] Страховщик вправе потребовать от застрахованного документы, подтверждающие получение застрахованным медикаментозной профилактики согласно настоящей программе

 

[2] Применяются Правила страхования от несчастных случаев и болезней

[3] Страховщик вправе потребовать от застрахованного документы, подтверждающие получение застрахованным медикаментозной профилактики согласно настоящей программе