Анкета особого участника
СМЕНА
Проект «Олимпионик» реализуется АНО «Олимпионик» с использованием средств Фонда президентских грантов. Проект предусматривает отдых детей и подростков с ментальными особенностями развития в лагере дневного пребывания. Программа включает много занятий физкультурой и спортом. Также в программе примут участие нормотипичные сверстники особых участников.
Анкету необходимо заполнить и направить на электронный адрес leto_olimpionik@mail.ru до 01.07.2020 включительно. Ответ по анкетам будет дан не позднее 10.07.2020. Пожалуйста, на вопросы анкеты отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для вашего ребенка в случае необходимости.
По результатам рассмотрения анкет, мы сформируем список участников, а также резерв участников. О принятом решении мы уведомим на электронную почту, которую Вы укажете в анкете.
Летний спортивный лагерь дневного пребывания будет проходить на территории Уктусского спортивного комплекса. Для участников лагеря будет организовано 3х разовое питание. Продолжительность программы 7 дней, с 27 июля 2020г. По 02 августа.2020 г. Даты проведения программы могут измениться в соответствии с распоряжениями органов власти о ограничениях для недопущения распространения коронавируса.
|
|
Перед проведением программы отдыха, будет организовано собрание для родителей (представителей) участников программы. На собрании будет много важной и полезной информации. Присутствие одного из членов семьи на собрании является обязательным как для участников основного состава, так и для участников из резерва. При отсутствии на собрании, АНО «Олимпионик» оставляет за собой право исключить участника из программы и взять на его место участника из резерва.
Ответственно отнеситесь к заполнению данных в анкете. Должны быть заполнены все поля. При неполном заполнении анкеты, она будет снята с рассмотрения. Если для заполнения анкеты вам не будет хватать оставленных строк и листов – добавьте их.
Информация о ребенке | |
Фамилия Имя Отчество | |
Имя, которым вы его называете | |
Дата рождения (дд/мм/гггг)_ | |
Пол | |
Рост | |
Вес | |
Размер футболки (выделите нужный) | Взрослый: S M L XL XLL Детский: S M L XL |
Какое учебное заведение посещает ребенок? | |
Сопровождает ли в учебном заведении ребенка тьютор? | |
Есть ли программа по работе с нежелательным поведением? | |
Какие развивающие/образовательные центры (секции) посещает? |
Информация о родителях/опекунах:
| ||||
Родитель/опекун №1 | Родитель/опекун №2 | |||
Фамилия Имя Отчество | ||||
Мобильный телефон | ||||
Рабочий телефон | ||||
Кем приходитесь ребенку | ||||
Адрес проживания | ||||
Место работы, должность |
Экстренные контакты | ||
Экстренный контакт №1 | Экстренный контакт №2 | |
Фамилия Имя Отчество | ||
Мобильный телефон | ||
Рабочий телефон | ||
Кем приходитесь ребенку |
Медицинская информация (отвечайте на вопросы развернуто пжлст) | |||||||||||
Диагноз ребенка |
| ||||||||||
В каком году поставлен диагноз? |
| ||||||||||
Какой врач поставил диагноз? |
| ||||||||||
Сопутствующие диагнозы |
| ||||||||||
Общее состояние здоровья ребенка.
|
| ||||||||||
Есть ли у ребенка физические ограничения? Опишите. |
| ||||||||||
Есть ли аллергия на продукты питания, укусы насекомых, средства от солнца, от укусов или на что-то еще? |
| ||||||||||
Есть ли склонность к образованию гематом (синяков), опрелостей на коже? |
| ||||||||||
Случаются ли у ребенка приступы, в том числе приступы эпилепсии? |
| ||||||||||
Есть ли у ребенка «шунт» или «дренаж»? |
| ||||||||||
Перенесенные операции за последние пять лет |
| ||||||||||
Подвижность самостоятельно или при помощи ( костыли/брейсы/кресло/другое) |
| ||||||||||
Есть ли у ребенка следующие особенности и заболевания: плохое кровообращение в конечностях, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, потеря сознания, потеря зрения, потеря слуха, потеря чувствительности, сложности с дыханием, быстрая утомляемость, сложности с общением, коммуникацией. |
| ||||||||||
Что свойственно вашему ребенку: враждебность, смущение, беспокойство, тревога, рассеянность, импульсивность, сложности с решением проблем, замедленность речи, неспособность следовать инструкциям, пространственная дезориентация, темпераментность, перепады настроения, снижение кратковременной памяти, снижение долговременной памяти, другое. |
| ||||||||||
Есть ли проблемы с долгим пребыванием на улице, в том числе проблемы с обувью, повышенное потоотделение и тд. |
| ||||||||||
Препараты Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы. |
1.Лекарство:_____________Доза:_________ 2.Лекарство:_____________Доза:_________ 3.Лекарство:_____________Доза:_________ 4.Лекарство:_____________Доза:_________
| ||||||||||
Питание | Если ваш ребенок не ест что-то категорически, то отметьте это в анкете. Персонал не сможет готовить для каждого ребенка отдельно, но мы постараемся при возможности учесть требования диеты вашего ребенка. | ||||||||||
Есть ограничения (подчеркните) | *Вегетарианец *Безглютеновая диета *Веган *Непереносимость лактозы Другое___________________________________________________________
| ||||||||||
Нет ограничений |
| ||||||||||
Предпочтения в напитках и продуктах питания | Очень любит:
| Не ест /не пьет категорически:
| |||||||||
Коммуникация (общение) | |||||||||||
Как ваш ребенок доносит свое сообщение? (подчеркните подходящий вариант) | Дополнительная информация: примеры, | ||||||||||
Использует предложения
| |||||||||||
Использует отдельные слова
| |||||||||||
Использует язык жестов
| |||||||||||
Приводит вас к вещи, которую он/она хочет
| |||||||||||
Плачет/хнычет или кричит
| |||||||||||
Использует карточки со словами
| |||||||||||
Использует специальную систему связи (доски, коммуникаторы и т. д.)
| |||||||||||
Пишет/печатает
| |||||||||||
Другое
| |||||||||||
Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка? | |||||||||||
Используете полные предложения | |||||||||||
Используете отдельные слова | |||||||||||
Используете жесты | |||||||||||
Ребенок читает слова/тексты | |||||||||||
Другое
| |||||||||||
Ваш ребенок в настоящее время использует расписание? | Дополнительная информация | ||||||||||
Нет/да (Когда и где расписание используется?)
| |||||||||||
Написанное расписание
| |||||||||||
Картинки
| |||||||||||
Фотографии
| |||||||||||
Проговариваете расписание
| |||||||||||
Другие виды расписания
| |||||||||||
Опишите, как выглядит расписание, если оно используется, или укажите другую информацию по разделу
| |||||||||||
Пожалуйста, укажите и объясните, может ли ваш ребенок выразить следующие понятия: | Дополнительная информация (примеры, разъяснения) | ||||||||||
Может ли ребенок обратиться за помощью?
| |||||||||||
Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль?
| |||||||||||
Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится?
| |||||||||||
Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный опасным ситуациям? Если нет, объясните.
| |||||||||||
Другая информация по разделу
| |||||||||||
Общие социальные / эмоциональные реакции | Да/нет (примеры, разъяснения, особые ритуалы и последовательности ваших действий при чрезмерных реакциях) | ||||||||||
ребенок предпочитает быть в одиночестве | |||||||||||
ребенок не любит, когда к нему прикасаются | |||||||||||
ребенок плачет без видимой причины | |||||||||||
ребенка беспокоит чрезмерный шум или свет, или запах | |||||||||||
ребенок цепляется за других людей
| |||||||||||
ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности | |||||||||||
ребенок смеется без всякой видимой причины | |||||||||||
ребенок чрезмерно тревожный | |||||||||||
ребенку не нравятся какие-то слова (если да, укажите какие) | |||||||||||
ребенок негативно реагирует на какие то помещения (столовая, туалет и тд)
|
| ||||||||||
ребенок негативно реагирует на каких-то людей (врачей, высоких мужчин, маленьких детей и тд) |
| ||||||||||
Ребенок чрезмерно привязан к каким то предметам, ритуалам (игрушка, книжка и тд) |
| ||||||||||
ребенок нуждается в постоянном общении или наоборот, общение его утомляет |
| ||||||||||
Что пугает или расстраивает вашего ребенка? (животные, темнота, молнии и т.п.) |
| ||||||||||
Другая важная информация |
| ||||||||||
Навыки самообслуживания | |||||||||||
Прием пищи | Да/нет (примеры, разъяснения) | ||||||||||
Ребенок может использовать всю посуду, независим во время приема пищи |
| ||||||||||
Ребенок может использовать столовые приборы (подчеркнуть) | Ложку, вилку, нож | ||||||||||
Ребенок пьет из чашки без посторонней помощи |
| ||||||||||
Ребенок жует и глотает без проблем |
| ||||||||||
Ребенок имеет плохой аппетит |
| ||||||||||
Ребенок имеет излишний аппетит |
| ||||||||||
Ребенок ест быстро, если да, то сколько по времени |
| ||||||||||
Ребенок ест медленно, если да, то сколько по времени |
| ||||||||||
Другое (наличие/отсутствие соусов, размеры порций, потребность в нарезании пищи, необходимые напитки и тд) |
| ||||||||||
Туалет | Да/нет | Дополнительная информация (примеры, разъяснения) | |||||||||
ребенок полностью подготовлен к туалету, использует туалет самостоятельно |
| ||||||||||
ребенок частично подготовлен к туалету, нуждается в напоминании (указать, как часто нужно напоминать, привести пример, как это делаете вы) |
| ||||||||||
ребенок нуждается в помощи, используя туалет (опишите помощь, в которой нуждается ребенок) |
| ||||||||||
ребенок будет использовать слишком много туалетной бумаги или засорит туалет |
| ||||||||||
ребенок нуждается в полной помощи/полное сопровождение в туалете |
| ||||||||||
ребенок совсем не подготовлен к туалету (носит памперс) (укажите подробную информацию как часто меняется памперс, опишите процедуру смены) |
| ||||||||||
Как долго занимает для вашего ребенка пользование туалетом, как правило? |
| ||||||||||
Как часто нужно, чтобы ваш ребенок посещал туалет? |
| ||||||||||
Как ваш ребенок дает знать, что он/она должен пойти в туалет? |
| ||||||||||
Другое |
| ||||||||||
Поведение | |||||||||||
Пожалуйста, укажите, бывает ли такое поведение у вашего ребенка. Если да, то напишите, как часто это случается, как именно проявляется, в каких случаях и что вы при этом делаете. Мы ценим наиболее точную информацию о поведении вашего ребенка и информацию о том, как на него реагировать, чтобы не доставлять дискомфорта всем участникам лагеря. Пожалуйста, дайте подробную информацию. Прикрепите дополнительные листы, если это необходимо. | |||||||||||
Поведение | Нет | Редко | Часто | Что вы делаете, когда это происходит (Заполните обязательно!!!) | |||||||
1 | Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит себя |
|
| ||||||||
2 | Ребенок стучит по своей голове/головой |
|
| ||||||||
3 | Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит других |
|
| ||||||||
4 | Ребенок хватает других людей |
|
| ||||||||
5 | Ребенок касается других неуместно |
|
| ||||||||
6 | Ребенок бросает вещи |
|
| ||||||||
7 | Ребенок берет личные вещи других людей |
|
| ||||||||
8 | Ребенок убегает. Были ли случаи, когда ребенок убегал от вас, из дома, из школы и тд. Были ли случаи привлечения полиции, поисковых отрядов и т. д. Опишите подробно все случаи. Это важно!!! |
|
| ||||||||
9 | Ребенок забирается на мебель |
|
| ||||||||
10 | Ребенок использует ненормативную лексику |
|
| ||||||||
11 | Ребенок отказывается ходить или принимать участие в деятельности |
|
| ||||||||
12 | У ребенка есть трудности с переходами |
|
| ||||||||
13 | Ребенок спорит с взрослыми |
|
| ||||||||
14 | Ребенок плюет на других |
|
| ||||||||
15 | Ребенок выливает на других жидкости |
|
| ||||||||
16 | Ребенок снимает с себя одежду/ раздевается на людях. |
|
| ||||||||
17 | Ребенок выставляет себя на публике |
|
| ||||||||
18 | Ребенок мастурбирует на публике |
|
| ||||||||
19 | Может ли ребенок съесть несъедобное |
|
| ||||||||
20 | Другое
|
|
| ||||||||
Деятельность и подкрепение
Ответьте на вопросы как можно более полно | |
Хвалите ли вы ребенка? Как? Когда? | |
Что ребенок чаще всего делает вместе со взрослыми? | |
Используете ли вы подкрепления/поощрения? Как часто? За что? | |
Пищевые | |
Социальные | |
Жетоны | |
Предметы/игрушки | |
Деятельность | |
Другое |
Сенсорные реакции | Укажите реакцию вашего ребенка на следующие сенсорные раздражители, если реакция является необычной: | |||
Стимулы | Есть реакция | Нет реакции | Комментарии (если есть реакция, укажите, какая) | |
1. | Свет ламп, фар, фонарика | |||
2. | Солнечный свет | |||
3. | Жара | |||
4. | Холод | |||
5. | Прикосновения | |||
6. | Гроза | |||
7. | Животные. Проявляет ли чрезмерную любовь или агрессию к животным, насекомым. | |||
8. | Боль | |||
9. | Температура | |||
10. | Громкие голоса | |||
11. | Громкие звуки | |||
12. | Другое | |||
13 | Какие стимулы помогают успокоить ребенка? |
|
Уровни активности | ||
Да/нет | Дополнительная информация (примеры, разъяснения) | |
ребенок имеет типичную продолжительность концентрации внимания и уровень активности для его/ее возраста | ||
ребенок имеет очень короткий промежуток концентрации внимания | ||
ребенок менее активен/ необходима мотивация к участию | ||
ребенок гиперактивный | ||
Ребенок быстро утомляется физически, требуются перерывы в активностях или специальные условия, оборудование | ||
ребенок легко отвлекается на происходящее вокруг, звуки, людей, животных и т.д | ||
Каким образом мотивируете участие в деятельности, смену деятельности? |
|
Разное | Что еще мы должны знать о вашем ребенке, чтобы сделать его/ее опыт участия в летней программе незабываемым? Пожалуйста, используйте столько дополнительных листов, сколько вам нужно. Чем больше мы знаем о предпочтениях, навыках и потребностях вашего ребенка, тем наиболее благоприятное времяпрепровождение сможем ему обеспечить. |
Умеет ли ребенок плавать? Боится воды? Чрезмерно любит купаться и имеет трудности с завершением плавания? | |
Какие Ваши ожидания от участия Вашего ребенка в программе отдыха? | |
Что мы забыли спросить про Вашего ребенка? Любая информация о ребенке. Может быть он не любит музыку или никогда не рисует красками, может быть ему важно утром услышать определенные слова, может быть ребенку нужно больше пить или дополнительное время для отдыха... |
Подтверждаю, что информация, указанная в анкете, передана с максимальной точностью, которая мне известна.
Подпись____________/ Дата