Куратор:студентка лечебного

факультета 503 гр. Малых А.А.

История болезни

Свининой Ларисы Николаевны.

Диагноз основной: Посттромбофлебитическая болезнь правой нижней конечности, трофическая форма, стадия реканализации. Обострение болезни.

Осложнение: Хроническая венозная недостаточность IV кл (CEAP).

 

Ижевск 2012.

       Паспортная часть.

1. Ф.И.О. Свинина Лариса Николаевна.

2. Возраст: 49 лет.

3. Пол: женский.

4. Семейное положение: замужем.

5. Профессия: бухгалтер, ОАО «Удмуртгипрозем».         

6. Домашний адрес больного: г. Ижевск, ул.9 января, 199-82.

7. Дата поступления в клинику: 27.02.2012 г, 09:14

8. Дата начала курации: 6.03.2012 г.

 

    Анамнез настоящего заболевания.

 

Основные жалобы больного при поступлении.

Больная поступает в плановом порядке с жалобами на прогрессирование варикозной болезни на правой конечности, на отечность, судороги, тяжесть, утомляемость, зуд и изменение окраски кожных покровов.

Развитие и течение болезни.

Считает себя больной в течение 26 лет, когда после беременности и родов появилось варикозное расширение вен на левой нижней конечности. Заболевание прогрессировало и в 2007 году была сделана флэбэктомия. К этому времени уже беспокоить отеки стопы, голени, бедра боли на правой нижней конечности, которые постепенно усиливались, зуд. В 2010 году стала изменяться окраска кожных покровов, появилось «темное пятно» на внутренней поверхности правой голени, которое постепенно уплотнялось. В январе обратилась к ангиохирургам по месту жительства, была направлена в Республиканский Кардиологический Диспансер на стационарное лечение, в феврале госпитализированна в плановом порядке.

   

 

 Анамнез жизни.

Родилась в Пермском крае. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Окончила 10 классов, затем 2 техникума по специальности «землеустройство», университет – «бухгалтер», затем устроилась в «Удмуртгипрозем» бухгалтером, где работает и сейчас. Условия быта и питания удовлетворительные; питание разнообразное, рациональное, достаточное по калорийности.

  Наследственность отягощена. Заболевания костно-мышечной системы, туберкулез, сифилисом, алкоголизм, злокачественные, психические у себя и родственников отрицает. Перенесенные заболевания: ОРЗ, удаление яичника (1996 г), аппендицит, гипертоническая болезнь (около 10 лет). Болезнь Боткина, туберкулез, сифилис отрицает.

      Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез: при применении йода возникает удушье, пенициллина – крапивница, аллергических реакций на другие раннее принимаемые медикаменты, пищевые продукты и другие вещества не отмечает. Переливаний крови не было.

 

   Объективное исследование.

Общий осмотр.

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Осанка прямая. Питание повышенное» 4,5 см. Конституция приближена к гиперстеническому типу. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Зрачки симметричны, реакция на свет прямая, живая, содружественная. Патологические глазные симптомы Грефе, Мёбиуса, Штельвага не отмечаются. Язык по средней линии, физиологической окраски, влажный, чистый, отпечатков зубов нет. Зев не гиперемирован, чистый, миндалины не увеличены, физиологической окраски. Лимфоузлы не увеличены. Мышцы развиты, сила мышц сохранена. Ограничения подвижности в суставах нет. Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствуют. Отеки на стопе, голени, бедре справа.

 

Исследование системы дыхания.

       При осмотре грудная клетка гиперстеническая. Обе половины грудной клетки симметричны, участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Дыхание ритмичное, средней глубины, смешанного типа. Объективных признаков одышки нет. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

 

   Исследование системы кровообращения.

Выпячиваний в области сердца нет. Пульсация печени не отмечается. Пульсации и набухлости вен шеи нет. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Пульс ритмичный, симметричный, частотой 74 в минуту. Пульс хорошего наполнения и напряжения, средней величины и правильной формы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 150/100 мм. рт. ст.

 

Исследование желудочно-кишечного тракта.

Язык по средней линии физиологической окраски, влажный, чистый, отпечатков зубов нет. Зев не гиперемирован, чистый, миндалины не увеличены, физиологической окраски. Живот не увеличен, обычной формы, симметричный. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, с ровными контурами. Селезенка не пальпируется. При перкуссии свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Симптомы Образцова и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется, пузырные симптомы отрицательные. Выслушиваются кишечные шумы во всех отделах.

Исследование мочевыделительной системы.

       При осмотре гиперемии, выпячиваний, рубцов в области живота и поясницы нет. При пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом «сотрясения» отрицательный с обеих сторон.

 

Status loсalis.

При поступлении: Правая стопа и голень цианотичные, отечные. Отек на правой голени +1,5 см в с/3. Умеренная гиперпигментация и выраженная индурация подкожной клетчатки правой голени в н/3. Варикозное расширение вен по смешанному типу. Вены при пальпации мягкие, слегка болезненные в области перфорантных вен. В фасции голени определяется отверстия – места выхода перфорантных вен. Пульсация периферических сосудов удовлетворительная. Глубокие вены проходимы.Движения в суставах в полном объеме.

На день курации: в области медиальной и латеральной лодыжек, латеральной и задней поверхности правой голени наложены швы размером до 1,5 см., с внутренней поверхности голени индурация.

 

Предварительный диагноз.

На основании:

- жалоб на прогрессирование варикозной болезни на правой конечности, на отечность, судороги, тяжесть, утомляемость, зуд и изменение окраски кожных покровов

  - развития и течения болезни: после беременности и родов появилось варикозное расширение вен на левой нижней конечности. Заболевание прогрессировало и в 2007 году была сделана флэбэктомия. К этому времени стали беспокоить отеки стопы, голени, бедра, боли на правой нижней конечности, которые постепенно усиливались, зуд. В 2010 году стала изменяться окраска кожных покровов, появилось «темное пятно» на внутренней поверхности правой голени, которое постепенно уплотнялось.

- объективного исследования: правая стопа и голень цианотичные, отечные. Отек на правой голени +1,5 см в с/3. Умеренная гиперпигментация и выраженная индурация подкожной клетчатки правой голени в н/3. Варикозное расширение вен по смешанному типу. Вены при пальпации мягкие, слегка болезненные в области перфорантных вен. В фасции голени определяется отверстия – места выхода перфорантных вен. Пульсация периферических сосудов удовлетворительная. Глубокие вены проходимы.           

можно выставить пердварительный диагноз: Посттромбофлебитическая болезнь правой нижней конечности, трофическая форма, стадия реканализации. Обострение болезни. Хроническая венозная недостаточность IV кл (CEAP).

 

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Общий анализ крови без особенностей.

Общий анализ мочи без особенностей.

Биохимический анализ крови от 28.02.2012г.

Фибриноген 4,18 г/л (N=2,0-4,2)

ПТИ 67,8% (N=70-130)

АЧТВ 26,0 сек (N=20-36)

АСТ 30

АЛТ 35

Флюорография грудной клетки от 03.10.11: легкие, сердце без изменений

Группа крови 16.02.2012 г: А(II)группа, положительный Rh.

ИФА на гепатиты В, С от 29.02.2012 г: отрицательно.

ИФА на сифилис от 16.02.2012 г: отрицательно.

УЗ сканирование от 9.02.12: Полная несостоятельность v.saphena magna и перфорантных вен голени.

Дифференциальный диагноз.

Данное заболевание следует дифференцировать с лимфостазом. Но для лимфостаза характерно постепенное развитие отека с выраженностью на стопе и пальцах стопы с последующим диффузным утолщением кожи и гиперкератозом.

Окончательный диагноз.

На основании:

- жалоб на прогрессирование варикозной болезни на правой конечности, на отечность, судороги, тяжесть, утомляемость, зуд и изменение окраски кожных покровов

- развития и течения болезни: после беременности и родов появилось варикозное расширение вен на левой нижней конечности. Заболевание прогрессировало и в 2007 году была сделана флэбэктомия. К этому времени стали беспокоить отеки стопы, голени, бедра, боли на правой нижней конечности, которые постепенно усиливались, зуд. В 2010 году стала изменяться окраска кожных покровов, появилось «темное пятно» на внутренней поверхности правой голени, которое постепенно уплотнялось.

- объективного исследования: правая стопа и голень цианотичные, отечные. Отек на правой голени +1,5 см в с/3. Умеренная гиперпигментация и выраженная индурация подкожной клетчатки правой голени в н/3. Варикозное расширение вен по смешанному типу. Вены при пальпации мягкие, слегка болезненные в области перфорантных вен. В фасции голени определяется отверстия – места выхода перфорантных вен. Пульсация периферических сосудов удовлетворительная. Глубокие вены проходимы.

- УЗ сканирования: полная несостоятельность v.saphena magna и перфорантных вен голени. 

Клинический диагноз: Посттромбофлебитическая болезнь правой нижней конечности, трофическая форма, стадия реканализации. Обострение болезни. Хроническая венозная недостаточность IV кл (CEAP).

   

Лечение.

Оперативное: Флебэктомия комбинированным способом на правой нижней конечности. Резекция ЗББВ справа. 

Консервативное:

Режим стационарный.

Диета общая.

Промедол 2% 1 мг 3 р/д

Кетарол 2,0 при болях

Тромбо АСС 100 мг

Анавенол 1 таб 3 р/д

Цефтриаксон 1,0 в/м 2 р/д

ЛФК на нижние конечности

Прогноз.

Благоприятный при соблюдении рекомендаций.

Диспансерное наблюдение: 2 раза в год в течение 5 лет.

Рекомендации.

1) Устранение факторов риска;

2) правильный режим труда и отдыха;

3) флеботоники: детролекс;

4) эластический компрессионный трикотаж на нижние конечности;

5) правильное питание: употреблять лимон, шиповник, черную смородину, сырую гречневую муку, орехи и т.д.;

6) снижение массы тела;

7) контрастный душ, после бани ноги обливать холодной водой.