Дифференциальная диагностика

План обследований:    

Лабораторные исследования:

1. ОАК  

2. БАК

3. Коагулограмма

4. Исследование ситемы гемостаза

5. Исследование белковых фракций

6. Показатели липидного обмена

7. ОАМ

Инструментальные исследования:

1. Дуплексное сканирование артерий верхних конечностей.

2. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.

3. Эходопплерография.

Результаты исследований. 

ОАК: (01.02.13.г.)

Гемоглобин 136 г/л.

Эритроциты 4,5 *10 г/л.

Лейкоциты 7,2 *10 г/л.

Тромбоциты 270

СОЭ              10 мм/ч.

П-1, с- 50, л- 31, мн-9.

Заключение: общий анализ крови без отклонений.

 

БАК: 01.02.13г.

Общий белок 70,9 г/л.

Глюкоза         5,2 ммоль/л.

Мочевина      3,92 ммоль/л.

Креатинин     74,4 мкмоль/л.

АлТ                   26,1 е/л.

АсТ                    24,0 е/л.

ХС                      2,90 ммоль/л.

Триглицериды 0,94 ммоль/л.

Nа                      136 ммоль/л.

К                         4,4 ммоль/л.

Заключение: гипохолестеринемия.

 

Коагулограмма: 01.02.13г.

Протромбиновое время       12,0 сек.

Протромбиновый индекс     90 %.

МНО                                            1,05

Фибриноген                              2,5 г/л.

АПТВ                                            27 сек.

Заключение: без отклонений.

 

Исследование системы гемостаза: 04.02.13 г.

АПТВ                                          35 с.

Протромбиновое время      12,8 с.

МНО                                           0,9

Тромбиновое время            16 с.

Крнцентрация фибриногена 3,6

Активность антитромбина  124

Скрининг нарушений в системе протеина 1,1

РФМК                                        10

Заключение:  увеличение РФМК.

 

Анализ белковых фракций: 04.02.13 г.

Альбумин             59,6

Альфа1-глобулин 3,4

Альфа2-глобулин 10,0

Бетта-глобулин    11,3

Гаммма-глобулин 15,7

Заключение: без отклонений.

 

Показатели липидного обмена: 01.02.13 г.

Хиломикроны отр.

ХС общий          2,90 ммоль/л

ХС ЛПВП            0,90 ммоль/л.

ХС лПНП             1,57 ммоль/л.

ХС ЛПОНП         0,43 ммоль/л.

ТГ                         0,94 ммоль/л.

Индекс атерогенности 2,22

ХС ЛПВП отношение 0,45.

Заключение: гипохолестеринемия, снижение ЛПВП.

 

ОАМ: 01.02.13г.

Цвет с/ж.

Уд.вес 1020

Реакция щелочная

Белок отр.

Лейкоциты 1-2 ед.

Плоский эпителий 1-2 ед.

 

Дуплексное сканирование артерий верхних конечностей:

Гемодинамически незначимый пролонгированный стеноз локтевых артерий с обеих сторон в дистальных отделах.

 

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей:01.02.13г.

Признаки стеноокклюзирующего поражения артерий нижних конечностей (тромбоангиит?).

Пролонгированный стеноз заднеберцовых артерий справа в нижней трети с участками сегментарных окклюзий.

Прлонгированный стеноз переднеберцовых артерий справа в средней трети и нижней трети.

Окклюзия артерий тыла стопы справа?

Окклюзия малоберцовых артерий справа в нижней трети.

Пролонгированный стеноз заднеберцовых артерий слева при переходе на стопу (возможна сегментарная окклюзия).

Пролонгированный стеноз переднеберцовых артерий слева в с/3, окклюзия в нижней трети. Окклюзия малоберцовых артерий в проксимальном сегменте слева?

 

Эходопплерокардиография: 06.02.13г.

Небольшое расширение правого предсердия. Нарушения сократимости ЛЖ не выявлено. Минимальная аортальная регургитация. Минимальная митральная регургитация. ПМК 1 ст. минимальная трикуспидальная регургитация.

 

      

Обоснование клинического диагноза:

Учитывая данные предварительного диагноза, на основании данных лабораторного исследования выявлено снижение ХС, ЛПВП, которые исключают риск атеросклеротического поражения.

Увеличение РФМК свидедельствует о гиперагрегации.

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей:

Признаки стеноокклюзирующего поражения артерий нижних конечностей (тромбоангиит).

Пролонгированный стеноз заднеберцовых артерий справа в нижней трети с участками сегментарных окклюзий.

Прлонгированный стеноз переднеберцовых артерий справа в средней трети и нижней трети.

Окклюзия артерий тыла стопы справа?

Окклюзия малоберцовых артерий справа в нижней трети.

Пролонгированный стеноз заднеберцовых артерий слева при переходе на стопу (возможна сегментарная окклюзия).

Пролонгированный стеноз переднеберцовых артерий слева в с/3, окклюзия в нижней трети. Окклюзия малоберцовых артерий в проксимальном сегменте слева? На основании дуплексного сканирования артерий нижних конечностей можно выставить диагноз: Облитерирующий тромбангиит артерий нижних конечностей, хроническая критическая ишемия правой нижней конечности 4 стадии. Клинический диагноз полностью соответствует предварительному диагнозу.

Дифференциальная диагностика:           

 

Клинические признаки	Облитерирующий тромбангиит	Облитерирующий атеросклероз	Неспецифический тромбангиит	Болезнь рейно
Контингент больных	Мужчины 20-30 лет	Мужчины старше 40 лет	Женщины 20-30 лет	Молодые женщины
Локализация поражения	Артерия голени, глубокая артерия бедра	Брюшная аорта, артерии: бедренные, подколенные, сонные, коронарные, висцеральные.	Брюшная аорта, подвздошные артерии, возможно поражение грудной аорты.	Артерии сосудов пальцев кистей, стоп.
В анамнезе: Курение Переохлаждение Полиартриты ИБС   Перемежающая хромота Тромбофлебиты поверхностных вен   Лабораторная диагностика     Течение болезни	Да Да   Нет   Нет   Боли в стопе, голени   Да     Повышение СОЭ, лейкоцитоз.     Периоды обострения, ремиссии	Да Нет   Нет   Да   Да     Нет     Нарушение липидного обмена   Медленно прогрессирующее	Нет Нет   Да   Нет   Выражена незначительно Нет     Повышение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, полож.р-я на СРБ. Волнообразное	Нет Да   Да   Нет   Нет     Нет     Нормальные показатели     доброкачественное

 

Окончательный диагноз: Облитерирующий тромбангиит артерий нижних конечностей. Хроническая критическая ишемия правой нижней конечности 4 стадии.

           

Лечение:  

1. Дезагреганты: Трентал, Плавикс, Реополиглюкин.

2. Сосудорасширяющие препараты: Никотиновая кислота.

3. Препарты, улучшающие метаболизм: Актовегин, Солкосерил.

4. Ангиопротектор: Вазапростан.

 

Этапный эпикриз:

1.   Б.В.А., 28 лет, поступил в ОСХ 01.02.13 г., состояние больного на момент поступления средней степени тяжести, жалобы на постоянные жгучие, сжимающие боли в нижних конечностях, перемежающую хромоту, возникающую при ходьбе через 50 метров, на утомляемость, зябкость в ногах, также на наличие длительно незаживающих трофических язв на пальцах стопы правой нижней конечности. Считает себя больным в течение 9-10 месяцев, когда стал отмечать постоянные боли в ногах, перемежающую хромоту, с течением времени дистанция сокращалась, проходил консервативное лечение в ЦРБ по месту жительства, 4 мес. Назад появилась трофическая язва, 4 недели назад отмечал ухудшение состояния, госпитализирован для обследования и лечения. При объективном обследовании обнаружено: правая голень увеличена в объеме чем левая, кожные покровы на стопах гиперемированы. Ногтевые пластинки ногтей стоп утолщенные, расслоенные, деформированные. На правой стопе имеются трофические язвы. При физикальном обследовании выявлено: на коже правой голени, стопы температура снижена на обеих голенях, стоп тургор и эластичность снижены, наличие пастозного отека на правой голени и на стопе. Положительные ишемические пробы. Проведено обследование: Дуплексное сканирование артерий верхних конечностей: Гемодинамически незначимый пролонгированный стеноз локтевых артерий с обеих сторон в дистальных отделах.

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей: Признаки стеноокклюзирующего поражения артерий нижних конечностей (тромбоангиит?).

Пролонгированный стеноз заднеберцовых артерий справа в нижней трети с участками сегментарных окклюзий.

Пролонгированный стеноз переднеберцовых артерий справа в средней трети и нижней трети.

Окклюзия артерий тыла стопы справа?

Окклюзия малоберцовых артерий справа в нижней трети.

Пролонгированный стеноз заднеберцовых артерий слева при переходе на стопу (возможна сегментарная окклюзия).

Пролонгированный стеноз переднеберцовых артерий слева в с/3, окклюзия в нижней трети. Окклюзия малоберцовых артерий в проксимальном сегменте слева?

 

Эходопплерокардиография: Небольшое расширение правого предсердия. Нарушения сократимости ЛЖ не выявлено. Минимальная аортальная регургитация. Минимальная митральная регургитация. ПМК 1 ст. минимальная трикуспидальная регургитация.

Клинический диагноз: Облитерирующий тромбангиит артерий нижних конечностей. Хроническая ишемия правой нижней конечности 4 степени.

Дальнейшая тактика лечения: продолжать получаемое лечение. В стадии активного воспаления назначить противовоспалительные препараты.

Рекомендации:

1. принимать назначенные препараты.

2. Соблюдение режима питания: включение ПНЖК.

3. Коррекция режима движения: активная ходьба.

4. Отказ от курения, употребления алкоголя.

Диспансеризация: диспансерное наблюдение 2 раза в год, обязательная консультация ангиохирурга, при необходимости лечение в специализированном отделении.

Дневник курации больного:

20.02.13 г.

Общее состояние больного удовлетворительное, жалобы на трофическую язву правой стопы, правая голень увеличена в объеме чем левая, кожные покровы на стопах гиперемированы. Ногтевые пластинки ногтей стоп утолщенные, расслоенные, деформированные. На правой стопе имеются трофические язвы. Положительные ишемические пробы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 66, ЧСС 66. АД 120/80 мм.рт.ст..Температура 36,6. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

21.02.13г.

Общее состояние больного удовлетворительное, жалобы на трофическую язву правой стопы, правая голень увеличена в объеме чем левая, кожные покровы на стопах гиперемированы. Ногтевые пластинки ногтей стоп утолщенные, расслоенные, деформированные. На правой стопе имеются трофические язвы. Положительные ишемические пробы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 69, ЧСС 69. АД 120/80 мм.рт.ст..Температура 36,5. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

22.02.13г.

Общее состояние больного удовлетворительное, жалобы на трофическую язву правой стопы, правая голень увеличена в объеме чем левая, кожные покровы на стопах гиперемированы. Ногтевые пластинки ногтей стоп утолщенные, расслоенные, деформированные. На правой стопе имеются трофические язвы. Положительные ишемические пробы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 72, ЧСС 72. АД 120/80 мм.рт.ст..Температура 36,5. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Прогноз:  прогноз для жизни благоприятный при соблюдении всех рекомендаций, для выздоровления-сомнительный, т.к. полного выздоровления невозможно достичь, для трудоспособности сомнительный, потому что больной   будет трудоустраиваться по рекомендациям МСЭК.                       

Профилактика:  

1. Соблюдение режима движения.

2. Санаторно-курортное лечение.

3. Диспансерное наблюдение и консервативное лечение.

Литература:

1. Хирургические болезни, учебно-методическое пособие под редакцией члена-корреспондента РАМН, д.м.н., профессора Я.Н.Шойхета, 2007 г.

2. Хирургические болезни под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. Т.2.

3.  Шойхет Я.Н., Хорев Н.Г. Ангиология и сосудистая хирургия. Уч.пособие-Барнаул:Принтэкспресс, 2009 г.-448 с.                   

 

Подпись куратора