Методы исследования пациентов с заболеваниями эндокринной системы. Основные клинические синдромы.
Исследование эндокринной системы включает в себя расспрос, осмотр области шеи и пальпацию щитовидной железы (в необходимых случаях – также перкуссию и аускультацию), измерение окружности шеи на уровне щитовидной железы, определение специфических глазных симптомов, указывающих на повышение ее функции.
Расспрос больного. Жалобы больных с эндокринными заболеваниями могут быть весьма разнообразными, затрагивающими функции других органов и систем. Больные предъявляют жалобы на: – повышенную возбудимость, нарушение сна и памяти, раздражительность и потливость (гипер- и гипотиреоз); – лихорадку, повышенную потливость, чувство жара, плохую переносимость высокой температуры окружающей среды (гипертиреоз); – ощущение зябкости (гипотиреоз); – боли в области сердца, сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца (гипертиреоз, феохромоцитома); – боли в костях и суставах (акромегалия, гипертиреоз), переломы костей (синдром Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоз); – изменение формы и размеров костей конечностей, нижней челюсти, скуловых костей, надбровных дуг (акромегалия); – появление судорожных сокращений мышц: кисть больного принимает форму «руки акушера», а лицо изменяется с появлением так называемого «рыбьего рта» (гипопаратиреоз); – сухость кожи, ломкость и выпадение волос, кожный зуд склонность к проявлениям локальных инфекций (гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет); – головные боли, «шум» в голове, связанные с артериальной гипертензией (феохромоцитома, гиперкортицизм); – мышечную слабость (болезнь Адиссона, синдромы Кона и Иценко-Кушинга); – нарушение аппетита, диспепсические явления, жажду (хроническая надпочечниковая недостаточность, гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет); – зуд (особенно в области гениталий), наклонность к грибковым поражениям кожи, фурункулезу (сахарный диабет); – похудание (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, гипертиреоз), избыточный вес (сахарный диабет, алиментарное ожирение, гипотиреоз); – нарушение половых функций (гипогонадизм, синдром Иценко-Кушинга).
|
|
Некоторые жалобы больных с заболеваниями эндокринной системы могут касаться органов дыхания. Пациенты с микседемой отмечают изменение голоса, который вследствие утолщения слизистой оболочки гортани становится грубым и охриплым. Больные с ожирением предъявляют жалобы на одышку, вследствие высокого стояния диафрагмы (синдром Пиквика), сонливость.
В ряде случаев происходит нарушение функции органов пищеварения. Так, поносы являются характерной жалобой у больных с диффузным токсическим зобом. Запоры и метеоризм наблюдаются при гипотиреозе. Иногда у больных с эндокринными заболеваниями (острая надпочечниковая недостаточность, период прекомы при сахарном диабете) возникают сильные боли в животе, которые способны симулировать острые хирургические заболевания.
|
|
В анамнезе заболеваний эндокринной системы важную роль играют такие факторы как психические травмы, наличие хронических очагов инфекции и наследственная предрасположенность (диффузно-токсический зоб, сахарный диабет), иммунологические нарушения (аутоиммунный тиреоидит, надпочечниковая недостаточность), развитие гиперплазии и опухолевых процессов (заболевания надпочечников и паращитовидных желез). Важную роль играет выяснение семейного анамнеза.
Наследственная предрасположенность имеет большое значение в возникновении диффузного токсического зоба и сахарного диабета. Риск развития сахарного диабета возрастает у женщин, родивших живого или мертвого ребенка весом более 4,5 кг. Выясняют особенности питания больных. Например, злоупотребление легкоусваиваемыми углеводами может привести к ожирению и развитию сахарного диабета II типа, а снижение содержания йода в окружающей среде – к развитию эндемического зоба. Особое место занимают ятрогенные причины – длительное лечение препаратами йода, лития, кордароном (гипотиреоз), глюкокортикоидами (гиперкортицизм). Заболевание способно развиться и после травмы головного мозга или нейроинфекции с поражением гипоталамуса, после оперативных вмешательств (струмэктомия) и облучения.
Исследование щитовидной железы
При осмотре передней поверхности шеи можно обнаружить выраженное увеличение щитовидной железы (зоб), приводящее иногда к резкому изменению конфигурации шеи. При осмотре лица возможно выявить специфическое выражение лица – facies basedovica (при гипертиреозе), характеризующееся: – ненормальным расширением глазных щелей при обычном взгляде, что придает лицу больного удивленное выражение (симптом Дальримпля); – блеском в глазах (симптом Крауса); – пучеглазием (экзофтальм); – ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда – симптом Кохера; – отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз (исследуемое лицо с неподвижно фиксированной головой в выпрямленном положении следит глазами за опускающимся пальцем врача и при переводе взгляда вниз между нижним краем верхнего века и верхним краем роговицы появляется полоска незакрытой склеры) – симптом Грефе; – нарушение конвергенции глазных яблок при переводе взгляда на близкий предмет – симптом Мебиуса; – редкое непроизвольное мигание – симптом Штельвага. Лицо таких больных иногда принимает характерный вид: взгляд «блуждающий», полный тоски, при фиксации – гневный. При диффузно-токсическом зобе может наблюдаться темная окраска век.. «Гипотиреоидное» лицо свидетельствует о пониженной функции щитовидной железы: оно равномерно отечное, контуры сглажены, имеет место утолщение губ и носа, сужение глазных щелей. Осмотр области шеи позволяет обнаружить увеличение щитовидной железы при ее поражении (диффузный зоб, злокачественная опухоль).
Пальпация щитовидной железы. Доли щитовидной железы прикрыты спереди грудино-ключично-сосцевидными мышцами, затрудняющими их пальпацию. Принято считать, что у здоровых людей (особенно у мужчин) щитовидная железа не пальпируется. Однако в некоторых случаях у женщин при худой шее в норме можно пропальпировать щитовидную железу, которая ощущается в виде мягкого валика, расположенного в области латеральной поверхности щитовидного хряща. Нормальные размеры долей щитовидной железы не должны превышать при этом 3–6 см по длиннику, 3–4 см по поперечнику, 1–2 см в толщину. Существуют три наиболее распространенных способа пальпации щитовидной железы.
|
|
При первом способе пальпации врач, находящийся спереди от больного, глубоко заводит согнутые II–V пальцы обеих кистей за задние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, а большие пальцы располагает в области щитовидных хрящей кнутри от передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц.Во время пальпации просят больного сделать глотательное движение, в результате которого щитовидная железа перемещается вместе с гортанью вверх и движется под пальцами врача. Перешеек щитовидной железы пальпируют на передней поверхности шеи с помощью скользящих движений пальцев в вертикальном направлении.
При втором способе пальпации врач располагается справа и немного спереди от больного. Для большего расслабления мышц шеи больной слегка наклоняет голову кпереди. Левой рукой врач фиксирует шею пациента, обхватив ее сзади таким образом, чтобы большой палец с одной стороны и остальные пальцы с другой стороны располагались у заднего края грудино-ключично-сосцевидных мышц. Пальпация щитовидной железы осуществляется пальцами правой руки, причем пальпация правой доли проводится большим или указательным пальцем, а пальпация левой доли – сложенными вместе остальными пальцами.
При третьем способе пальпации врач становится сзади больного. Большие пальцы рук располагаются на задней поверхности шеи, а остальные пальцы устанавливают на область щитовидных хрящей кнутри от переднего края грудино-ключично-сосцевидных мышц. При данном способе пальпации щитовидной железы ладони врача располагаются на боковых поверхностях шеи.
При пальпации оценивают консистенцию, характер увеличения, болезненность и подвижность щитовидной железы. В нашей стране для характеристики размеров щитовидной железы принято выделять 5 степеней ее увеличения: 1 степень – железа не видна, но прощупывается перешеек; 2 степень – хорошо прощупываются боковые доли, железа заметна при глотании; 3 степень – железа видна при осмотре («толстая шея»); 4 степень – значительное увеличение щитовидной железы, выступающей за края кивательной мышцы и изменяющей форму шеи; 5 степень – зоб огромных размеров.
|
|
При диффузном токсическом зобе консистенция щитовидной железы может быть мягкой или умеренно плотной, поверхность ее при этом остается ровной. При аденоме щитовидной железы часто удается пропальпировать узел плотноэластической консистенции, с четкими границами, подвижный и не спаянный с окружающими тканями. При раковом поражении щитовидной железы пальпируемый узел становится плотным (иногда – каменистым), с неровным контуром и сниженной подвижностью. При воспалительных изменениях щитовидной железы (тиреоидит) появляется ее болезненность во время пальпации.
Перкуссия может применяться для обнаружения загрудинного зоба. В таких случаях над рукояткой грудины определяется притупление перкуторного тона.
Во время проведения аускультации щитовидной железы у больных с диффузным токсическим зобом в ряде случаев удается выслушать функциональный шум, появляющийся в результате усиленной васкуляризации щитовидной железы и ускорением в ней кровотока.
СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЫ
Этиология: поздняя диагностика, неадекватная терапия, острые инфекции, травмы, нервные потрясения у больных сахарным диабетом
Жалобы: общая слабость, жажда, сухость во рту, обильное мочеиспускание, боли в подложечной области, тошнота, рвота, головная боль, бессонница, переходящая в сонливость, судороги.
Осмотр: сознание заторможено или отсутствует, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, редкое шумное дыхание Куссмауля, кожа бледная, сухая, холодная, зрачки узкие.
Пальпация: тонус мышц и глазных яблок снижен; пульс малый, частый.
Аускультация: тоны сердца глухие, тахикардия. Артериальное давление: снижено.
Анализ крови: гипергликемия, азотемия, ацидоз.
Анализ мочи: олигурия, глюкозурия, кетонурия.
СИНДРОМ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ
Этиология: передозировка инсулина или дефицит углеводов в пище у больных сахарным диабетом.
Патогенез: снижение уровня глюкозы в крови.
Жалобы: внезапная общая слабость, чувство голода, возбуждение, холодный пот, дрожь во всем теле, судороги.
Осмотр: психическое и двигательное возбуждение, спутанное сознание с дальнейшим развитием комы, тремор конечностей и туловища, судороги, кожа бледная и влажная, зрачки широкие.
Пальпация: мышечный тонус повышен. Артериальное давление: не изменено.
Анализ крови: гипогликемия.
СИНДРОМ ПОВЫШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(ТИРЕОТОКСИКОЗ)
Диффузный токсический зоб – аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся изменениями органов и систем вследствие гиперфункции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).
Этиология: наследственный фактор, психические травмы, заболевания эндокринных желез, инфекция, беременность, роды, климакс.
Патогенез: гиперфункция щитовидной железы, нарушение обмена веществ,
изменение деятельности всех органов и систем, в первую очередь, центральной нервной системы и сердечно—сосудистой системы.
Жалобы: сердцебиение, боли в сердце, одышка, повышенная возбудимость и плаксивость, нарушение сна и памяти, потливость, дрожание пальцев рук и туловища, прогрессирующее похудание при хорошем аппетите, частый жидкий стул, мышечная слабость.
Осмотр: увеличение щитовидной железы, глазные симптомы (Штельвага, Грефе, Кохера, Мебиуса, Дельримпля, Розенбаха, Елинека), экзофтальм, суетливость, дрожание пальцев рук (симптом Мари) и всего тела (симптом "телеграфного столба"), похудание, влажная, гладкая и тѐплая кожа, тонкие и мягкие волосы, удлинѐнная форма пальцев и ногтей.
Пальпация: увеличение щитовидной железы, высокий и скорый пульс, верхушечный толчок смещѐн влево, сильный, высокий, разлитой.
Перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца влево.
Аускультация: тахикардия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, усиление I тона и систолический шум на верхушке сердца, акцент II тона во втором межреберье справа. Артериальное давление: систолическое повышено, диастолическое снижено, пульсовое увеличено.
Уровень тиреоидных гормонов повышен, тиреотропного гормона снижен. Поглощение 131I щитовидной железой увеличено.
СИНДРОМ ПОНИЖЕНИЯ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(ГИПОТИРЕОЗ)
Гипотиреоз – гетерогенный синдром, характеризующийся снижением или полным выпадением функций различных органов и систем вследствие недостаточного содержания в организме тиреоидных гормонов.
Этиология: первичный гипотиреоз — за счет поражения самой щитовидной железы (врожденный – гипо- и аплазия щитовидной железы, дефект биосинтеза гормонов; приобретенный – резекция щитовидной железы, ее воспалительные заболевания и опухоли, недостаток йода, действие лекарств); вторичный — поражение гипофизарной зоны и снижение секреции тиреотропина; третичный - поражение гипоталамуса и снижение синтеза тиреолиберина; периферический – инактивация тиреоидных гормонов в процессе циркуляции или снижение чувствительности периферических тканей к тиреоидным гормонам.
Патогенез: дефицит выработки тиреоидных гормонов, нарушение обмена веществ, изменение внутренних органов и систем.
Жалобы: общая слабость, вялость, сонливость, апатия, чувство зябкости, ухудшение памяти, шаткость походки, судороги, нарушение речи, сухость кожи, выпадение волос, вздутие живота, запоры, снижение слуха, увеличение массы тела.
Осмотр: суженные глазные щели, бедная мимика, одутловатость лица, отѐчность шеи, отѐк туловища, кожа грубая, утолщенная, бледная, сухая, холодная, шелушащаяся; волосы редкие, тусклые, выпадение волос в наружных концах бровей, грубый голос, речь замедленная, монотонная, невнятная.
Пальпация: плотные отѐки лица, туловища.
Аускультация: брадикардия, глухие тоны сердца. Артериальное давление: систолическое снижено.
Уровень тиреоидных гормонов снижен, тиреотропного гормона повышен.
Поглощение 131I щитовидной железой уменьшено.