Схема формирования дифференциальной земельной ренты.
Где З – затраты на 1га посева,
НП – норматив доходности,
ЦП – цена производства на худших землях,
ДР – дифференциальная рента,
ВП – валовая продукция.
Худшие (безрентные) земли – это земли, на которых цена производства равна цене реализации, т.е. затраты на них являются общественно-необходимыми предельными или замыкающими.
Наихудшие земли – это, как правило, участки земли низкого природного качества (солонцы, дерново-подзолистые почвы).
Производство на таких почвах низкорентабильно, а может быть и убыточно. Их использование возможно только при рентных доплатах, обеспечивающих норму рентабельности для расширенного воспроизводства.
ВП = У * ЦР,
где ВП – валовая продукция,
У – урожайность,
ЦР – цена реализации.
Уо = Бб * Цб,
где Уо – урожайность оценочная,
Бб – балл бонитета,
Цб - цена балла.
ЦП = З + НД,
где ЦП – цена производства,
З – затраты,
НД – норматив доходности.
ДР = ВП – ЦП,
где ДР – дифференциальная рента,
ВП – валовая продукция,
ЦП – цена производства.
ЦР = ЦП (худшие земли).
стадии: мокнутия
везикулезная крустозная (корки)
папулезная сквамозная (шелушение)
эритематозная разрешения
Мокнутие - специфический, патогномоничный для экземы признак. Мокнутие образуется в результате одновременного вскрытия множества везикул и серопапул, при вскрытии которых образуются колодцы Монро.
При экземе больные испытывают сильнейший зуд.
Локализация экземы - верхние и нижние конечности, область лица, область голени. Истинная экзема симметрична.
В российской дерматологии по поводу экземы существуют мнения двух школ:
1) Санкт-Петербургской: экзема есть невроз кожи, обусловленный генетически детерминированной лабильностью и функциональной недостаточностью периферической и центральной нервной системы.
гих на всю жизнь “+” реакции.
Формируется гиперчувствительность замедленного типа — не контагиозны.
@ FX STUDIO " Black Alf "
18/04/97
Лекция № 10
Тема:“Третичный сифилис. Врожденный
сифилис.”
I. Третичный сифилис.
Проявляется после последнего рецидива вторичного сифилиса, в частности вторичного рецидивного сифилиса, через тот или иной промежуток времени, чаще через 3-5 лет (описаны случаи более ранних проявлений 2-3 года, и более поздних 10-15 лет и даже 30-40 лет).Проявления третичного сифилиса в отличие от сифилидов первичного и вторичного периодов характеризуются более значительной глубиной поражения образованием язв и рубцеванием с вовлечением в процесс окружающих тканей. Сроки существования третичных сифилидов также отличаются (от нескольких месяцев до нескольких лет), в отличие от первичных и вторичных сифилидов (несколько недель).
Бледная трепонемa как правило находится в глубине инфильтрата и обнаружить ее традиционными методами исследования очень затруднительно, поэтому принято говорить о третичном сифилисе как о мало контагиозном заболевании. Комплекс серологических реакций (КСР), а в частности реакция связывания комплемента (РСК) при третичном сифилисе отрицательная в 50-70% случаев, поэтому особо актуальной становится диагностика с помощью специфических реакций: реакция иммуннофлюоресценции (РИФ), реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ),иммунноферментный анализ, реакция пассивной гемаглютинации (РПГА) и т.д.. Переходу сифилиса в третичный период способствует множество факторов: неполноценное лечение или отсутствие такового вообще, различные вредные привычки (алкоголизм, наркомания), тяжелые интеркурентные изнуряющие организм заболевания (туберкулез, малярия), различные воспалительные процессы, травмы, некоторое значение имеет возраст,- т.е. все те состояния, которые ведут к ослаблению иммунной резистентности организма. По данным Григорьева третичный сифилис развивается у 50% всех нелеченных больных или тех больных которые не получали должного и своевременного лечения. Проявления третичного сифилиса на коже и слизистых оболочках можно подразделить на две большие группы:
1. Бугорковый сифилид (syph. tuberculosa, s. nadosa superficialis);
2. Гуммозный сифилид (s. gummosa, s. nadosa profunda).
Весьма редким и своеобразным проявлением третичного сифилиса является поздняя третичная розеола Фурнье, которая представляет собой розовое кольцо концентрированного характера диаметром 10-15 см.
Бугорковый сифилид.
Основным морфологическим элементом является бугорок: плотное полушаровидное бесполостное образование величиной с вишневую косточу или горошину, выступающее над уровнем окружающего кожного покрова на 1/3-1/4 часть своего объема. Цвет бугорка варь
2) Московской: помимо вышеописанных функциональных нарушений экзема есть заболевание аллергического генеза - имеются глубокие нарушения в иммунном статусе.
Для экземы характерна поливалентная сенсибилизация. Вначале имеется моновалентная сенсибилизация, а затем специфичность теряется.
Симптомы отсева - аллергиды, пиоаллергиды, микиды. Это предшественники выхода за пределы основного очага заболевания.
Факторы детской экземы:
1) в 1962 Адо сформулировал - аллергия по наследству не передается, а передается конституциональная предрасположенность
2) 60-70% детей, страдающих экземой - «искусственники» (коровье молоко, длительный прием пищевых аллергенов)
Герпетиформная экзема Капоши.
У детей в 96% случаев - смертельный исход.
Лечение экземы.
Лечение очень трудно и включает в себя:
1) диетотерапию
2) общее лечение
3) местное лечение (наружное)
1) диетотерапия подразумевает легкоусвояемую, богатую витаминами, белками, углеводами пищу. Не следует забывать, что многие больные экземой страдают ферментопатией. Рекомендованы отварное мясо, рыба, кисломолочные продукты, много зелени.
2) общее лечение включает в себя:
a) нормализацию неврологического статуса
¨ седативные (аминазин, галоперидол, люминал, микстура Павлова, микстура Бехтерева), малые транквилизаторы
¨ гинно-суггестивная терапия
¨ врач-психоаналитик
b) нивелирование диссонанса между отдельными составляющими иммунной системы, гипосенсибилизация
¨ антигистаминные препараты (кетотифен, пиритол, фенкарол, диазолин, супрастин, цинаризин (стугерон) - ингибитор Н1 и Н2 гистаминовых рецепторов)
¨ раствор CaCl2 - 10% в/в или 0,25% в/м - понижает проницаемость клеточной мембраны
¨ гипосульфит натрия 30% в/в
¨ гистоглобулин (полный антиген) по схеме
¨ глюкокортикоиды - «последняя надежда»
- иммунодепрессия
- антиаллергическое действие
- противовоспалительный эффект
c) патогенетическая терапия
¨ нейтрализация, санация интеркуррентной патологии
¨ иммуностимуляторы (тимолин, тимозин, спленин, тактивин) - сугубо индивидуально по результатам иммунограмм
¨ витамины А, В, С, провитамины
3) наружное местное лечение, соответствующее стадии патологического процесса:
печень - ранняя сифилитическая желтуха; почки - нефроз, альбуминурия; нервная система - невралгии, головные боли, мигрени, невриты; сердце - тахикардия, сердцебиение.
Скрытый сифилис.
Ставится на основании отсутствия клинических проявлений, и наличия положительных серологических реакций.
Причины:
Þ неконтролируемое применение антибиотиков
Þ бессимптомное течение сифилитической инфекции
Классификация:
1. Ранний скрытый (приобретенная форма сифилиса с давностью до двух лет, без клинических проявлений, “+” серологические реакции)
2. поздний скрытый сифилис (приобретенная форма сифилиса с давностью более двух лет, без клинических проявлений, нормальной спинномозговой жидкостью, “+” серологические реакции)
3. неуточненный(luis latentis ignorata)
Ранний скрытый - период от первичного серопозитивного до вторичного рецидивного включительно, без клинических проявлений.
Предпринимаемые меры:
Þ изоляция в стационаре
Þ исследование половых и бытовых контактов
Þ принудительное лечение
Критерии:
Þ возраст до 40 лет (66 % несемейные имеют беспорядочные половые контакты)
Þ пути выявления - половые партнеры, которые лечатся от манифестных форм
Þ декретированные группы населения (врачи и т.д.)
Þ обращающиеся по поводу гонореи
Þ 7 % являются самостоятельно
Анамнез
Больной в течении последних двух лет имел эрозию или язву на гениталиях или во рту; сыпь на теле, выпадение волос, пигментации на шее, или был прием антибиотиков.
Результаты конфронтации: у полового партнера имеется ранняя форма сифилиса.
Данные клинического осмотра: уплотнение или рубец на месте бывшей сифиломы.
Результаты серологического исследования: все реакции положительны, в высоком титре (1:160, 1:320, у некоторых больных 1:20, 1:10); РИФ - “+” у 100 %; реакция Лукашевича-Ярыша-Герксгеймера (повышение температуры на первые введения пенициллина) “+” у 100 %.
Динамика негативации серологических реакций.
Поздний скрытый сифилис.
Больные в эпид. плане не опасны.
Критерии:
Þ возраст старше 40 лет
Þ все семейные
Þ пути выявления: случайные
Анамнез отсутствует.
Конфронтация: половой партнер здоров или же имеет в 1 % случаев также поздней скрытый сифилис.
Клинический осмотр ничего не дает. NB! Алопеция, лейкодерма.
Серология: весь комплекс “+”, но в низком титре 1:5, 1:10. РИМБТ в 100 % “+”, РИФ в 100 % “+”.
Серонегативация очень медленная, спустя много месяцев после окончания лечения, а у мно
при мокнутии примочки с: слабые растворы марганцево-кислого калия, 2% борная кислота, кора дуба. Примочки действуют, пока они прохладные, действие: 1) противовоспалительное, 2) бактериостатическое (кислая среда), 3) очищение раны (частая смена). Мокнутие сменяется трещинами, так как начинается стягивание кожи - размягчаем мазями.
7/03/97
Лекция № 4
Тема: “ Грибковые заболевания кожи”
По распространенности грибковые заболевания кожи равны пиодермиям.
Классификация Ариевича:
I. Кератомикозы (разноцветный лишай)
II. Дерматомикозы (эпидермофития паховая, эпидермофития стоп, руброфития, трихофития (от trichos - волос), микроспория)
III. Кандидоз
IV. Глубокие микозы
V. Псевдомикозы (эритразмы)
I. Разноцветный (отрубевидный) лишай, pityriasis versicolor, óçëîâàÿ ðèõîñïîðèÿ, îòíîñÿùèåñÿ ê êåðàòîìèêîçàì
Возбудитель: pityrosporum orbiculare. Малоконтагиозное заболевание. Предрасполагают: повышенная потливость, сопутствующие заболевания. Инкубационный период: от 1-8 недель до 2-3 месяцев.
Клиника.
Локализуется на шее, плечах, верхней части спины, на груди, в запущенных случаях - на животе, на волосистой части головы. На пятке от розового к буроватому оттенку и к цвету кофе с молоком.
Симптомы.
Бенье - скрытое шелушение.
Бальцуга - повышенная восприимчивость пятен к настойке иода.
Субъективные ощущуения мнимые или отсутствуют. На фоне загара - белые пятна.
Лечение.
1. метод Демьяновича
2. 20% эмульсия бензил-бензоата
3. серная или дегтярная мазь
4. жидкость Андриосяна (уксусная кислота, глицерин, уротропин)
5. 5% салициловая кислота (салициловая мазь, которая обладает фунгицидным действием и кератолитическим, т. е. отшелушивает чешуйки)
6. патентованые мази: Клотримазол, Кандибен, Микоспор
7. Пиварил, Ланизил, Травокорт (при остром процессе), Троваген, Пимофуцин
8. пока не обработана волосистая часть головы, гриб не исчезнет - шампунь «Низарол», «Пиворил»
Ö ложная лейкодерма (после лечения)
Сифилитическая плешивость.
1. мелкоочаговая.
Дифференцильный диагноз:
Ö микроспория
Ö трихофития
2. диффузная.
Волосы выпадают начиная с висков, затем после лечения восстанавливаются. Если волосы выпадают на бровях это трамвайный сифилид (омнибусный сифилид Фурнье).
Если ресницы и после этого они неравномерно вырастают имеют ступенчатообразный вид - признак Пинкуса.
3. смешанная.
Поражения слизистых оболочек.
1. пятнистый (эритематоз) сифилид
2. папулезный (эрозивный) сифилид
3. пустулезный (язвенный) сифилид
1. пятнистый
a) одиночные - пятна с горох, красного цвета, резкие границы
b) сливные (angina erytematosa syphilitica)
Диф.диагноз:
Ö ангина - при сифилисе процесс всегда двухсторонний, границы эритемы четкие, цвет медно-красный, миндалины не отекают, нет темпиратуры, нет болезненности
2. папулезный сифилид во рту
a) изолированный - папулы величиной с чечевицу плоские, овальной формы, насыщено красного цвета, с плотным основанием, безболезненные. При мацерации эпителий разрыхляется, становится белым, а по перефирии - красный венчик
b) сгруппированый (angina syphilitica) - охриплый голос
Дифференциальный диагноз:
Þ (лейкоплакия) - пятна молочно-белого цвета, с синеватым оттенком, поверхность сухая, без восполительных явлений, без инфильтрата в основании, неправильной формы
Þ афтозный стоматит - первичный элемент - пузырек, который лопается переходя в эрозию; дно эрозии покрыто гноем, по перефирии воспалительный венчик, нет инфильтрата в основании, боль.
3. Язвенный сифилид.
Встречается редко, начинается с возникновения разлитого инфильтрата, который постепенно распадается с образованием язвы. Нет характерных для сифилиса признаков.
Поражение костей.
1. остеомиелит (кости черепа, голени, грудина, ребер)
2. периоститы (большеберцовая кость, череп), болезненность при пальпации, высокая местная болезненность
3. остеомиелиты
Поражения суставов
1. артралгии
2. синовииты
При сифилисе боли увеличиваются в покое, и уменьшаются при движении.
Внутренние органы:
II. Паховая эпидермофития
Иначе exema marginata, не имеет четких границ. Возбудитель - epidermophyton unguinale
Клиника.
Островоспалительные пятна (в паховой или подмышечной области), могут быть пузырьки, мокнутие, по краям пятен сплошной отечный гиперемированный валик, на котором есть пузырьки, корочки. Субъективно - сильный зуд. В паховой области имеются ограниченные микропапулы и микровезикулы. Дифференциальная диагностика с эритразмой - нет островоспалительных явлений, валика, мокнутия.
Лечение.
1. Десенсибилизация - антигистаминные препараты как при экземе
2. На мокнутие - примочки
3. При снятии остроты процесса - «вытравливание» гриба
Эпидермофития стоп (стопа атлета)
Чаще болеют спортсмены, солдаты, работники бань (90-100%). Возбудитель: Trychophyton meptografitos varitant interdigitale.
Формы:
1. сквамозная - в области свода стоп появляются чешуйки, может быть небольшая краснота. Люди контагиозны. Сквамозно-гиперкератолитическая.
2. интертригинозная - между 3-м и 4-м межпальцевыми промежутками стоп. Шелушение ® набухание эпидермиса ® трещины, эрозии, зуд.
3. дисгидротическая - эпидермис набухает, мацерируется, процесс переходит со свода стоп на тыл. Может быть температура.
4. острая эпидермофития (Подвысоцкой) - огромное количество везикулезных пузырей ® отек. Лимфостаз ® повышение температуры до 39-40°, генерализованная аллергическая реакция.
5. онихомикоз (20-30%) - поражается 1 и 5 палец обычно со свободного края. Ноготь тусклый, желтоватый, но сохраняет свою форму.
6. микиды - токсикоаллергическая сыпь, в возникновении которой играет роль нервные механизмы и лимфогенная диссеменация.
Лечение.
Антигистаминные, седативные, витамины гр. В. Если присоединяется вторичная инфекция, то антибиотики, сульфаниламиды. Если есть мокнутие - примочки. Покрышка срезается и тушируется анилиновыми красителями, мажется мазями. При поражении ногтевых пластинок - уропласт, микоспор. При поражении многих ногтей дают комплексную антибиотикотерапию.
Профилактика.
1. смотреть куда наступаешь
2. резиновая обувь в местах общего посещения
3. профилактически смазывать мазью при посещении курортов и т.д.
4. дезинфекция обуви - 1 часть формалина, 3 г Н2О и в кулек на 2 часа
b) оспеновидный
c) импетигинозный
2. глубокие формы
a) эктима
b) рупия
Любой из этих видов имеет по перефирии элементов валик медно-красного цвета.
a) Угревидный (acne syphilitica): волосистая часть головы, шея, лоб, грудь,межлопаточная область; пустулы конической формы, сидящие на плотном резко отграниченном основании, содержимое ссыхается в желтые корки — вдавленные рубцы
Диагностику проводят стакими патологическими состояниями как:
Ö вульгарные угри
Ö ТБЦ кожи
b) Оспеновидные (varicela syphilitica) пустулы величиной с горох, в центре вдавленная корочка, количество 10 -20.
Особенности:
начинается внезапно, с повышения температуры до гектических цифр, сыпь обильная и начинается всегда с лица, в основании оспенного элемента нет плотного инфильтрата
c) Импетегиозный сифилид
Локализация: волосистая часть головы, складки кожи. В начале папулы темно-вишневого цвета, который через несколько дней переходят в пустулы, покрытые толстой, рыхлой коркой Þ рубец
2. Эктима и рупия - после них образуется улиткообразный рубец (патогномонично - можно поставить ретроспективно диагноз).
Пигментный сифилид (лейкодерма).
Показатель поражения ЦНС у больного сифилисом.
1854 г Гарди.
Локализация: поверхность шеи - ожирелье Венеры, передняя стенка подмышечной впадины и груди.
Виды:
1. пятнистая, каждое пятно отдельно от других
2. сетчатая, имеет тенденцию к слитию - кружева
3. мраморная, слабовыраженная пигментация вокруг отдельных белых пятен, кожа кажется грязной (пигментация существует от нескольких месяцев до нескольких недель).
Необходимо дифференцировать с:
Руброфития
Возбудитель: Trychophyton rubrum (1922 г открыт). Злокачественная семейная инфекция.
Формы:
1. Руброфития стоп и кистей:
· сквамозно-гиперкератотическая
Рука или нога «мельника» - кожа на ладонях и стопах уплощена, очень грубая. Кожный рисунок утолщен, кожа сухая. В каждой кожной складке как мука, часто поражаются ногти.
· интертригинозная
между всеми межпальцевыми промежутками
· дисгидротическая
чаще наблюдается у женщин и подростков
2. Генерализованная форма (на ягодицах, бедрах и голени)
· поверхностный рубромикоз (эритематозеосквамоз)
в центре складки, а по периферии прерывистый ободок
· глубокий рубромикоз (фолликулярно-узловатый)
в области голени и ягодиц (иногда лица), поражаются пушковые волосы
· экссудативно-эритродермическая - генерализация процесса
3. Руброфития ногтей (87-90%)
· нормотрофическая
· гипертрофическая
· атрофическая
4. Рубромикоз больших складок.
5. Рубромикоз стоп.
Лечение.
1. симптоматическое - антигистаминные, седативные
2. патогенетическое - иммуномодуляторы, витамины и т.д.
3. этиотропное - гризеофульвин по 16 мг/кг веса 8-10 месяцев (1 мес. ежедневно, 2 мес. - через день), мизорал 1 таб. 1 раз в день 6-7 мес., ламизил, орунгал.
Трихофития
Антропонозная (при заражении антропофильными грибами).
Trichophyton violaceum, Trichophyton crateriforme. Относятся к виду endothrix - находятся внутри волоса.
1. поверхностные формы
· гладкой кожи - очаги «кольцо в кольце»
· волосистой части головы - картина меха, изъеденного молью. В очаге - часть волос обломана на уровне 2-3 мм, часть здоровая - разреженные волосы. Обломанные волосы выглядят как вопросы, запятые, крючки. Под микроскопом - нашпигованы грибом.
· ногтей (2%)
2. хронические формы
Черно-точечные. Все волосы обломанына уровне кожи. Очаги небольшие.
· на гладкой коже - очаги хронической экземы (с размытыми границами розово-фиолетовые пятна шелушения)
· на волосистой части головы - черные точки
Þсклонны к шелушению, могут разрыхлятся в течении первой недели
Þ мраморная кожа - физиологичный вариант кожи (расширенные капилляры), надо растереть ладонью кожу при этом розеола усиливается, а мраморная кожа исчезает, прием Смельникова - 0,5 % никотиновой кислоты. Розеола проходит через 3-4 недели.
Папулаэто бесполостной инфильтративный элемент, располагается в эпидермисе и сосочковом слое дермы и оставляющим депигментацию или гиперпигментацию.
Папулы бывают:
1. Лентикулярные - плотной консистенции, величиной с зерно чечвицы, в диаметре 0,5 см, ветчинно-красного цвета, в дальнейшем шелушится, из центра к переферии - воротничок Биетта.
a) Себорейные - покрыты желтыми корками, располагается где много сальных желез: волосистая часть головы, лоб, corona veneris.
b) Псориазеформный сифилид - на поверхности белые чешуйки как при псориазе.
c) Мокнущие - в местах повышенного трения (половые органы, анус).
d) Э розивные - если эрозируются мокнущие.
e) Ладонно-подошвеный - папулы не возвышаются над кожей, покрыты роговыми массами (всплеск у 50% больных это моносимптом)
Различают следующие типы:
Þ лентикулярный (чечевицеобразный)
Þ кольцевидный
Þ роговой
Þ широкий
2. Милиарные - величиной с горошину, плотной консистенции, около устьев волосяных фолликулов, на верхушке роговые шипики — атрофические рубцы
3. Нумулярные - с 20 копеечную монету, цвет синюшно-красный, мало, группируется.
4. Бляшковидный - в подмышечной области или под молочными железами, вокруг заднего прохода, пахово-бедренных складках, папулы сливаются в бляшку размером с ладонь
5. вегетирующие (широкие кондиломы) - на малых половых губах, вокруг ануса, (разрастание сосочков дермы, часто мацерируются и изъязвляются)
Дифференциальный диагноз
¨ красный плоский лишай - папулы имеют полигональную форму, синюшно-красного цвета, восковидный блеск, при боковом освещении пупкообразное вдавление в середине, “+” симптом Уикхема; локализация - сгибательные поверхности предплечий, разгибательные поверхности голеней, слизистые оболочки, “+” симптом Кебнера, сильный зуд.
¨ псориаз- локализация: разгибательные поверхности конечностей, волосистой части головы, папулы отличаются перефирическим ростом, тенденцией к сливанию, покрыты серебристо-белыми чешуйками, в основании их отсутствует плотный инфильтрат, “+” псориатическая триада (Цумгумс)
¨ остроконечные кондиломы- вирусное заболевание, распогается на коже, в виде цветной капусты или петушиного гребня, не имеют плотного инфильтрата, не изъязвляются и не мокнут.
Пустулезный сифилид встречается в 2% случаев. Часто бывает у людей склонных к употреблению алкоголя, наркотиков, страдающих ТБЦ.
Виды:
1. поверхностные формы
a) угревидный
· ногти
Зоонозная.
Trichophyton gipseum, Trichophyton faviforme. Передается от лошадей, коров, телят, овец. Относятся к виду ectothrix - находятся снаружи волоса. Вызывают перифолликулярное воспаление кожи.
Инфильтративно-нагноительная - на коже лица, волосистой части головы, шеи появляется круг (2-15 см), округлый, четко отграниченный, гиперемированный, инфильтрированный очаг, покрытый множеством гнойных корок, под которыми много мелких фоликкулярных абсцессов (Kerion Celsi (медовая сота Цельса) - при надавливании выделяется гной, похожий на соты). Гной убивает грибы ® остаются рубцы ® оволосение ® самоизлечение.
Паразитарный сикоз - на лице.
Микроспория
Очень контагиозное заболевание.
Антропонозная.
Возбудитель: Microsporum ferrugineum. Проникает через расчесы, головные уборы (90%). Инкубационный период 6-9 недель.
· гладкой кожи - напоминае вписанные друг в друга окружности
· волосистой части головы - напоминает поверхностную трихофитию - в очаге поредение волос, но обломаны на уровне 5-8 мм. Обычно располагается в краевой зоне на границе с гладкой кожей. Много мелких очагов сливаются в один большой, на коже шелушение.
Зоонозная.
Возбудитель: Microsporum canis (собачий), Microsporum folineum (кошачий).
· гладкой кожи - напоминае вписанные друг в друга окружности
· волосистой части головы - один или два «штампованных» круга в очаге. Все волосы обломаны на уровне 5 мм над кожей, имеется шелушение.
Диагностика.
1. лампа Вуда - флюоресцентное свечение зеленоватым цветом пораженных волос
2. 20% раствор КОН
3. микроскопия
Лечение.
1. если только гладкой кожи - местно
2. если больше 3 очагов на гладкой коже или при микроспории волосистой части головы - противогрибковые антибиотики - гризеофульвин 22 мг/кг веса после еды, запивать растительным маслом, 2 недели каждый день, 2 недели 1 раз в 2 дня, 2 недели 1 раз в неделю. Волосы каждую неделю брить, мыть щеткой.
3. на ночь серно-дегтярную или серно-салициловую мазь, утром смывается мочелкой и наносится 5% настойка иода.
Один раз в неделю исследование. В детский сад после 3 отрицательных анализов подряд и диспансерное наблюдение 3 месяца. Два извещения по форме 0-89-У (одно в вышестоящую организацию, другое в санэпидстанцию).
III.Кандидоз
· поверхностный кандидоз кожи
· интертригинозный
Тема: “Вторичный сифилис”
Продромальные явления.
1. Полиаденит (лимфоузлы по линии nuche и грудиноключичнососцевидной)
2. Повышение температуры до 39 - 40° с,когда снижается до нормальных цифр, то появляются элементы сыпи (также скарлатина, корь, ветрянка)
3. ночные боли в плоских костях (40%)
4. Анемия (у 50 % больных) -гемоглобин до 40%; эритроциты до 2 млн.
Вторичный сифилис.
Через 6-7 недель после первичной сифиломы и длится до 5 лет.
Диссеминация инфекции (печень, сердце, желудок, почки, суставы, кости).
Течет волнообразно:
1. сифилис вторичный свежий
2. сифилис вторичный скрытый
3. сифилис вторичный рецедивный (до 8-10 раз).
Диагностика.
Свежий отличается от рецидивного:
Ö остатки первичной сифиломы,
Ö остатки бубона,
Ö остатки лимфангита.
Сыпь при свежем сифилисе симметричная, обильная, мелкая, яркая, не склонная к группировке.
Сыпь при рецидивном бледная, кпупная, мало, склонна к образованию колец, фигур, т. е. к группировке.
Сыпь:
1. roseola syphilitica
2. papulesa syphilitica
3. везикулезная
4. гнойничковая
Розеола — сосудистое пятно, ярко-красного цвета, в диаметре до 1 см, не шелушится, не болит, исчезает при надавливании. Локализация: боковые поверхности, рот, половые органы.
Варианты розеол:
1. возвышающаяся (r. elevator) - уртикарии
2. сливная (r. confluens)
3. фолликулярная или зернистая (r. granulata)
4. шелущащиеся
5. recidiva
Дифференциальный диагноз.
Þ разноцветный (отрубьевидный) лишай - пятна на верхней половине туловища, не шелушатся, не исчезают при надавливании, проба с йодом “+”
Þ розовый лишай Жибера - первичный элемент материнская бляшка - симптом “медальона” — пятна красного цвета, поверхность с чешуйками, напоминают гофрированную бумагу, сильный зуд
токсикодермии - анамнез (недоброкачественная пища, лекарства), локализация (складки кожи), пятна островоспалительного характера,
Во всех складках - малиново-синюшные очаги с четкими границами. На коже межпальцевых промежутков - эрозии, чаще в 3-4 межпальцевых промежутках. На слизистых оболочках - дрожжевой стоматит, молочница, глоссит, кандидозная заеда.
· онихий и паронихий - грибы внедряются в боковые поверхности ногтя, свободный край не поражается
Лечение.
1. Нистатин, леворин 2 или 6 млн. единиц
2. Мезорал
V.Эритразма
Возбудитель: Corinebacteria minutissium.
Очаги: пятна кирпично-красного цвета, без мокнутия.
Лечение.
Антибактериальные средства.
14/03/97
Лекция № 5
Тема: “ Пузырные и пузырьковые заболевания кожи”
Для того, чтобы разобраться в многообразии клинических проявлений, которые связаны с появлением на коже пузырных элементов, наиболее целесообразно знать следующую классификацию, основанную на морфологическом признаке, т. е. в основу положены группы заболеваний, для которых первичным морфологическим элементом является пузырь:
1. Истинные или акантолитические пузырчатки. К ним относятся вульгарная пузырчатка, вегетирующая пузырчатка, листовидная пузырчатка и себорейная пузырчатка (синдром Сенир-Ашера).
2. Доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли. Сюда же входит Бразильская пузырчатка, которая встречается в жарких странах, чаще в Южной Америке, носит эндемический характер.
3. Доброкачественные (неакантолитические) пузырчатки. К ним относятся: собственно неакантолитическая пузырчатка (пемфигоид Левера); слизисто-синехиально-атрофирующий булезный дерматит Лорта-Жакоба (пузырчатка глаз) и доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только полости рта.
4. Герпетиформный дерматит Дюринга. Сюда можно отнести везикуло-пустулез Снидона-Уилкинса.
5. Пузырьковые заболевания вирусной этиологии. К ним относятся gerpes simplex или простой пузырьковый лишай и gerpes zoster — опоясывающий лишай.
Вторая группа болезней характеризуется тем, что наряду с пузырными и пузырьковыми элементами имеются другие клинические проявления. Сюда относятся многоформная эксудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, болезнь Лаэля и т. д.
Истинные или акантолитические пузырчатки. Этиология этих заболеваний неизвестна. В определенные временные отрезки, выдвигались неврогенная теория — автор Никольский, вирусная — автор Пречевский, обменная — автор Тартамышин, нарушение водно-солевого обмена — автор Кожевников. Но ни одна из этих теорий не имеет предпочтения перед другой и в настоящее время носят только исторический интерес. Так получилось, что
2. шанкр шейки матки
3. шанкр прямой кишки
4. шанкр, замаскированный фимозом (отеком крайней плоти)
Осложнения первичной сифиломы.
1. присоединение инфекции (баланит, баланопостит; вульвит, вульвовагинит)2. фимоз, парафимоз3. гангренизация - распространение процесса вглубь
4. фагоденизм - распространение процесса вглубь и вширь
Регионарный лимфаденит.
Появляется через 5-7 дней после твердого шанкра. Представляет собой увеличенный пакет регионарных лимфоузлов, при этом самый ближний узел будет плотно-эластической консистенции, кожа не изменена, лимфоузлы при пальпации безболезненны, не спаяны с кожей.
Лимфангит.
В 28% случаев. Встречается на дорсальной поверхности пениса или по краю больших половых губ.
Периоды сифилиса.
I. Первичный сифилис
1. первичный серонегативный (lues primaria seronegativus). Имеется шанкр, серологические реакции отрицательные)
2. первичный серопозитивный (lues primaria seropositivus). Имеется шанкр, серологические реакции положительные)
3. первичный скрытый
II. Вторичный сифилис
1. вторичный свежий (lues secundaria recens). Имеется первичый шанкр, появляется сыпь, чаще в виде розеол.
2. вторичный скрытый (lues secundaria latens). Проявления сифилиса исчезают.
3. Вторичный рецидивный (lues secundaria recedivia). Проявляется в виде сыпи, но шанкра нет.
III. Третичный сифилис (lues tertiaria)
1. третичный активный
2. третичный скрытый
Вассерман предложил серологическую реакцию. Он полагал, что в крови больных есть реагины. В присутствии специфического антигена (вытяжки из печени ребенка с врожденным сифилисом) происходила маркерная реакция. Это была революция в диагностике сифилиса.
Диагноз ставится на основании положительной реакции Вассермана (RW+) и нахождении возбудителя в первичном аффекте (на предметное стекло наносится капля теплого физиологического раствора, петлей берется материал и проводится темнопольная микроскопия).
11/04/97
Лекция № 9
на рубеже 60-70 гг интересы многих исследователей и ученых привлек аутоимммуный механизм этого заболевания. Побуждающим фактором послужили работы Гёрдона, проведенные в 1963 году в Минисотском университете. Используя метод непрямой иммунофлуорисценции, он впервые в сыворотки крови больных пузырчаткой выявил антитела к антигенным субстанциям детерминированных на поверхности клеток шиповидного слоя. В дальнейшем наблюдения в этом направлении показали неслучайность предложенной концепции и определенную клинико-иммунологическую взаимосвязь между титром этих антител и состоянием болезни. Электронно-микроскопические исследования, которые уже были проведены на рубеже 80-х годов вывили, что шоковым органом, где происходит взаимодействие антигена с антителом являются поверхностные структуры клеток шиповидного слоя. Вспомним, что шиповидный слой это мощная, трехмерная ячеистая сеть, состоящая из выраженного тонофибрилярного аппарата, который прочно удерживает каждую клетку, предохраняя её от гибели. А теперь вспомним ещё один патогистологический феномен, который носит название акантолизиса: это расплавление этих протоплазматических мостиков тонофибрилярного аппарата, образование полостей в виде балонирующей дегенрации, которые расположены внутри шиповидного слоя. В 1948 году Тцанк впервые описывает интересные клеточные элементы, которые находятся внутри эпидермальных пузырей больных пузырчаткой, которые затем и были названы именем автора — клетками Тцанка. Есть ещё одно добавление “чудовищные”, “зловещие” клетки Тцанка. Они собой представляют следующее: немного меньше обычных клеток, пенистая цитоплазма, великолепно окрашивающаяся любым анилиновым красителем, причем при детальном рассмотрении можно увидеть отдельные ядрышки (их 3-4 в клетке). Клетки эти оксифильны и всегда присутствуют при акантолитических пузырчатках, т. е. слово акантолитическая пузырчатка включает в себя понятие внутриэпидермального расположения пузыря. Итак, первичным морфологическим элементом является пузырь. Если пузырь расположен внутри эпидермиса, значит покрышка этого пузыря будет тонкой, нежной и пузырь будет иметь склонность быстро вскрываться, образуя насыщенно красного цвета болезненую эрозию.
В 1896 году Никольский, один из корифеев отечественной дерматологии, описал симптом, которому в настоящее время более ста лет — симптом Никольского. Он будет положителен, если у больного при обследовании после того как определили наличие пузыря, который вскрылся, пинцетом попробовать потянуть кожу от центра к периферии и верхние слои эпидермиса при этом будут отслаиваться на видимо здоровой коже. Это происходит потому, что внутри будет расслоение, за счет внутрипузырного давления. Если у больного целый пузырь, то не надо его разрушать. Надо надавить на этот пузырь пальцем и под влиянием внутрипузырного давления будет заметно, что он увеличивается в размерах, что также будет положительным симптомом Никольского, но уже в модификации Азба-Ганзена. Если потереть кожу в непосредственной близости от пузыря, причем совершенно видимо здоровую, то верхние слои эпидермиса будут сдвигаться относительно нижележащих слоев. На следующий день на этом участке образуется пузырь. Это также симптом Никольского, но уже в другой модификации. Таким образом, симптом Никольского является определяющим клиническим сиптомом для данной группы заболеваний.
Вульгарная пузырчатка. Приблизительно в 72-79% случаев вульгарная пузырчатка начинается со слизистой полости рта. Эти больные в основном обращаются к участковым терапевтам и стоматолагам. Приходит человек, с жалобами на то, что в слизистой полости рта появились афтозные элементы. В основном врачи ставят диагноз или афтозного стоматита, или генгивита, выписываются полоскания, в лучшем случае физиотерапевтические процедуры. Через некоторое время на коже появляются пузыри, и диагноз в этом случае может поставить любой делетент, но уже то замечательное, благоприятное для больного время уже упущено, заболевание генерализовалось, оно распространилось, оно уже перешло на кожные покровы. В докортикостероидную эру жизнь таких больных исчеслялась от 2 до 5 месяцев. В настоящее время, в связи с широким использованием глюкокортикоидных препаратов, мы имеем возмож
2. бытовой
à трансфузионный (при прямом переливании крови (при этом сифилис начинается со второй стадии, т.н. сифилис д’Амбле или обзглавленный)
à профессиональный
à при докуривании одной сигареты, еда одной ложкой и т.д.
3. плацентарный
Инкубационный период.
По данным кафедры средний инкубационный период составляет 35,7 дней, но может колебаться в крайних пределах 12 дней - 4 месяца.
Факторы, влияющие на длительность инкубационного периода:
¨ количество заразного материала и его вирулентность
¨ состояние факторов неспецифической резистентности организма
¨ прием препаратов, не способных прервать процесс, но способных отодвинуть начало клинических проявлений
¨ интеркуррентная патология
Первичный аффект.
Синонимы: твердый шанкр, первичная сифилома, ulcus durum.
Появляется в месте внедрения трепонемы. Это овальной или округлой формы дефект тканей, эрозивный, редко язвенный, единичный, редко множественный, насыщенного мясо-красного цвета с цианотичным оттенком, с элементами цвета вестфальской ветчины, со скудным отделяемым, которое ссыхается с образованием блестящей лакированной пленки. В основании пальпируется уплотнение, точно повторяющее конфигурацию дефекта, дисковидной, шаровидной или пластинчатой формы. И все приявления сифилиса безболезненны.
Различают три атипических формы первичного аффекта:
1. шанкр-амигдалит2. шанкр-панариций
3. индуративный отек
Шанкр-амигдалит - специфическое воспаление миндалин. Это не то же, что и первичная сифилома на миндалинах. Его отличия от ангины следующие:
Þ безболезнен
Þ эритема имеет четкие границы
Þ процесс асимметричен
Þ отсутствует общая реакция отганизма в виде гипертермии и т.д.
Þ имеется реакция состороны регионарных лимфоузлов
Шанкр-панариций чаще встречается на концевой фаланге указательного пальца.
Индуративный отек - это специфический отек в области больших половых губ у женщин или дорсальной поверхности пениса у мужчин.
Скрытые формы первичной сифиломы:
1. эндоуретральный шанкр
ность пролонгировать жизнь этих людей. Больные умирают преимущественно от присоеденения вторичной инфекции. В связи с тем, что на слизистой полости рта появляются пузыри, а затем болезеные эрозии, которые не только распологаются на слизистой полости рта, но и по ходу всего пищевода и желудка, больные начинают ограничивать себя в приеме пищи. Возникает алиментарная дистрофия, факторы неспецифической резистентности приходят в упадок и это является благоприятным условием для присоедения вторичной инфекции, различного рода пневмоний которые сводят на “нет” все усилия врача. Заболевание вульгарной пузырчатки характеризуется тем, что высыпание пузырные возникают на неизмененной коже. Воспалительные явления выражены весьма слабо в виде тонкого венчика, окаймляющего пузырные высыпания. В связи с тем, что покрышка очень тонкая пузыри быстро переходят в эрозивную стадию, когда на их месте образуются сочные, ярко-красного цвета болезненные эрозии, причем они имеют тенденцию сливаться, захватывая достаточно обширные участки кожных покровов. Заболевания характеризуются хроническим волнообразным течением, никогда не происходит самопроизвольного разрешения, ремиссии коротки, рецидивы часты.
Второй разновидностью истинных или акантолитических пузырчаток является вегетирующая пузырчатка. Особенности вегетирующих пузырчаток укладываются в следующие симптомы:
1. Наиболее излюбленной локализацией кожного патологического процесса являются крупные складки: локтевые изгибы, подмышечные впадины, складки живота у тучных людей, область под молочными железами у женщин, паховые, бедренные, ягодичные складки. Так же как и вульгарная пузырчатка кожный патологический процесс часто начинается со слизистой полости рта.
2. Отличительной особенностью данного вида пузырчаток является то, что на месте вскрывшихся пузырей,образовавших эрозии, идет интенсивный процесс разрастания клеток сосочкового слоя — папиломатоз, напоминающий цветную капусту, то есть поверхность эрозии становится шероховатой. В криптах, лакунах папиломатозных разрастаний, за счет протеолитического распада эксудата, идут интенсивно процессы брожения и гниения и поэтому, присоеденяется очень неприятный запах от гнилостных процессов, происходящих на коже больного.
3. Заболевание отличается торпидностью и резистентностью проводимой терапии.
Третья разновидность это редко встечающаяся форма — листовидная пузырчатка, преимущественной распологается в области нижних и верхних конечностей, на коже бедер, где образуется громадные пузыри с вялой покрышкой, имеющих тенденцию к многоступенчатому вскрытию (образуется пузырь, затем он вскрывается, изливается эксудат, который ссыхается вплоть до чешуйки, через некоторое время он вскрывается вновь, после чего образуются толстые слоистые корки-чешуйки, которые занимают весь кожный покров). Это заболевание чрезвычайно злокачественно по своему течению, рудно поддается терапии и очень быстро заканчивается летальным исходом.
Четвертая разновидность это синдром Сенир-Ашера или себорейная пузырчатка. Себорейная пузырчатка аккумулирует в себя три заболевания:
1. Красная волчанка (lupus eritaematodes). Первичным морфологическим элементом при красной волчанке является эритема. Наиболее излюбленным местом локализации является волосистая часть головы, открытые участки лица, ушные раковины, грудь, отчасти межлопаточная область.
Себорейный дерматит. Аналогичное место локализации патологического процесса, первичным морфологическим элементом также является пятно, а весьма патогномомичным признаком чешуйка, преимуществен
мя известно 33 таких заболевания.
Сифилис.
Существуют три теории возникновения сифилиса:
1. Европейская (европеисты). Данные археологических раскопок на территории бывшего СССР и Европы показывают, что население страдало поражением опорно-двигательного аппарата, характерным для поздних форм сифилиса.
2. Американская (американисты). В 1492 году Колумб открыл Америку. Среди местного населения было распространено скотоложство. У многих местных животных есть трепонемы. В результате длительного пассажа трепонемы образовался патогенный штамм. Первые сведения, объективно известные, относятся к 1497 году. При осаде армией Карла Великого Неаполя возникла пандемия сифилиса (среди осаждающих было 20 тыс солдат и 6 тыс проституток). Считается, что эта пандемия связана с возвращением Колумба из Америки.
3. Африканская (африканисты). Доказано. Что африканский рог был спаян с Евразией. Исследования африканского сифилиса показали идентичность их с европейским, исключая:
Þ европейская трепонема - имеет мембрану и 3 чехла, образует L- и цист-формы
Þ африканская трепонема - однослойная, L- и цист-форм не образует
Þ европейская бледная- трепонема передается преимущественно половым путем, а африканская трепонема распространяется в основном бытовым путем, часто болеют дети
Сифилис имеет 146 названий. В XVII веке Джороламо Фрокасторо создел поэму о несчастной любви, в которой фигурировал пастух по имени Сифилус (в переводе - друг свиньи), после чего и появилось это название. В Россию сифилис попал позднее, чем в Европу - в середине XVII века, но принес с собой большое количество осложнений и тяжелых форм.
Сифилис (syphilis).
Возбудитель: Treponema pallidum, бледная трепонема. Открыта 3 марта 1905 года Шауди и Гофманом. Спиралевидной формы, имеет 12-14 завитков, длина 7-14 мкм, толщина 0,2-0,5 мкм. Очень плохо окрашивается анаилиновыми красителями, поэтому изучается на нативных препаратах. Является факультативным анаэробом. Самая бедная кислородом (благоприятная для трепонемы) среда - лимфа (0,3% О2), поэтому преимущественно поражается лимфатическая система. Трепонема имеет трехслойную мембрану и цитоплазматический чехол.
Характерны движения:
Ö поступательное
Ö ротационное
Ö волнообразное
Ö маятникообразное
Бледная трепонема чувствительна и нежна. Любит влагу и температуру 36-38°С. Очень плохо перености УФ-облучение, крепкие растворы щелочей и кислот, высыхание. До 6-8 часов живет в водопроводной воде. До 12 часов живет в крови.
Сифилис не заразен, а заразны его проявления: клинические манифесты, слюна, семя, экскременты.
Пути заражения сифилисом:
1. половой
2.но насыщено желтого цвета, или сухая, или жирная.
3. Пузырчатка. Первичным морфологическим элементом служит пузырь.
В зависемости от преобладания того или иного компонента в развитии кожного патологического процесса, мы имеем дело с синдромом Сенир-Ашера или себорейной пузырчаткой у которых более выражены, допустим, эритематозный компонент, имеется в виду тропность к красной волчанке, или к себорейному дерматиту, или к пузырчатке. Заболевание это характеризуется тем, что по мнению некоторых ученых, оно относится к крайней форме, или другими словами недифференцированной форме одной из пузырчаток в которую в дальнейшем, при прогрессировании патологического процесса трансформирует.
Диагностика:Диагностика этих заболеваний предусматривает следующие ступени:
Þ Клиническая характеристика патологического процесса:
1. Анамнез.
2. Наличие пузырей.
3. Характер течения патологического процесса (имеется в виду начало и дальнейшее его развитие).
4. Наличие положительного симптома Никольского или его модификаций.
Þ Цитологическое исследование. Предметное стекло прикладываем к поверхности эрозии, тем самым делаем мазок-отпечаток, окрашиваем по Романовскому-Гинзе и отправляем в лабораторию. Через 15-20 минут уже известно есть ли там каталитические клетки или нет, а также узнаем, что находится на дне этой эрозии.
Þ Гистологическое исследование, которое позполяет определить уровень залегания пузыря, то есть все акантолитические пузырчатки имеют внутриэпидермальное расположение пузырей на уровне клеток шиповатого слоя.
Þ Прямая и непрямая иммунофлуорисценция. Прямая иммунофлуорисценция происходит за счет того, что на поверхности клеток шиповатого слоя откладывается Ig G. Используя флюроизотиоцианат, т. е. антисыворотку к Ig G, обработанную флуорохромом, возможно засветить эту петлистую ячеистую сеть характерную для клеток шиповидного слоя. А используя метод непрямой иммунофлуоресценции име5ется возможность выявить антитела к антигенным детерминантам межклеточного пространства клеток шиповидного слоя. Это критерий на основании которого устанавливается этот серьезный, грозный и часто необратимый диагноз.
Доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли. Не приводит к смерти, передается по аутосомному рецессивному признаку, относится к генодерматозам, врач имеет возможность наблюдать аналогичное заболевание у ближайших родственников, преимущественно по женской линии. Кожный патологический процесс преимуществено локализуется в кожных складках, отличается длительными ремиссиями, великолепно поддается кортикостероидной терапии и очень редко трансформируется в одну из форм раннее перечисленных акантолитических пузырчаток.
Группа доброкачественных пузырчаток — доброкачественные (неоконтолитические) пузырчатки. Открывает эту группу собственно неоконтолитическая пузырчатка или Пемфигоид Левера описанная в 1965 году. Заболевание встречается преимущественно у мужчин среднего и пожилого возраста, характеризуется наличием крупных пузырей с вялой покрышкой. Пузыри распологаются субэпидермально. Акантолитических клеток нет. Симптом
роны вы пытаетесь нормализовать кальциевый обмен - такие препараты, как кальцитрин, препараты которые принимают активное участие в кальциевом обмене.
Великолепно зарекомендовал себя метод с использованием фотосенсибилизитрующих препаратов. Эти препараты повышают чувствительность кожи к УФ облучениям: пувален, псоберан, аммифурин, псорален и их аналоги, вызывают повышенную чувствительность кожи к УФ облучению. На этом принципе основана комплексная дерматологическая установка для производства пувотерапии. Эта кабина циркулярная, в нее заходит клиент совершенно обнаженный, кабина задвигается, и пациент видит перед собой лампы, напоминающие лампы дневного света, эти лампы дают определенной длины спектр облучения (425нм), которые относятся к разряду селективной или избирательной терапии, в течение полутора минут получают процедуру, одев очки. Этот метод широко используется в сочетании с препаратами гепатопротекторами, в частности, к которым относятся эссенциальные фосфолипиды, препараты, которые нормализуют перекисное окисление липидов или антиоксиданты, в комплексной терапии псориаза.
Для лечения псориаза широко используются иммунокорректоры, иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. При различных формах псориаза существуют определенные методические разработки, которые позволяют целенаправленно назначать определенные лекарственные формы при отдельных вариантах псориаза: активаторы Т-иммунитета, отдельных субпопуляций, В иммунитета, или, например, ингибиции отдельных клеточных элементов, нарушения которых вы сможете определить с помощью иммунограмм.
Широко при псориазе используется переливание одногруппной крови, гемодез, инфузии с аскорбиновой кислотой и глюкозой, обладающей выраженным дезинтоксикационным свойством.
Распространенные, резистентные к проводимой терапии, длительно существующие формы — три обязательных условия, которые являются показаниями к гемосорбции. Для проведения гемосорбции кровь берется из локтевой вены, далее ее пропускают через фильтры (сефодекс, который в 1000 раз имеет большую поверхность, чем активированный уголь аналогичного количества). В результате недоокисленные продукты, которые находятся в плазме крови остаются, после через другую локтевую вену вводится обратно эта кровь. Эта процедура чрезвычайно сложна и чревата многими последствиями. Но если гемосорбция будет проводится при ограниченной форме псориаза, то патологический процесс из локального станет распространенным.
При лечении псориаза широко используется санаторно-курортное лечение (сероводородные ванны, грязи, гелиотерапия, талассотерапия).
Диспансерное наблюдение. Все больные псориазом подлежат диспансерному наблюдению, и в зависимости от стадии патологического процесса, в зависимости от формы заболевания проводится противорецидивная терапия, которая позволяет продлить ремиссию, предотвратить возникновение обострения заболевания
4/04/97
Лекция № 8
Тема: “Заболевания, передающиеся преимущественно половым путем”
До 1981 года в СССР считалось, что существуют 4 венерические болезни — сифилис, гонорея, мягкий шанкр и паховый лимфогрануломатоз. В 1981-85 годах заговорили о заболеваниях, относящихся к азиатскому сифилису. После к этой группе были отнесены все заболевания, которые могут передаваться преимущественно половым путем. В настояще вре
Никольского отрицательный. Прогноз благоприятный. Заболевание характеризуется хроническим рецедивирующим течением, отсуствует самопроизвольное изличение, достаточно хорошо поддается терапии. При иммунофлуорисцентном исследовании при этом заболевании светится только лишь базальнакя мембрана на которой откладываются иммуноглобулиновые комплексы, т. е. уже не ячеистая структура пространства шиповидного слоя, а именно только светится базальная мембрана, которая является весьма патогномомичным признаком этого дерматоза.
Слизисто-синехиальный атрофирующий булезный дерматит Лорта-Жакоба. На слизистой коньюктивы появляется величиной с булавочную головку пузырек. За счет первично раздражающего действия и трения возникает инъекция карниальных сосудов, признаки коньюктивита, слезотечение, светобоязнь. Но это только начало, как только пузырек вскрывается, он имеет тенденцию сращиваться, прилипать к веку. И как только развивается этот процесс возникает ситуация, которая получила название семблиферона вывораченых век. В этом случае процесс закрытия глаз полностью отсуствует. Движения коньюктивы отсуствуют, это приводит к глубоким расстройствам зрения и требуют хирургического вмешательства. Так по “доброму” протекает пузырчатка глаз.
Несколько более стертым, благприятным является проявление пузырчатки на слизистой полости рта, когда образуется пузырь, который вскрывается, посуществовав неопределенное время, приблизительно 1,5 недели он эпителизируется и на его месте ничего нет, т. е. восстанавливается полностью слизистая оболочка. Это в простонародии получило название “типун на языке” или пузырь на языке, но очень редко это бывает. Это чаще всего связано с термическим воздействием, какими-то химическими агентами, но так или иначе эти проявления имеют место.
Лечение заболеваний, относящихся к группе акантолитических, является весьма сложным и трудоемким процессом. Оно складывается из трез составляющих: это диетотерапия, общее лечение и наружное. Диета здесь своеобразная. В отличие от болезней, связанных с аллергическим компонентом, здесь на первое место выходит насыщенная белками пища, ибо люди теряют колосальное количество белков. Она должна быть хорошо сбалансирован по количеству углеводов, в пламени которых сгорают жиры. При этом она должна быть легко усвояемой, не раздражающей, что является одним из важных условий при лечении больных с пузырчаткой. Основу общего лечения составляют три серии препаратов:
Глюкокортикоидные средства. Если положить на весы целесообразность с одной стороны положительный эффект от приема гормонов, а с другой стороны многочисленные осложнения и противопоказания которые имеются, то последние значительно перевесят тот минимальный положительный эффект, который связан с приемом гормонов. Но надо помнить, что гормонотерапия в данном случае это “терапия отчаяния”, терапия выбора, друго не дано. Если больный их не получает то наступает смерть. К этим препаратам относятся преднизалон, периднизол, гидрокортизол, триамсиналон, дексамитазол и т.д. Основу их действия составляют три точки приложения: иммунодепрессорный эффект, противовоспалительный и антиаллергический. Гормоны при пузырчатках даются в виде ударных доз (очень большого количества лекарственных средств, которые вводятся в единицу времени). В пересчете на преднизолон ударная доза составляет 60-80-100-120 мг. В связи с тем, что имеется суточный цикл экскреции глюкокортикоида, то основная масса дается в утренние часы, наиболее бедным и менее защищеным. Если больной, к примеру, получает 12 таблеток преднизолона, то семь из них он должен принять утром, после легкого завтрака в семь утра, по три таблетки в 11 00, а следущие две в 15 00. Три препарата пролонгируют действие глюкокортикоидных средств. Это прежде всего анаболические стероиды: меробол, мероболил, метилурацил. С одной стороны пролонгируют, с другой
2. Эссудативный псориаз - этой формой псориаза страдают дети и полные люди.
3. Ладонно-подошвенный псориаз - своеобразная, очень резистентная к проводимой терапии форма заболевания.
4. Пустулезный псориаз - различают форму Барбера и Цунгуша.
5. Артропатический псориаз.
6. Псориатическая эритродермия.
Лечение.В настоящее время радикальных методов лечения псориаза нет. Основу лечения составляет патогенетическая терапия, симптоматическое лечение. Основу терапии должны составлять точные сведения анамнеза Если имеют место нервно-психические расстройства, то на первое место выходят препараты, которые способны нормализовать психоэмоциональную сферу, снять явления депрессии, нормализовать процессы возбуждения и торможения. В этих целях применяются растительного происхождения коктейли, микстура Бехтерева, Павлова. Если этого недостаточно то применяются такие препараты как элениум, реланиум, дибазол, если опять недостаточно необходимо использовать более мощные лекарственные средства, типа галоперидола, аминотриптилина. Широко используются электрофизиологические методы воздействия, в частности электросон, плюс к этому необходимо проводить углубленное лабораторное обследование, которое позволяет выявить те нарушения, которые играют роль провоцирующих моментов или поддерживают тяжелое течение болезни.
В прогрессивной стадии усилия должны быть направлены на то, чтобы как можно глубже расслабить больного, пролонгировать его сон, снять все стрессовые ситуации и сделать его малочувствительным к воздействию внешней среды.
Для купирования патологического процесса широко используют три серии препаратов. Это прежде всего гамма-глобулины, применение которых в настоящее несколько ограничено, что связано с тем, что гамма-глобулины производятся из нативной крови и дефекты очистки могут спровоцировать заражение СПИДом. Тем не менее этот препарат не потерял своего значения. Делается по 3 мл через три дня на четвертый 4-5 инъекций; великолепно стабилизирует развитие патологического процесса. Вторым препаратом является свежеприготовленный новокаин 2% раствор, инъекции делаются внутримышечно 5 мл через четыре дня на пятый. Третьей группой препаратов, которые хорошо себя зарекомендовали, являются антигистаминные средства, в частности димедрол(0,05 г 1 раз в день), супрастин(0,025г 2 раза в день), тавегил(по 1 мг 2 раза в день утром и вечером), диазолин(по 0,2 г 1 раз в день), которые принимаются в течение 10-12дней и снимают гиперэргическую реакцию.
Как только, через 10-12 дней стабилизировался процесс, можно приступить с одной стороны к патогенетической терапии, с другой стороны проводить симптоматическое лечение в зависимости от того, что будет более рациональным для данного больного. Можно избрать такой метод лечения:
АТФ(раствор 1% по 2 мл через день в/м, курс лечения — 30 инъекций) плюс эссенциальные фосфолипиды плюс гемодез N5 (400 мл в/в капельно через день) — это одна схема лечения. Но если необходимо нормализовать, нейтрализовать обмен циклических нуклеотидов, то необходимо применить такие препараты: кофеин(по 1 мл 20% раствора 2 раза в день), теофиллин(по 0,2 2 раза в день), папаверин(2% 2мл в/м) - три препарата даются одновременно (кофеин - это сосудистый препарат и обладающий ингибирующим действием для фермента фосфодиэстеразы) и одновременно с этим еще назначается фосфаден(2 мл 2% раствора 2 раза в день), чтобы максимально снизить процессы пролиферации. Другие идут на то, что используют цитостатики. К мягким цитостатикам относится такой как гризеофульвин(по 0,125 4 раза в день), хотя он относится к противогрибковым препаратам; одновременно с этим широко используется азатиоприн, 6-меркаптопурин, фторафур и т.д. При некоторых формах псориаза, с артропатией, надо назначить так называемые неспецифические противовоспалительные стероидные препараты: бруфен, вольтарен(по 0,05 г 3 раза в день, курс лечения 5 недель) которые снимают воспалительные явления и болевые ощущения с одной стороны, а с другой сто
1.стороны уменьшают отрицательное их действие. 2) Большие дозы витамина С (аскорбиновой кислоты). 3) 4% салициловый натрий, который применяется по одной столовой ложке три раза в день. Препараты калия обязательно назначаются при даче глюкоротикоидов, которые интенсивно вымываются: калия оротат, витамин В15, сеноктен депо. Ударную дозу больной принимает до тех пор, пока не будет наблюдаться морбистатический эффект (как только больной отмечает, что новых пузырей не появляется, а количество старых уменьшается). Глюкокортикоидные препараты легче назначить чем отменить, поэтому снижать следует постепенно одну таблетку в семь-десять дней. После того как снижение достигло четырех таблеток, следует снижать теперь по пол таблетки в семь
Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:
2014-02-04
1530
Локализация: волосистая часть головы, складки кожи. В начале папулы темно-вишневого цвета, который через несколько дней переходят в пустулы, покрытые толстой, рыхлой коркой Þ рубец
2. Эктима и рупия - после них образуется улиткообразный рубец (патогномонично - можно поставить ретроспективно диагноз).
Пигментный сифилид (лейкодерма).
Показатель поражения ЦНС у больного сифилисом.
1854 г Гарди.
Локализация: поверхность шеи - ожирелье Венеры, передняя стенка подмышечной впадины и груди.
Виды:
1. пятнистая, каждое пятно отдельно от других
2. сетчатая, имеет тенденцию к слитию - кружева
3. мраморная, слабовыраженная пигментация вокруг отдельных белых пятен, кожа кажется грязной (пигментация существует от нескольких месяцев до нескольких недель).
Необходимо дифференцировать с:
