2021-11-13
1767ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
Вопросник для физических лиц - граждан РФ
| Укажите, пожалуйста, лицо, на которое заполняется Вопросник (Отметьте þ): | ||||
| - КЛИЕНТ* [1] Отмечается þ при заполнении Вопросника на клиента | Необходимо заполнить РАЗДЕЛ I и Приложение 1 к настоящему Вопроснику | |||
| - ПРЕДСТАВИТЕЛЬ клиента:* Отмечается þ при заполнении Вопросника на представителя клиента - единоличный исполнительный орган - лицо, осуществляющее заключение от имени организации договора банковского счета, депозита, депозитного счета - лицо, имеющее право распоряжаться денежными средствами на банковском счете, счете по депозиту, депозитном счете организации - лицо, уполномоченное распоряжаться денежными средствами, находящимися на банковском счете, счете по депозиту, депозитном счете организации, используя аналог собственноручной подписи - иное (необходимо расшифровать) * Отмечается þ вид полномочий, которыми наделен представитель клиента (может быть выбрано несколько вариантов)
|
Необходимо заполнить РАЗДЕЛ I и РАЗДЕЛ II Дополнительно укажите сведения о клиенте, на представителя / выгодоприобретателя / бенефициарного владельца которого заполняется настоящая форма: ФИО/Наименование*:(данные СТУДЕНТА!) Петров Иван Николаевич Указывается ФИО/наименование клиента, чьим БВ/ВП/представителем является физическое лицо (ФЛ), на которое заполняется Вопросник Дата рождения/ИНН(КИО)*: 05.01.2002 Дата рождения (обязательно для клиента – ФЛ)/ИНН (КИО) клиента (обязательно для клиента – юридического лица (ЮЛ), индивидуального предпринимателя, лица, занимающегося в установленном законодательством РФ частной практикой (ИП)) Серия и номер документа, удостоверяющего личность*: 1400 022222 Указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность клиента (поле обязательно для заполнения, если клиент – ИП/ФЛ) | |||
| - ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ [2] клиента* Отмечается þ при заполнении Вопросника на выгодоприобретателя (ВП) клиента V - БЕнефициарный владелец [3] клиента* Отмечается þ при заполнении Вопросника на бенефициарного владельца (БВ) клиента | ||||
|
Раздел I | ||||
| 1.Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего)* ФИО клиента/представителя/БВ/ВП полностью | (Данные РОДИТЕЛЯ!) Петров Николай Семенович | |||
| 2.Адрес места жительства (регистрации)*[4] Адрес клиента/представителя/БВ/ВП (в соответствии с проставленной в паспорте гражданина РФ отметкой о регистрации по месту жительства/свидетельством о регистрации по месту жительства лица, не достигшего 14-летнего возраста) | г. Старый Оскол ул Белгородская, д. 1 | |||
| 3.Адрес места пребывания*[5] Адрес клиента/представителя/БВ/ВП (в соответствии со свидетельством о регистрации по месту пребывания) |
| |||
| 4.ИНН (при наличии) ИНН клиента/представителя/БВ/ВП Поле заполняется при наличии у клиента/представителя/БВ/ВП ИНН |
| |||
| 5.Контактная информация (например, номер телефона, факса, адрес электронной почты, почтовый адрес (при наличии)) | 8-910-000-00-01 | |||
| 6.Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии) Указывается СНИЛС (11 знаков) Поле может оставаться незаполненным |
| |||
|
РАЗДЕЛ II | ||||
| 1. Дата рождения* Указывается дата рождения представителя/БВ/ВП | 05.01.1981 | |||
| 2. Место рождения* Указывается место рождения представителя/БВ/ВП (по паспорту или иному документу, удостоверяющему личность представителя/БВ/ВП) | Г. Белгород | |||
| 3.Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия (при наличии) и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (при наличии))* Указываются реквизиты паспорта представителя/БВ/ВП (или иного документа, удостоверяющего личность представителя/БВ/ВП) | Паспорт РФ 1400 000001 УМВД Росссии, 310-000, 01.10.2010 | |||
| 4. В случае если Вопросник заполняется на бенефициарного владельца: | ||||
| 4.1.Причины отнесения физического лица к бенефициарным владельцам* Указываются основания признания физического лица БВ клиента, например: «ФЛ прямо владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом»; «ФЛ имеет возможность прямо или косвенно контролировать действия клиента, в том числе имеет возможность определять решения, принимаемые клиентом» | Законный представитель несовершеннолетнего | |||
| 4.2.Принадлежность бенефициарного владельца к публичным должностным лицам[6]* (далее – ПДЛ) При отнесении БВ к категории ПДЛ/родственников ПДЛ фиксируется отметка þ в соответствующем пункте, в ином случае остается незаполненным | является ПДЛ является супругом/близким родственником ПДЛ | |||
Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей форме, является достоверной.
Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений в соответствии с применимым законодательством.
|
| ФИО студента
| |||||||||||
| (подпись студента)* | (Указывается ФИО клиента/ФИО представителя клиента, наделенного соответствующими полномочиями)* | |||||||||||
| Дата заполнения Вопросника (в формате ДД.ММ.ГГГГ)*: | . | . | ||||||||||
[1] Здесь и далее: поля, отмеченные символом «*», обязательны для заполнения.
[2] Лицо, не являющееся непосредственно участником операции, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом.
[3] Физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента.
[4] Может не указываться при заполнении пункта 3 «Адрес места пребывания» раздела I настоящего Вопросника.
[5] Может не указываться при заполнении пункта 2 «Адрес места жительства (регистрации)» раздела I настоящего Вопросника.
