2020-05-21
125
План
1. Периоды детского возраста.
2. Закономерности роста и развития плода во внутриутробном периоде.
3. Дородовые патронажи.
1. Так как дети постоянно растут и развиваются, то им свойственны на каждом возрастном этапе жизни, кроме индивидуальных характеристик, особые морфологические, физиологические и психологические качества или особенности. Поэтому возникла определенная потребность выделить в процессе человеческого онтогенеза ряд периодов или этапов развития.
Выделяют 3 этапа онтогенеза: подготовительный; внутриутробный (внутриутробное развитие); внеутробный (постнатальное развитие) или собственно детство. Среди многочисленных классификаций возрастных периодов развития человека в педиатрии наилучшей является классификация Н.П. Гундобина. Она приводится в несколько модифицированной форме из пропедевтики детских болезней (А.В. Мазурин, И.М. Воронцов – 1999 г. С-П).
I Внутриутробный этап:
1) Фаза эмбрионального развития (по 75-й день жизни);
2) Фаза плацентарного развития (с 76 дня до рождения).
II Внеутробный этап:
1) Период новорожденности (от рождения до 28 дней жизни);
2) Период грудного возраста (с 29 дня до конца 1-го года жизни);
3) Период раннего детства (от 1 года до 3 лет);
4) Дошкольный период (с 3 до 6 лет);
5) Младший школьный период (с 7 до 11 лет);
6) Старший школьный период (с 12 до 17-18 лет).
II Внутриутробный этап - от момента зачатия до рождения ребенка продолжается в среднем 270 дней, но на практике расчет ведут на 280 дней (10 лунных месяцев), начиная счет с первого дня последнего менструального цикла у женщины. Срочными родами считаются роды, происходящие на 38-41-й неделе беременности, преждевременными – ранее 38-й недели и запоздалыми – при сроке 42 недели и более.
Выделяют несколько периодов внутриутробного развития.
1. Зародышевый период. Он начинается от момента оплодотворения яйцеклетки и заканчивается имплантацией образовавшегося бластоцита в слизистую оболочку матки. Его продолжительность – 1 неделя.
2. Период имплантации - продолжается 40 часов, т.е. около 2-х суток.
Эти 2 периода иногда объединяются т.к. медико-биологическое значение их велико. В это время 50-70% оплодотворенных яйцеклеток не развиваются, а тератогенные факторы вызывают патологию, несовместимую с выживанием зародыша (аплазия и гипоплазия) или формируют тяжелые пороки развития вследствие хромосомных аберраций или мутантных генов (их называют бластопатиями).
3. Эмбриональный период длится по 75 день внутриутробного развития. Питание зародыша происходит из зародышевого мешка (амниотрофный тип питания). Главная особенность – закладка и органогенез почти всех внутренних органов будущего ребенка. Воздействие тератогенных факторов (эндогенных и экзогенных) вызывают эмбриопатии, которые представляют - грубые анатомические и диспластические пороки развития. Срок беременности от 3 до 7 недель – критический период развития эмбриона.
4. Неофетальный, или эмбриофетальный период. Продолжается 2 недели, когда формируется плацента. Это совпадает с окончанием формирования большинства внутренних органов, кроме ЦНС и эндокринной системы. От правильного формирования плаценты, а значит и плацентарного кровообращения, зависит дальнейшая интенсивность роста плода.
5. Фетальный период продолжается с 76-го дня внутриутробного развития и до рождения ребенка. Развитие плода обеспечивается гемотрофным питанием. Выделяют 2 подпериода – ранний и поздний.
После перевязки пуповины начинается внеутробный этап или собственно детство. Собственно детство начинается с неонатального периода, или периода новорожденности, который разделяют на ранний и поздний.
Ранний неонатальный период – от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни (всего 168 часов). Это самый ответственный период адаптации ребенка к внеутробному существованию: начало легочного дыхания; функционирование малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия), возрастание кровотока в сосудах легких и головного мозга; изменение энергетического обмена и терморегуляции. К состояниям, отражающим адаптацию ребенка к новым условиям относятся: физиологический катар кожи, физиологическая потеря массы тела, физиологическое шелушение, конъюгационная желтуха (не у всех), мочекислый инфаркт, половой криз, а лучше сказать гормональный криз нововорожденных, связанный с нарушением взаимоотношений между эндокринным аппаратом матери и ребенка, а также родовым стрессом.
Для обеспечения нормального развития плода и новорожденного и профилактики развития патологии, такие периоды, как поздний фетальный, интранатальный и ранний неонатальный принято объединять под общим названием перинатальный период (с 28-й недели внутриутробного развития до 7-го дня жизни).
Поздний неонатальный период занимает 21 день (с 8-го по 28 день жизни). В позднем неонатальном подпериоде могут выявиться заболевания и состояния, связанные с патологией внутриутробного, интранатального и раннего неонатального периодов – прежде всего инфекции, в том числе вялотекущие внутриутробные и приобретенные. Что же определяет важнейшие критерии благополучия ребенка? Это оценка динамики массы тела, нервно-психического развития (интенсивное развитие анализаторов – зрительного, начало развития координации движений, образование условных рефлексов), состояние сна. Исключить синдромы: нервно-рефлекторной возбудимости, мышечной дистонии, вегето-висцеральных дисфункций, т.е. синдромы, указывающие на перенесенное перинатальное постгипоксическое поражение ЦНС.
После периода новорожденности следует период грудного возраста (от 29 дня жизни до 1 года). Мать кормит своего ребенка – контакт наиболее тесен. Основные процессы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, происходит интенсивное физическое (рост к году +25 см, масса тела - увеличивается в 3 раза) и нервно-психическое развитие, высокий уровень обмена веществ с преобладанием анаболических процессов. Относительная энергетическая потребность детей этого возраста в 3 раза превышает таковую взрослого человека. Поэтому ребенок нуждается в значительно большем количестве пищи на 1 кг массы тела. Но органы пищеварения еще недостаточно зрелы в функциональном отношении – отсюда проблема рационального вскармливания. Неадекватность питания в этом возрасте может быть причиной задержки физического, нервно-психического и интеллектуального развития. Особенно чувствительны к пищевому обеспечению костная ткань и система крови (отсюда рахит, железодифицитная анемия). Кроме того, проницаемость слизистой оболочки ЖКТ объясняет легкое проникновение в кровоток пищевых аллергенов – с развитием аллергии (аллергодерматозы). В 2-3 месяца ребенок теряет пассивный иммунитет, а формирование антителообразования, особенно к кокковой флоре происходит сравнительно медленно, поэтому подверженность к заболеваниям детей грудного возраста оказывается довольно высокой. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания часто способствуют осложнению ОРВИ (отиты, бронхиолиты и пневмонии), течение которых отличается особой тяжестью. Поэтому необходимо индивидуальное домашнее воспитание детей и использование средств и методов закаливания: массаж, гимнастика, ежедневное купание, обучение плаванию, а также своевременная профилактическая вакцинация.
Период раннего детства (преддошкольный период) от 1 года до 3-х лет. Характеризуется снижением темпов физического развития детей, большей степенью зрелости основных физиологических систем. Интенсивно увеличивается мышечная масса. К 2 годам завершается прорезывание молочных зубов (их 20). Интенсивно формируется лимфоидная ткань носоглотки с часто возникающей их гиперплазией (аденоиды, гиперплазия миндалин). Двигательная активность огромная (от ходьбы до бега, лазания, прыжков), а контроль за адекватностью движений и поступков минимальный (особенно у детей, перенесших перинатальную гипоксию – синдром гиперактивного ребенка). Отсюда резко возникающая опасность травматизма. Высока познавательная деятельность, причем участвуют всевозможные анализаторы, в том числе рецепторный аппарат ротовой полости (мелкие предметы берутся в рот), поэтому высока частота аспирации инородных тел и «случайных» отравлений! Это возраст быстрого совершенствования речи. С полутора лет ребенок говорит фразы, к трем годам – длинные фразы. С трех лет – говорит «я», до 3-х лет от третьего лица («Сережа не хочет»). Это период и первого упрямства. Эмоциональная жизнь ребенка достигает наивысших проявлений (бури), возникает проявление капризности, застенчивости, удивления, страха. Это период обучения навыкам трудовой деятельности, которое происходит через игру. Определяются индивидуальные черты характера и поведения. Педагоги иногда говорят, что это период «упущенных возможностей», имея ввиду неправильные приемы воспитания. Отсюда воспитание постепенно становится главным элементом ухода за детьми. Из заболеваний - чаще ОРВИ, т.к. расширяется контакт с другими детьми на фоне незавершенного формирования иммунитета. Формирование большей части аллергических болезней, в т.ч. и бронхиальной астмы.
Дошкольный период (от 3 до 7 лет). Начинается посещение детского сада. Характерно первое физиологическое вытяжение, отчетливо увеличивается длина конечностей, углубляется рельеф лица, нарастание массы тела несколько замедляется. Постепенно выпадают молочные зубы и начинается рост постоянных. К концу периода заканчивается дифференцировка строения различных внутренних органов, а иммунная (система) защита уже достигает известной зрелости. Интенсивно развивается интеллект, усложняется игровая деятельность. К 5 годам дети свободно говорят на родном языке. Улучшается память. Совершенствуются тонкие координированные движения, развиваются навыки рисования. Начинают проявляться различия в поведении мальчиков и девочек. Активно формируются индивидуальные интересы и увлечения. У девочек в игре появляется заботливость, у мальчиков - подвижность и сила. Возникают сложные взаимоотношения с разными детьми и взрослыми, формируется самолюбие. Эмоции становятся сдержаннее. Ребенок готовится к поступлению в школу. Из заболеваний по частоте: инфекционные, а также болезни органов дыхания. Как правило они имеют доброкачественное течение. Основной причиной смертности в этом периоде является травматизм.
Младший школьный период (7-11 лет). Уже начинается четкий половой деморфизм физического развития. Быстро развиваются сложнейшие координационные движения мелких мышц, благодаря чему возможно письмо. Улучшается память, повышается интеллект. Обучение в школе дисциплинирует детей, стимулирует их самостоятельность и волевые качества, расширяет круг интересов. Дети начинают жить интересами коллектива. Происходит замена молочных зубов на постоянные. Возрастают нагрузки на нервную систему и психику, ребенок меньшее время проводит на воздухе, часто нарушается режим питания. Однако дети не всегда жалуются, поэтому родители за врачебной помощью обращаются меньше. При специальных врачебных осмотрах выявляются дети с изменениями зрения, нарушениями осанки, кариесом зубов. Остается высокой частота инфекционных заболеваний, ЛОР заболеваний, а также желудочно-кишечных и аллергических болезней и функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Увеличивается число детей с избыточным питанием (тучность и ожирение). Основной причиной смертности детей является травматизм.
Старший школьный возраст (с 12 до 18 лет) иногда называют отрочеством. Происходит резкое изменение функции эндокринных желез. Для девочек - это период бурного полового созревания. Для юношей – его начало. Это препубертатный ростовой скачок, который может протекать с дисгармоничностью. Это самый трудный период психологического развития, формирование воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Нередко это драматический пересмотр всей системы жизненных ценностей, отношения к себе, к родителям, к сверстникам и обществу в целом. А здесь и крайние суждения и крайние поступки, стремление к самоутверждению и конфликтам; особенно при нарушении физического и полового развития при неустойчивости вегетативной регуляции с возникновением иногда тяжело переносимых расстройств сосудистого тонуса, а также заболеваний щитовидной железы. Может быть тучность и заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, дуодениты, язвенная болезнь).
3. 1-й дородовый патронаж проводится после постановки беременной на учет в женскую консультацию (которая и передает информацию в детскую поликлинику), оптимально в сроке 8 – 12 недель.
Цель: обеспечение максимально комфортных и безопасных условий для развития плода.
При 1 – м дородовом патронаже выявляются все неблагоприятные факторы, которые могут негативно повлиять на плод, и составляется план мероприятий по охране плода. Беременная, у которой выявлены факторы риска, ставится на учет для контроля, наблюдения и оказания ей помощи.
Условно выделяют следующие группы риска беременных женщин:
1. Женщины до 18 лет и первородящие старше 30 лет.
2. Женщины, имеющие массу тела менее 45 кг или более 91 кг.
3. Женщины, имевшие свыше 5 беременностей.
4. Женщины с угрозой преждевременных и запаздывающих родов (в том числе имеющие недоношенные и переношенные беременности в анамнезе).
5. Женщины с многоплодной беременностью.
6. Женщины с отягощенным акушерским анамнезом (аборты, выкидыши, мертворождения, узкий таз, пороки развития матки, рубцы матки и т.д.).
7. Женщины с экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, бронхиальная астма, хронический пиелонефрит, пороки сердца и т.д.).
8. Женщины с социальными факторами риска (многодетные, одинокие, малообеспеченные и т.д.).
9. Женщины с профессиональными вредностями (медики, учителя, работницы лакокрасочных, гальванических цехов, фабрик по производству моющих средств, почтальоны и т.д.).
10. Женщины с вредными привычками (наркомания, токсикомания, табакокурение, алкогольная зависимость).
Ясно, что групп риска может быть и одна, и несколько.
2-й дородовый патронаж – проводится в сроке 30 – 32 недели, т.е. при выходе женщины в декретный отпуск.
Цель: подготовка беременной и ее семьи к появлению новорожденного.
Медсестра должна дать семье информацию по следующим вопросам:
- подготовка комнаты (уголка) для новорожденного;
- приданное для новорожденного;
- предметы ухода за новорожденным;
- аптечка для новорожденного;
- подготовка молочных желез к кормлению;
- питание и режим матери на период вскармливания;
- признаки родовой деятельности и тактика беременной;
- набор белья для выписки новорожденного из роддома.
В нашей стране проводится ряд обязательных мероприятий по антенатальной охране плода, независимо от групп риска беременной. Это 2 основные программы:
1. Медико – генетическое консультирование семей, отягощенных наследственными заболеваниями.
2. Обязательная 3 кратная (по необходимости и более) ультразвуковая диагностика беременных в сроке 6 – 12 нед., 14 – 20 нед., 26 – 32 нед.
3. Проведение специальных исследований по показаниям, например: первобеременным 35 и более лет – определение сывороточных белков – маркеров ряда заболеваний, микроскопия амниотической жидкости ит.д.
Действует скрининг - программа для защиты новорожденных от инвалидности по 2 заболеваниям – фенилкетонурии и врожденному гипотиреозу.
Она заключается в том, что у 100 % детей, берется кровь на анализ по названным заболеваниям. Анализ проводится в условиях медико-генетической консультации. В случае положительного результата ребенку назначают:
1. при фенилкетонурии – специальную диеты (до 5 – 6 лет);
2. при врожденном гипотиреозе – гормоны щитовидной железы (пожизненно).
В результате развиваются полноценные во всех отношениях дети (т.е. 100 % результат лечения). В противном случае у детей развивается тяжелая и необратимая умственная отсталость.
С первыми признаками родовой деятельности начинается интранатальный этап и женщина поступает в родильный дом.
С появлением ребенка начинается неонатальный период.
