Информация о предыдущих поездках в США

Личная информация

1.1. ФИО ___________________________________________________________________(как указано в загранпаспорте)

1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.) Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.3.1. Укажите все ФИО использованных ранее имен __________________________________________

1.4. Пол: М ð Ж ð

1.5. Семейный статус:

ð женат/замужем

ð гражданский брак

ð однополый брак

ð холост/незамужем

ð вдовец/вдова

ð разведен/разведена

ð живу отдельно

1.6. Дата рождения _____________________________________________________________________________

1.7. Город рождения ____________________________________________________________________________

1.9. Страна рождения ____________________________________________________________________________

1.10. Гражданство _______________________________________________________________________________

1.11. Были ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.11.1. Укажите гражданство _____________________________________________________________

Контактная информация

Адрес проживания:

2.1. Страна ______________________________________________________________________________________

2.2. Почтовый индекс ___________________________________________________________________ /не знаю ð

2.3. Штат/Край/Область _________________________________________________________________ /нет ð

2.4. Город _______________________________________________________________________________________

2.5. Улица _______________________________________________________________________________________

2.6. Дом, кв ______________________________________________________________________________________

2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? Да ð Нет ð

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

2.7.1. Почтовый адрес:

2.7.1.1. Страна ________________________________________________________________________

2.7.1.2. Почтовый индекс _____________________________________________________ /не знаю ð

2.7.1.3. Штат/Край/Область _______________________________________________________ /нет ð

2.7.1.4. Город ________________________________________________________________________

2.7.1.5. Улица ________________________________________________________________________

2.7.1.6. Дом, кв _______________________________________________________________________

2.8. Телефоны:

2.8.1 Домашний ______________________________________________________________________________

2.8.2 Рабочий __________________________________________________________________________ /нет ð

2.8.3 Рабочий факс ______________________________________________________________________ /нет ð

2.8.4 Сотовый __________________________________________________________________________ /нет ð

2.9. Адрес электронной почты _______________________________________________________________ /нет ð

Паспорт

3.1. Номер паспорта _____________________________________________________________________________

3.3. Страна, в которой был выдан паспорт _________________________________________________________

Место выдачи паспорта:

3.4. Страна ____________________________________________________________________________________

3.5. Штат/Край/Область _____________________________________________________________ /не указано ð

3.6. Город _____________________________________________________________________________________

3.7. Дата выпуска паспорта ______________________________________________________________________

3.8. Дата окончания срока действия паспорта _______________________________________________________

3.9. Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

3.9.1. Номер утерянного паспорта: ________________________________________________ /не знаю ð

3.9.2. Страна, в которой был выдан паспорт _________________________________________________

ð Другое

Информация о предыдущих поездках в США

6.1. Бывали ли Вы ранее в США? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

6.1.1. Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США:

6.1.1.1. Дата прибытия ____________________________________________________________

6.1.1.2. Срок пребывания __________________________________________________________

6.2. Есть ли у Вас (было ли когда-либо) Американское водительской удостоверение? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

6.2.1. Номер удостоверения __________________________________________________ /не знаю ð

6.2.1. Штат, в котором было выдано удостоверение _______________________________________

6.3. Была ли Вам когда-либо выдана американская виза? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

6.3.1. Информация о предыдущих визах в США:

6.3.2. Дата выдачи последней визы _______________________________________________________

6.3.3. Номер визы ___________________________________________________________ /не знаю ð

6.4. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы? Да ð Нет ð

6.5. Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей визой и является ли данная страна страной Вашего постоянного места жительства? Да ð Нет ð

6.6. Проходили ли Вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев? Да ð Нет ð

6.7. Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то укажите, в каком году Ваша виза была утеряна/украдена ______ __ _______

6.8. Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните _____________________________________________ __ __________

6.9. Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США? Было ли когда-либо отозвано Ваше заявление на въезде в США? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________ __ ____________