Второй пример

Больная Н., 46 лет, предъявляет жалобы на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, повышенную утомляемость. Больная работает бухгалтером, работа сидячая, однако, живет на 4 этаже в доме без лифта и в последние месяцы при подъеме по лестнице она вынуждена несколько раз останавливаться из-за появления одышки, ускоренного сердцебиения и усталости. Диету не соблюдает, однако, отмечает, что при употреблении в пищу соленой пищи одышка усиливается. Считает себя больной в течение последних двух месяцев, когда после перенесенной острой респираторной инфекции появились вышеуказанные ощущения. В анамнезе болезни более никаких указаний на перенесенные заболевания нет.

Анализ жалоб и анамнеза болезни позволяет выделить ведущий синдром -одышку и сердцебиения при физической нагрузке. Эти симптомы могут быть при самой различной патологии - заболеваниях органов дыхания, при заболеваниях сердца, сопровождающихся нарушением кровообращения в малом круге (клапанные пороки сердца, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), других, более редких заболеваниях органов кровообращения и дыхания. Следовательно, для формирования диагностической концепции после I этапа диагностического поиска у нас еще недостаточно информации. Необходимо продолжить диагностический поиск для получения необходимого объема информации, чтобы поставить диагноз.

Нa II этапе диагностического поиска выявляется следующее:

Общее состояние удовлетворительное, отеков нет, отмечается нерезкий цианоз губ, кончика носа, ушных раковин.Грудная летка конической формы, при перкуссии звук ясный, легочный. При аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий в I мин - 20 (в покое). При осмотре область сердца умеренно выбухает (нерезко выраженный "сердечный горб"), отмечается пульсация в III-IV межреберьях слева от грудины, пульсация в эпигастральной области, усиливающаяся на высоте вдоха. При пальпации области верхушки сердца при положении больной на левом боку на фазе выдоха определяется дрожание в фазу диастолы. Правая и левая границы - относительной тупости сердца не изменены, верхняя граница - на верхнем крае III ребра. При аускультации - на верхушке усиление I тона, после II тона следует добавочный тон, после которого выслушивается шум низкого, "рокочущего" тембра. Во II межреберье слева от грудины выслушивается акцент и раздвоение II тона. АД - 115/70 мм рт.ст., пульс - 80 в I мин, ритмичный полный. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации мягкий, болезненности нет. При глубокой пальпации определяется нижняя граница желудка, толстый кишечник нормального тонуса, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая, безболезненная, край ее закруглен. Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненна. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен. Со стороны 12-ти пар черепно-мозговых нервов - без патологии.

Таким образом, на II этапе диагностического поиска мы получили достаточно много информации и ее необходимо проанализировать. У нашей пациентки определяется акроцианоз - признак, обусловленный замедлением кровотока в периферическом сосудистом русле и усилением захвата кислорода тканями. Это явление свойственно сердечной, но не легочной недостаточности, при которой отмечается диффузный цианоз (вследствие нарушения оксигенации крови в легких). Далее, определяется усиленная пульсация в III-IV межреберьях слева от грудины (обусловленная пульсацией выходных трактов правого желудочка) и пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на высоте вдоха (что также обусловлено усиленной пульсацией правого желудочка). Все это в сочетании с акцентом II тона и его раздвоением говорит о наличии легочной гипертензии (то есть повышении давления в сосудах малого круга кровообращения). Наличие легочной гипертензии хорошо объясняет жалобы больной на одышку и сердцебиения при физической нагрузке. Чем же обусловлена легочная гипертензия? Вероятно, существует какое-то препятствие к оттоку крови из сосудов малого крута. Данные аускультации дают на это четкий ответ: имеющееся сочетание аускультативных симптомов - усиление I тона, добавочный тон после II тона (так называемый "тон открытия" митрального клапана), после добавочного тона - протодиастолический шум характерного тембра, что типично для митрального стеноза). Диа-столичесткое дрожание, определяемое на верхушке сердца при пальпации, является эквивалентом протодиастолического шума. У больной имеется лишь одышка и тахикардия при физической нагрузке и отсутствует увеличение печени -все это позволяет утверждать о наличии сердечной недостаточности I стадии.

Какова этиология данного порока сердца? Известно, что у взрослого человека митральный стеноз может быть лишь ревматической этиологии.

Следовательно, на III этапе диагностического поиска мы должны решить вопрос об активности ревматического процесса, а также более детально охарактеризовать поражение митрального клапана и состояние легочного кровообращения. В анализе крови нормальное количество эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ-10 мм/ч. С-реактивный белок не определяется. Титры противострептококковых антител (антигиалуронидаза, анти-О-стрептолизин) не увеличены. Величина альфа₂-глобулинов также не изменена. Все эти данные (в сочетании с отсутствием субфебрильной температуры и артралгий) свидетельствуют об отсутствии активности ревматического процесса.

При рентгеновском исследовании выявлено увеличение левого предсердия (один из косвенных признаков митрального стеноза) и увеличение правого желудочка ("реакция" сердца на повышение давления в сосудах малого круга). Увеличена дуга легочной артерии, расширены крупные сосуды корней легких. На ЭКГ имеются признаки синдрома гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, что также вполне соответствует нашему диагнозу. Ультразвуковое исследование сердца обнаруживает расширение левого предсердия, однонаправленное движение резко утолщенных створок митрального клапана, а также признаки нарушения кровотока через митральное отверстие. Таким образом, после всех этапов диагностического поиска диагноз будет звучать следующим образом: "Ревматическая лихорадка, неактивная стадия, митральный порок сердца: стеноз митрального отверстия, сердечная недостаточность I стадии".

Таким образом данный клинический пример показывает, что информация, полученная на II этапе диагностического поиска, оказалась наиболее значимой для диагноза. Данные, полученные на III этапе диагностического поиска также весомы, но они позволили лишь уточнить результаты II этапа диагностического поиска.

Третий пример.

Следующая история болезни демонстрирует наибольшую значимость для диагноза данных, полученных на III этапе диагностического поиска.

Больной Г., 48 л., инженер, пришел на прием к врачу на диспансеризацию. Всегда чувствовал себя здоровым человеком, за медицинской помощью не обращался. Таким образом, отсутствие жалоб и анамнеза (т.е. I этапа диагностического поиска) не позволяет даже заподозрить какое-либо заболевание. При непосредственном исследовании больного (II этап диагностического поиска) отмечается удовлетворительное общее состояние больного. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка конической формы, при перкуссии - ясный легочный звук. При аускультации - везикулярное дыхание, хрипов нет. Область сердца и границы относительной тупости сердца в пределах нормы. АД-130/80 мм рт ст., пульс - 80 в мин, ритмичный, полный. При осмотре расширения вен передней брюшной стенки нет, при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный Почки не пальпируются, область их пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен. Со стороны 12-ти пар черепномозговых нервов без патологии Таким образом, на II этапе диагностического поиска не выявлено каких-либо патологических изменений.

На III этапе диагностического поиска:

Общий анализ крови: Нв - 134 г/л, эритроцитов - 4,3 млн, лейк. - 870000 (миелоциты - 4, метамиелоциты - 6, юные - 15, палочкоядерные - 20, сегментоядерные - 25, эозинофилы -4, базофилы- 5, моноциты, лимфоциты - 21), СОЭ - 28 мм/час. Тромбоциты - 300000 в I мкл.

В биохимическом анализе - без патологии, отмечается лишь подъем уровня мочевой кислоты до 9 мг%. При анализе пунктата костного мозга отмечается резкое увеличение соотношения лейко/эритро до 20/1 (при норме 4/1), миелоидная метаплазия костного мозга с резким увеличением количества дифференцированных гранулоцитов, количество бластов незначительно увеличено, имеется также увеличение количества эозинофилов и базофилов (так называемая, "эозинофильно-базофильная ассоциация").

Анализ ценности информации, получаемой на разных этапах диагностического поиска показывает, что в данной клинической ситуации решающее значение имеют результаты III этапа диагностического поиска.

Таким образом, картина периферической крови и костного мозга укладывается в диагностические критерии хрнического миелолейкоза, начальной его стадии.