ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНздрава РОССИИ
Кафедра детских болезней
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Эткина Э.И.
Преподаватель:
История болезни
ФИО ребенка, возраст, дата рождения
Диагноз основной:
Осложнение основного диагноза:
Диагноз сопутствующий:
Куратор:
Сроки курации:
Уфа – 2012
Паспортная часть
- ФИО ребенка.
- Возраст, дата рождения.
- Домашний адрес.
- Организованность: посещает д/с, школу, н/о.
- ФИО родителей, образование, место работы.
- Дата поступления в клинику.
- Сроки курации.
Жалобы при поступлении:
Жалобы на момент курации:
История настоящего заболевания
В этом разделе подробно, в хронологическом порядке описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Варианты вопросов:
- Сколько времени болеет ребенок?
- С каких признаков началось заболевание?
- Последовательность развития болезни до дня курации:
- динамика начальных симптомов, проявление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
- на какой день болезни обратились к врачу;
- объем обследования и лечения до поступления в клинику, эффективность терапии.
История жизни ребенка
|
|
Акушерский анамнез
- От какой беременности и каких родов родился ребенок?
- Чем закончились предыдущие беременности?
- Каково здоровье живых детей?
- Состояние здоровья матери во время беременности:
- наблюдались ли гестозы (их проявления);
- перенесенные заболевания (какие и на каком сроке беременности);
- осложнения беременности (их проявления);
- условия и режим труда беременной, профессиональные вредности;
- режим дня и особенности питания беременной.
- Характеристика родов:
- продолжительность;
- каким путем происходили роды (естественным или путем кесарева сечения);
- в каком предлежании происходили роды;
- оказывалось ли пособие в родах (какое);
- были ли осложнения в родах (какие);
Период новорожденности
- Срок гестации (доношен или нет)?
- Какова была масса тела и рост при рождении?
- Какова была оценка по шкале Апгар?
- Сразу ли ребенок закричал (если нет, то через какое время)?
- Когда был впервые приложен к груди и как сосал?
- На какой день отпал пуповинный остаток?
- Как заживала пупочная ранка?
- Какова была физиологическая убыль массы и на какие сутки?
- Наблюдалась ли физиологическая желтуха (если да, то в какие сроки)?
- Проведена ли вакцинация против гепатита В и туберкулеза?
- На какие сутки выписан из роддома и с какой массой (если переведен в другое отделение, то на какие сутки и с каким диагнозом)?
- На какие сутки был осмотрен участковым педиатром (рекомендации и частота наблюдений)?
- Перенесенные заболевания (если были, то какие, в каком возрасте, какое лечение получал)?
Развитие ребенка на первом году жизни
|
|
- Каковы были помесячные прибавки массы тела и роста)?
- Когда начал удерживать голову, поворачиваться со спинки на живот, ползать, самостоятельно сидеть, стоять, ходить?
- Когда появилась первая улыбка, комплекс оживления в ответ на разговор?
- Когда начал фиксировать взгляд на блестящем предмете, следить глазами за движущимися игрушками? Когда начал фиксировать взгляд на неподвижных предметах? Когда начал узнавать маму и отличать своих от чужих?
- Когда начал прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук, различать тон с которым к нему обращаются?
- Когда начал произносить звуки, гулить, произносить слоги, отдельные слова, предложения?
- Каковы были начало и порядок прорезывания зубов?
- Вскармливание ребенка: сроки отнятия от груди, причины перевода на искусственное вскармливание (вид смеси), сроки введения блюд прикорма.
- Данные о профпрививках (указать сроки вакцинации).
Развитие ребенка после года
- Начало посещения ДДУ, поведение ребенка в детском коллективе.
- Перенесенные заболевания.
- Данные о профпрививках и эпидокружении ребенка до поступления в клинику.