(фамилия, имя, отчество больного, отделение, палата)
Клинический диагноз:
Основное заболевание: __________________________________
_______________________________________________________
Осложнения: __________________________________________
Сопутствующие заболевания: _____________________________
_______________________________________________________
Куратор – студент _____________ курса
________ группы _________ факультета
__________________________________
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации с ____ по _________
ОБЩАЯ СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Место работы и должность
4. Домашний адрес.
5. Дата поступления в клинику.
6. Диагноз направившего учреждения.
7. Показания к госпитализации (экстренные, плановые)
I ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
II. ДАННЫЕ РАССПРОСА (АНАМНЕЗА)
ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении в клинику (основные и второстепенные с их детализацией). К основным жалобам относятся те, которые являются важными симптомами основного заболевания, а к второстепенным – жалобы общего характера (слабость, потливость и т.д.) или связанные с сопутствующими заболеваниями.
В зависимости от поражения различных органов и систем жалобы могут быть следующими:
Система органов дыхания
Кашель:
1) сухой или с мокротой;
2) время появления кашля;
4) характер кашля: надсадный, лающий, болезненный и т.д.
5) условия появления и купирования кашля.
Мокрота:
1) количество;
2) ее отхождение;
3) характер, цвет и запах.
Кровохарканье:
1) интенсивность – прожилки или чистая кровь (ее количество);
2) условия появления.
Боли в грудной клетке:
1) характер боли;
2) локализация;
3) связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем и т.д.
4) иррадиация боли
Одышка:
1) характер одышки – инспираторная, экспираторная, смешанная;
2) условия возникновения (постоянная, при физическом напряжении и т.д.
Удушье:
1) приступы удушья – время и условия их появления;
2) продолжительность;
3) сопутствующие явления (кашель, свист в груди и т.д.);
4) эффективность применяемой терапии (какой именно).
Жалобы, связанные с аллергическими состояниями:
1) жжение, зуд кожи и слизистых;
2) высыпания на коже различного характера (крапивница и др.);
3) внезапный местный отек каких-либо частей тела;
4) зуд в носу, приступы чихания, заложенность носа, внезапный насморк с водянистыми выделениями;
5) зуд глаз, слезотечение, светобоязнь;
6) ощущение удушья, затрудненное свистящее дыхание;
7) причины появления вышеуказанных жалоб (контакт с различными аллергенами).