Специфическая профилактика туберкулеза

В 1921 году Альбер Кальмет и Герен начали практическое применение своего детища — вакцину БЦЖ, которую они создавали 13 лет. Что такое вакцина БЦЖ? Авторами был создан искусственный штамм бычьего типа микобактерий туберкулеза, который характеризуется резко ослабленной вирулентностью, но сохранивший иммуногенные свойства. При введении в организм такие микобактерий вызывают образование доброкачественных и скоро проходящих изменений во многих органах (в первую очередь в лимфатических узлах, костном мозге, селезенке, легких). Организм человека реагирует на введение основе врожденной резистентности к туберкулезу, сформировавшейся в процессе филогенеза.

Поствакцинальный приобретенный иммунитет сохраняется до тех пор пока в организме остаются живые БЦЖ. Обычно они гибнут через 5–7 лет после прививки. В связи с этим необходимо проведение ревакцинации, что и осуществляется в 7 и 14 лет (в первом и восьмом классе).

Эффективность вакцинации БЦЖ подтверждена многолетним опытом. Так, среди студентов заболевших туберкулезом 90% являются невакцинированными; по данным французских исследователей риск заболеть туберкулезом в возрасте десяти лет вакцинированных в 5 раз меньше, чем невакцинированных; по данным румынских ученых у вакцинированных детей в период от полугода до 5 лет вышеуказанный риск в 12 раз меньше. Не удивительно, что в настоящее время прививки БЦЖ обязательны в 64 странах и рекомендательны в 118. С 1962 года в нашей стране применяется только внутрикожный метод введения вакцины (до этого она вводилась через рот). Прививка проводится всем новорожденным при весе 2500 грамм и более (при отсутствии противопоказаний). Детям с весом от 2000 до 2500 грамм прививку осуществляют вакциной БЦЖ-М, в которой в 2 раза меньше микробных тел в прививочной дозе.

Прививка проводится в роддоме в течение первой недели после рождения (4–6 день). Для этого выделяется специально обученная медсестра. Вакцина выпускается в сухом виде в запаяных ампулах и содержит 1 мг. чистого вещества, в котором находится 10–12 млн. микробных тел. После вскрытия и разведения ампулы физраствором образуется 20 прививочных доз с содержанием в каждой 500–600 тысяч микробных тел. Таким образом, в шприц для одного введения набирается 0,05 мл. жидкости.

Введение производится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети левого плеча. Обычно через 4–6 недель на месте введения образуется везикула или пустула, которая вскоре покрывается корочкой, которая в свою очередь к концу 3-го месяца отпадает и обнаруживается поверхностный рубчик длиной 2–10 мм (чаще 4–8 мм). Если рубчик не образовался, то считается, что прививка не удалась.

Опыт показывает, что иммунитет формируется через 6– 8 недель после введения вакцины, а окончательно он сформировывается к концу года. Оптимальным считается размер рубчика не менее 4–6 мм. В 7 и 14 лет проводится ревакцинация, но при условии полного затухания реакции Манту. Итак, подавляющее большинство новорожденных подвергаются прививке БЦЖ в первую неделю после рождения (96–98%).

Однако есть состояния, когда прививку делать нельзя (противопоказания). К ним относятся:

1. Вес менее 2000 грамм.

2. Заболевания типа внутриутробной инфекции, гнойно-септическая патология, гемолитическая болезнь, тяжелые поражения нервной системы, генерализованная кожная патология, иммунодефицитное состояние.

3. ВИЧ инфекция у матери.

Детям, не привитым в период новорожденности, после исключения противопоказаний, в роддоме или детской поликлинике проводится вакцинация БЦЖ- М. Особое внимание обращается на новорожденных из очагов туберкулезной инфекция: дети вакцинируются в роддоме и изолируются на срок формирования иммунитета (2 мес.). Перед выпиской матери и новорожденного из роддома в эпидочаге проводится заключительная дезинфекция. Относительно редко после введения БЦЖ могут возникать различные осложнения. В подавляющем большинстве это осложнения, носящие локальный характер: холодные абсцессы, язвы, регионарные лимадениты, которые составляют больше половины подобных осложнений. Чаще поражаются подмышечные, реже параключичные, локтевые и затылочные. При выраженном характере поражения лимфоузлов прибегают к специфической антибактериальной терапии. И в подавляющем большинстве случаев удается ликвидировать данное осложнение. Еще реже наблюдается диссеминированная БЦЖ инфекция, которая проявляется в виде поражений кожи (обычно доброкачественного характера) и остеитов, которые чаще возникают через год после прививки. Их частота колеблется от 0,6 до 46 на 1 млн. прививок. Такая разница объясняется различной реактогенностью национальных субштаммов БЦЖ (чаще остеиты возникают в скандинавских странах).

Имеют место осложнения аллергической природы, проявляющиеся в виде узловатой эритемы, келоидных рубцов. Диссеминация БЦЖ в исключительно редких случаях может вызвать летальный исход в результате генерализации процесса: с 1921 года сделано несколько миллиардов прививок и описано 300 таких случаев; причиной подобных трагедий является особый иммунный статус этих детей. Сейчас можно сказать, что «детище» Кальмета и Герена с честью прошло проверку временем и спасло от туберкулеза сотни тысяч людей. Конечно, нельзя считать вакцинацию БЦЖ панацеей — такого просто не может быть. Может ли заболеть туберкулезом привитой ребенок и подросток? Да, может, но для этого потребуются «дополнительные усилия»: особо неблагоприятные условия жизни, хронические заболевания, тяжело текущие инфекции, длительный тесный контакт с массивным бактериовыделителем. Особо надо отметить, что БЦЖ предохраняет от возникновения самых тяжелых форм туберкулеза: менингита и милиарного процесса. Вторым вариантом специфической профилактики туберкулеза является химиопрофилактика. Это проведение специфической антибактериальной терапии здоровым людям с целью предупреждения у них заболевания туберкулезом. Естественно, химиопрофилактика, или, как сейчас принято говорить — превентивное лечение, проводится наиболее угрожаемому по туберкулезу (риск заболеваемости) контингенту людей. Этот контингент неоднороден по составу. Прежде всего надо указать на недавно инфицированных детей и подростков, то есть, с виражом.

Им обычно проводится 3-х месячный курс тубазида (или его аналога). Превентивная терапия назначается и взрослым:

1. При наличии больших остаточных явлений после когда то перенесенного туберкулеза и находящихся в настоящее время в условиях, ослабляющих уровень иммунитета (инфекционные заболевания, стрессовые состояния, миграция).

2. При получении курсов гормональной, цитостатической и лучевой терапии.

3. При некоторых хронических патологиях: силикоз, инсулинозависимый сахарный диабет, постоянные пациенты психиатрических стационаров, ВИЧ инфицированные.

В особо опасных ситуациях курс превентивного лечения удлиняется до 6–9 месяцев и может проводиться двумя и даже тремя препаратами: контакт с бактериовыделителем, выделяющим лекарственно устойчивые МБТ, контакт в социопатических очагах (нищета и низкий уровень культуры), силикоз, ВИЧ-инфицирование. Опыт показывает, что своевременно назначенная, контролируемая химиопрофилактика высоко эффективна и уменьшает риск заболеть туберкулезом в разы. В заключение необходимо сказать, что успех профилактики туберкулеза зависит от реализации всех её трех разделов: упущения в одном из них, как правило, ведет к значительному снижению конечного результата.

Например, нерегулярный профосмотр ведет к позднему выявлению болезни; неизвестный диспансеру бациловыделитель успевает заразить многих окружающих и в первую очередь детей; пропущенный вираж может трансформироваться в прогрессирующий туберкулез.