Клиническая смерть может наступить также без предшествующего длительного процесса умирания. Причины внезапной остановки кровообращенияможно разделить на две большие группы — кардиальные и экстракардиальные.
Кардиальные причины: ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая острый инфаркт миокарда; стенокардия, спазм коронарных сосудов; аритмии различного характера и генеза; электролитный дисбаланс; поражения клапанов сердца; инфекционный эндокардит, миокардит, кардиомиопатии; тампонада сердца; тромбоэмболия легочной артерии; разрыв и расслоение аневризмы аорты.
Экстракардиальные причины: обструкция дыхательных путей, острая дыхательная недостаточность; шок любой этиологии; рефлекторная остановка сердца; эмболии различного генеза и локализации; передозировка лекарственных веществ; поражение электрическим током; ранения сердца; утопление; экзогенные отравления.
Механизмы внезапной остановки кровообращения. Сердечный выброс падает до нуля, либо остается крайне неэффективным. Клиника внезапной остановки кровообращения может развиваться вследствие:
|
|
1) фибрилляции желудочков либо пароксизмальной желудочковой тахикардии без пульса
2) асистолии
3) ЭМД (электромеханической диссоциации)
По данным амбулаторного холтеровского мониторирования электрокардиографии (ЭКГ), в момент наступления внезапной смерти последняя, как правило, обусловлена фибрилляцией желудочков и трансформирующимися в нее желудочковыми аритмиями (примерно 80% случаев). При фибрилляции желудочков на ЭКГ вместо желудочковых комплексов регистрируются волны различной формы и амплитуды, частота которых составляет 250-400 в минуту. В зависимости от амплитуды волн различают крупно- и мелковолновую фибрилляцию. При крупноволновой фибрилляции высота волн превышает 5 мм, при мелковолновой фибрилляции амплитуда волн не достигает этой величины. При трепетании желудочков на ЭКГ вместо желудочковых комплексов наблюдается пилообразная кривая с ритмичными широкими волнами с частотой обычно более 250 в минуту и без изоэлектрического интервала между ними.
Реже внезапная остановка кровообращения обусловлена брадиаритмиями, переходящими в асистолию сердца. При асистолии сердца на ЭКГ регистрируется прямая линия, возможно, с редкими желудочковыми комплексами или зубцами Р.
Фибрилляцию и асистолию желудочков разделяют по тяжести предшествующего состояния больных на первичную и вторичную. Механизмами внезапной аритмической смерти являются первичная фибрилляция и асистолия, возникающие у лиц, находившихся в удовлетворительном или относительно удовлетворительном состоянии, не имеющих выраженных признаков сердечной недостаточности, артериальной гипотензии и др. отягощающих симптомов. Фибрилляция и асистолия желудочков, развившиеся у больных с указанными проявлениями, называются вторичными. Они являются механизмами не внезапной, а, так называемой, предвиденной смерти больных различными заболеваниями.
|
|
Редким механизмом внезапной остановки кровообращения является электромеханическая диссоциация сердца. При электромеханической диссоциации, регистрируемая на ЭКГ электрическая активность в виде синусового, узлового, идиовентрикулярного ритмов, а также мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии, не сопровождается эффективной сократительной деятельностью сердца (т.е. отсутствует пульс на магистральных артериях). Причинами электромеханической диссоциации (электрической активности без пульса (ЭАБП)) могут быть т.н. п отенциально обратимые причины остановки кровообращения (4 «Г» и 4 «Т»): гипоксия, гиповолемия, гипо/гиперкалиемия, гипотермия, тампонада сердца, торакс (напряженный пневмоторакс), токсические/терапевтические расстройства (передозировка трициклических антидепрессантов, дигиталиса, β-адреноблокаторов, блокаторов Са2+-каналов), тромбоэмболическая/механическая обструкция.
Клиника и диагностика внезапной остановки кровообращения. Клиника отчасти зависит от причины. В целом при первичной остановке кровообращения больной теряет сознание (8-15 сек), возможны судороги (редко), дыхание нарушается (за счет обструкции дыхательных путей и вторичного угнетения дыхательного центра) и со временем полностью угасает (отдельные вздохи, наблюдаются и через 3 мин). Цвет кожи меняется (бледность, появление землисто-серой или цианотичной окраски кожи лица, особенно носогубного треугольника), зрачок расширяется и перестает реагировать на свет (40-60сек). Происходит релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров. Непроизвольное мочеотделение, непроизвольная дефекация.
Диагностика проводится последовательно по ABC, т.е. определяют контактность, отмечают время и активизируют помощь, переразгибают голову и выдвигают нижнюю челюсть, оценивают проходимость дыхательных путей и дыхание, пульс на сонной артерии, зрачок. Самым основным, ранним и достаточным признаком является отсутствие пульса на магистральных артериях (сонная, бедренная, у младенцев пульс проверяют на плечевой артерии).
Для определения тактики восстановления кровообращения важен ЭКГ-мониторинг, позволяющий определить механизм остановки кровообращения.