Клиническая классификация боли

А) Физическая:
• Ноцигенная
• Нейрогенная
Б) Психогенная

Ноцигенная:

• - при раздражении кожных ноцицепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов тела; возникающие импульсы, следуя по классическим анатомическим путям, достигают высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, формируется ощущение боли.

Нейрогенная:

• боль вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не связанная С раздражением ноцицепторов.

1. имеет характер дизестезии. Хотя описания характера: тупая, пульсирующая или давящая являются наиболее частыми для подобной боли, типичными характеристиками для неё считаются определения: обжигающая и стреляющая.

2.В огромном большинстве случаев нейрогенной боли отмечается частичная потеря чувствительности.

З. Характерны вегетативные расстройства, такие как снижение кровотока, гипер и гипогидроз в болевой области. Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения.

4. Обычно отмечаемся аллодиния (означающая болевое ощущение е ответ на низко интенсивные, в нормальных условиях не вызывающие бопи раздражители). Например, лёгкое прикосновение, дуновение воздуха или причёсывание при тригеминальной невралгии вызывает в ответ "болевой залп"

5. Необъяснимой характерной чертой даже резкой нейрогенной боли является то, что она не мешает засыпанию пациента. Однако если даже больной засыпает, он внезапно просыпаемся от сильной боли.

6. Нейрогенная боль невосприимчива к морфину и другим опиатам е обычных анальгетических дозах. Это демонстрирует то что механизм нейрогенной боли отличен от опиоид-чувствительной ноцигенной боли.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ (начиная с Г.Геда) (1881)

• Первый тип - эпикритическая, острая, первичная боль, представляет собой ощущение «светлой» коротко-латентной, хорошо локализованной и качественной детерминированной боли. Первичная боль имеет адаптационное значение. Возникает при раздражении специфических рецепторов и афферентацией в А-дельта-волокнах.

• Второй тип - протопатическая, вторичная боль, представляет собой ощущение «темной», длинно-латентной, плохо локализованной, тягостной, тупой боли. Связана с афферентацией в С-волокнах. Характерна для хронической боли.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ:
- ВЫДЕЛЯЮТ:

§ По локализации:
• соматическую поверхностную (повреждение поверхностных покровов),
• соматическую глубокую (повреждение кожно-мышечной системы),
• висцеральную (при повреждении внутренних органов).

§ По месту повреждения структур нервной системы: • Боли, возникающие при повреждении периферических нервов, называют нейропатическими болями, а при повреждении структур ЦНС - центральными болями

§ При не совподении боли с местом повреждения выделяют: • проецируемую боль (например, при сдавлении спинномозговых корешков, боль проецируется в иннервируемые ими области тела).
• отраженную боль (возникает вследствие повреждения внутренних органов и локализуется в отдаленных поверхностных участках тепа. Иными словами, по отношению к кожной поверхности боль отражается на соответствующем дерматоме, например в виде зон Захарьина-Геда.)

ПУТИ РЕЦЕПЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ БОЛИ:

• Болевые рецепторы по модальности:
• Механоноцицепторы расположены так, что обеспечивают контроль целостности кожи и слизистых, суставных сумок, поверхности мышц... Они возбуждаются в результате механического смещения мембраны, что позволяет ионам натрия проникать внутрь и вызывать деполяризацию нервного окончания. Возбуждение от большинства механоноцицепторов передается по А-дельта волокнам.
•Термоноцицепторыактивируютсядействием высоких и низких температур, выходящих за пределы физиологического диапазона. Термоноцицепторы передают возбуждения также по волокнам группы А-дельта.
• Хемоноцицепторы расположены в более глубоких слоях тканей. Специфическими раздражителями для хемоноцицепторов являются алгогены - вещества, выделяющиеся при повреждении клеток или развитии воспалительных процессов в тканях. Алгогены вызывают возбуждение хемоноцицепторов, а также повышают их чувствительность к последующим раздражениям.

Болевые рецепторы по анатомическому строению:

• свободные нервные окончания разветвлённые в виде дерева (миелиновые волокна) Они представляют собой быстрые А - дельта волокна, проводящие раздражение со скоростью 6-30 м\с. Эти волокна возбуждаются возбуждаются высокоинтенсивными механическими (булавочный укол) и, иногда, термическими раздражениями кожи А-дельта ноцицепторы располагаются, преимущественно, в коже, включая оба конца пищеварительного тракта. Находятся они также и в суставах. Трансмиттер А-дельта волокон остаётся неизвестным.

•плотные инкапсулированные гломерулярные тельца(немиелиновые С - волокна, проводящие раздражение со скоростью о, 5 - г м\с). Представлены полимодальными ноцицепторами, поэтому реагируют как на механические, так на температурные и химические раздражения. Они активируются химическими веществами (алгогенами), возникающими при повреждении тканей, являясь одновременно и хеморецепторами. С- волокна распределяются по всем тканям за исключением центральной нервной системы. Однако они присутствуют в периферических нервах, как nervi nervorum.

Различают три типа алгогенов:

· тканевые(ацетилхолин, серотонин, гистамин, простагландины, ионы Н`, К`, Na „

· плазменные(брадикинин, каллидин)

· выделяющиеся из нервных окончаний (вещество Р)

Эффекты алгогенов:

• тканевые алгогены непосредственно активируют свободные нервные окончания.

• плазменные алгогены также могут непосредственно возбуждать нервные окончания, но чаще они повышают чувствительность ноцицепторов.

• вещество Р при повреждающих воздействиях выделяется из нервных окончаний и V действует на рецепторы, локализованные на этих же окончаниях, вызывая генерацию потока ноцицептивных импульсов

Проводники и центральные механизмы боли:

■ ЗАДНЕРОГОВОЙ КОМПЛЕКС:

• "ноцицептивные специфические" нейроны, активируемые только ноцицептивными стимулами

• "конвергентные" нейроны, активируемые также и ноцицептивными стимулами

■ На уровне задних рогов спинного мозга большое число первичных афферентных V раздражении передаются через интернейроны или ассоциативные нейроны, чьи синапсы облегчают, либо препятствуют передаче импульсов.

• перефирический и центральный контроль локализуется в желатинозной субстанции, примыкающей к клеточному слою.

Спиноталамический тракт может быть, разделён на две части:

• Неоспиноталамический тракт (быстрое проведение, моносинаптическая передача, хорошо локализованная первичная (эпикритическая) боль, А - волокна). Этот тракт направляется к специфическим латеральным ядрам таламуса (вентрозаднелатеральное и вентрозаднемедиальное ядра).

• Палеоспиноталамическая система (полисинаптическая передача, медленное проведение, плохо локализованная (протопатическая) боль, С -волокна). Данные пути восходят к неспецифическим медиальным таламическим ядрам (медиальное ядро, интраламинарное ядро, срединный центр). На своём пути к медиальным ядрам таламуса тракт направляет часть волокон к ретикулярной формации.

Реакция организма на боль складывается из нескольких компонентов:

• Перцептуальный компонент -собственно ощущение боли, возникает на основе афферентных возбуждений, приходящих е ЦНС от болевых рецепторов

• Рефлекторная защитная двигательная реакция способствует устранению вредоносного фактора;

• Болевая активация коры связана с активацией ретикулярной формации «болевой» афферентацией,

• Мотивация устранения болевых ощущений приводит к формированию поведения, направленного на лечение повреждения или ликвидацию перцептуального компонента

• Отрицательная эмоция, формирующаяся на основе возбуждения отрицательных эмоциогенных зон гипоталамуса, ретикулярной формации, лимбических структур, вызывает совместно с «болевой» афферентацией изменение вегетативных реакций организма, гормональных и метаболических процессов;

• Активация механизмов памяти направлена на извлечение опыта по устранению болевых ощущений, т.е. избегания вредоносного фактора или сведения до минимума его действия, и опыта лечения повреждения.

Компоненты боли:

1. Сенсорно-дискриминативныи

2. Аффективный (эмоциональный)

3. Вегетативный

4. Двигательный

5. Когнитивный (оценка интенсивности)

б. Память

II часть «АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА»