АНКЕТА
Информированность населения по вопросам профилактики онкологических заболеваний.
Блок 1: Социально-демографический
- Дата заполнения анкеты ____________
- Ваш возраст:
а) от 16 до 35
б) от 35 до 45
в) от 45 до 55
г) от 55
- Ваше семейное положение:
а) Замужем
б) Разведена
в) Вдова
г) Не замужем
д) гражданский брак
е) Живем раздельно
- Ваше Образование:
а) Начальное
б) Неполное среднее
в) Полное среднее образование
г) Высшее
Блок 2: Осведомленность респондентов о симптоматике рака. Участие в скринингах
- Знаете ли Вы признаки и симптомы рака?
а) знаю
б) что–то слышала
в) не знаю
- Приходилось ли Вам проходить какие-либо тесты (сдавать анализы, обследоваться и т.д.), чтобы выявить свою предрасположенность к заболеванию раком?
а) да, один раз в жизни
б) да, прохожу их время от времени
в) да, регулярно
г) никогда не проходила
Блок 3: Социальные аспекты рака
- Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы/учебы и обратно)?
а) Менее 30 минут
|
|
б) 30 минут и более
в) стараюсь не ходить пешком
г) Затрудняюсь ответить
- Что из перечисленного Вы можете отнести к своим привычкам?
а) курение и (или) жевание табака
б) регулярное употребление алкоголя (пива в том числе)
в) частые перекусы вместо полноценного завтрака, обеда, ужина
г) достаточно частое употребление чипсов, сухариков и т.д.
д) посещение солярия
е) другое__________________________________________
ж) ничего из выше перечисленного
- Как можно охарактеризовать Вас по отношению к курению?
а) Никогда не курила
б) Курила, но бросила
в) Курю менее 10 сигарет в день
г) Курю более 10 сигарет в день
- Что, по Вашему мнению, можно отнести к факторам, способствующим появлению рака?
а) экология
б) наследственная предрасположенность
в) вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение и т. д.)
г) стрессовые ситуации
д) характер питания
е) место проживания
ж) другое_____________________________________
- Как часто в Вашем рационе питания присутствуют свежие овощи (морковь, помидоры, редис, сельдерей, чеснок и др.)?
а) каждый день
б) один раз в неделю
в) несколько раз в неделю
г) реже одного раза в неделю
д) никогда
- Как часто в Вашем рационе питания присутствуют фрукты и ягоды (апельсины, лимон, киви и др.)
а) каждый день
б) один раз в неделю
в) несколько раз в неделю
г) реже одного раза в неделю
д) никогда
- Как часто в Вашем рационе питания присутствуют сухофрукты и отруби
а) каждый день
б) один раз в неделю
в) несколько раз в неделю
г) реже одного раза в неделю
д) никогда
- Как часто в Вашем рационе питания присутствуют морепродукты
а) каждый день
|
|
б) один раз в неделю
в) несколько раз в неделю
г) реже одного раза в неделю
д) никогда
- Как часто в Вашем рационе питания присутствуют готовые мясные изделия (сало, копченые колбасы, сосиски и др.)
а) каждый день
б) один раз в неделю
в) несколько раз в неделю
г) реже одного раза в неделю
д) никогда
- Как часто в Вашем рационе питания присутствуют сливочное масло, маргарин, майонез
а) каждый день
б) один раз в неделю
в) несколько раз в неделю
г) реже одного раза в неделю
д) никогда
- Как часто в Вашем рационе питания присутствуют жареные блюда
а) каждый день
б) один раз в неделю
в) несколько раз в неделю
г) реже одного раза в неделю
д) никогда
- Известно ли Вам о том, что существуют группы риска по развитию рака молочной желёзы?
а) Да
б) Нет
в) Затрудняюсь ответить