2015-05-30
535
Заключение: Атеросклероз. Стеноз ОСА с обеих сторон. Стеноз ПКА справа.
Клинический диагноз:
ИБС. Стенокардия напряжения, стабильная II ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени,4 группы риска (очень высокий).
Осложнения основного заболевания: Гипертонический криз купирован (от11.05.2015г.) ХСН H IIA.
Сопутствующие заболевания: нет.
Обоснование клинического диагноза:
Диагноз ИБС: стенокардия напряжения стабильная ставится на основании жалоб больной на периодические боли в области сердца давящего характера, которые иррадиируют в левую лопатку, связанные с физической нагрузкой и купирующиеся приемом нитроглицерина, одышку возникающую при физической нагрузке. Диагноз подтверждается данными анамнеза, из которых следует, что пациентка страдает данным заболеванием в течение 30 лет и принимает препарат нитроглицерин для купирования приступов.
Данные общего осмотра также свидетельствуют в пользу данной патологии- ослабление I тона на верхушке при аускультации сердца. Диагноз подтверждается данными дополнительного исследования, в котором отмечается повышение общего холестерина в биохимическом анализе крови (6,73 ммоль/л).
II Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения выставляется на основании жалоб на боли в области сердца давящего характера, которые купируются приемом нитроглицерина и одышку возникающую при подъеме на 2 этаж. Также отсутствие одышки и боли за грудиной в покое свидетельствует за данный диагноз.
Диагноз гипертоническая болезнь выставлен на основании жалоб больной на головную боль, головокружение, шум в ушах. Диагноз подтверждают данные анамнеза, в которых пациентка отмечает стойкое повышение артериального давления в течение 20 лет, периодическое мелькания «мушек» перед глазами, головные боли. За данную патологию выступают данные общего осмотра, в которых присутствует ослабление I тона на верхушке, акцент II тона в зоне аорты при аускультации сердца, смещение левой границы относительной и абсолютной тупости сердца при перкуссии. Данные дополнительных методов исследования также подтверждают выставленный диагноз- признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ, обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка в данных ЭхоКГ.
III стадия гипертонической болезни ставится на основании наличия у больной коронарной недостаточности Н IIA, поражения органов мишеней в виде атеросклероза магистральных сосудов по данным ЭхоКГ и УЗДГ БЦС.
3 степень гипертонической болезни выставляется на основании данных анамнеза, в которых больная указывает на повышение АД до 200 и 110 мм.рт.ст..
4 степень риска (очень высокий) выставляется на основании наличия артериальной гипертензии 3 степени и следующих факторов риска: возраст 90 лет, дислипидемия (повышение общего холестерина в биохимическом анализе крови (6,73 ммоль/л), абдоминальное ожирение.
Диагноз гипертонический криз купирован (от 11.05.2015) выставляется на основании жалоб больной на общую слабость, головную боль, головокружение, шум в ушах, чувство мелькания «мушек» перед глазами. Диагноз подтверждается данными анамнеза, из которых следует внезапное ухудшение состояния больной. Также в пользу данной патологии свидетельствуют данные физикального исследования в которых отмечается, что при поступлении АД составляло 200 и 110 мм.рт.ст.
Диагноз хроническая сердечная недостаточность ставится на основании жалоб пациентки на одышку, возникающую при физической нагрузке. Данная патология выставляется также на основании данных объективного осмотра, в которых отмечается бледность кожного покрова, легкий цианоз слизистой губ, ослабление I тона на верхушке при аускультации сердца. Также диагноз подтверждается данными дополнительных методов, в которых отмечается нарушение регионарной сократимости левого желудочка в данных ЭхоКГ.
Стадия Н IIA выставляется на основании жалоб пациентки на одышку, возникающую при подъеме на 2 этаж по лестнице и наличия признаков застоя в малом круге кровообращения в данных объективного осмотра (бледность кожного покрова, легкий цианоз слизистой оболочки губ).
Этиология болезни:
У курируемой больной основными этиологическими факторами к развитию ИБС стали наличие лишнего веса, нарушение обмена липидов. Основными этиологическими факторами к развитию гипертонической болезни послужили стрессовые факторы- работа, семейная жизнь.
План лечения:
1.Режим постельный.
2. Диета №10 (гипонатриевая).
Rp:Tab. Konkori 0,01 N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.
ФГ: Бета-1,2-адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов.
ФД: Бета-1,2-адреноблокатор: снижение инотропного, хронотропного эффекта сердечной деятельности, понижая тем самым АД. Блокатор кальциевых каналов- блокирует кальциевые каналы, снижает трансмембранный переход ионов кальция в клетку.
#
Rp:Tab.Rosuvastatini 0,02 №20
D.S. Принимать внутрь по1 таблетке 1 раз в день.
ФГ: Гиполипидемические средства. Статины.
ФГ: Ингибирует ГМГ-КоА-редуктазу, являющийся предшественником холестерина.
#
Rp: Tab. Thrombo ASS 0,1 N 20
D.S. Принимать внутрь по1 таблетке 1 раз в день.
ФГ: Антиагрегант.
ФД: Подавление синтеза тромбоксана А2, вследствие чего уменьшается агрегация тромбоцитов.
#
Rp: Tab. Reneprili 0,01 N 30
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.
ФГ: Ингибитор АПФ
ФД: Антигипертензивное действие путем блокирования ангиотензипревращающего фермента и уменьшения ОЦК
#
Rp: Sol. Piracetami 10%-5ml
D.t.d. 10 in amp.
S. внутривенно капельно по 5мл
предварительно разведя в 100 мл изото-
нического раствора натрия хлорида.
ФГ: Ноотроп.
ФД: Оказывает положительное влияние на обменные процессы мозга: повышает концентрацию АТФ в мозговой ткани, усиливает синтез РНК и фосфолипидов, стимулирует гликолитические процессы, усиливает утилизацию глюкозы.
#
Rp: Sol. Lasixi 1%-2ml
D.t.d. № 5 in amp.
S. Внутримышечно по 2 мл, утром.
ФГ:Диуретик.
ФД: блокирует систему транспорта ионов Na +, K +, Cl- в толстом сегменте восходящего колена петли Генле. Повышением экскреции натрия, уменьшением объема циркулирующей крови и снижением реакции гладкой мускулатуры сосудов на сосудосуживающие стимулы.
#
Rp:Tab.Nytroglycerini 0,00005 N 50
D.S. Принимать по 1 таблетке под язык, при
приступах стенокардии.
ФГ: вазодилататор, нитрат.
ФД: Повышение концентрации цГМФ приводит к расслаблению гладкомышечных волокон (преимущественно венул и вен). Оказывает антиангинальное и спазмолитическое действие.
#
Дневники наблюдения:
18.05.2015 года:
Жалобы на слабость, головокружение. Общее состояние средней степени тяжести. Тоны сердца приглушены ритмичные. Ослабление I тона на верхушке, наблюдается акцент II тона над зоной аорты. АД 130 и 70 мм.рт.ст., на обеих руках. Пульс 82 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. ЧДД 19 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, округлой формы, симметричный. Стул 2 раза. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.
Г.
Жалобы на общую слабость. Состояние средней степени тяжести. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Ослабление I тона на верхушке, наблюдается акцент II тона над аортой. АД 140 и 75 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, округлой формы, симметричный. Стул 1 раз. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.
20.05.2015г.
Жалобы на общую слабость. Состояние средней степени тяжести. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Ослабление I тона на верхушке, наблюдается акцент II тона над аортой. АД 130 и 70 мм.рт.ст. Пульс 75 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, округлой формы, симметричный. Стул был 2 раза. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.
Эпикриз:Емлиханова Магира Амировна, 90 лет. Поступила 10.05.2015г.
Выставлен диагноз: Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения, стабильная II ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, Риск 4 (очень высокий). Осложнения основного заболевания: Гипертонический криз купирован (от 11.05.2015г.). ХСН Н IIА. Диагноз подтвержден данными ЭКГ, ЭхоКГ, биохимического анализа крови, обзорной рентгенограммы органов грудной клетки. Пациентка получила лечение ингибиторами АПФ; комбинированными препаратами: Бета-1,2-адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов; статинами; антиагрегантами; диуретиками; ноотропами. Прогноз для жизни благоприятный. Рекомендовано дальнейшее наблюдение у участкового терапевта и кардиолога, соблюдение диеты, продолжение лечения: 1.Диета №10. (Ограничение потребления поваренной соли и жидкости, веществ и напитков, возбуждающих деятельность ЦНС и сердечно-сосудистой системы и раздражающих почки (алкоголь, крепкий чай и кофе, острые, соленые закуски и приправы).2.Tab. Konkori 0,01 (внутрь по 1 таблетке 1 раз в день).3.Tab.Rosuvastatini 0,02 (внутрь по 1 таблетке 1 раз в день).4.Tab. Thrombo ASS 0,1 (внутрь по 1 таблетке 1 раз в день).5.Tab. Reneprili 0,01 (внутрь по 1 таблетке 1 раз в день).6.Tab.Nytroglycerini 0,00005 (по 1 таблетке под язык, при
приступах стенокардии.)
