Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб проявляется тиреотоксикозом на фоне увеличения щитовидной железы, офтальмопатией и поражением кожи (претибиальной микседемой). Каждый из этих трех компонентов заболевания развивается независимо от двух других, может быть, более или менее выраженным или вообще отсутствовать. Диффузный токсический зоб - самая частая причина тиреотоксикоза.
Синонимы: struma diffusa thyreotoxica, болезнь Грейвса, базедова болезнь.

Эпидемиология и этиология
Частота
Поражение кожи отмечается у 5% больных.
Возраст
20-40 лет.
Раса
Наследственная предрасположенность определяется наличием определенных аллелей HLA. У белых больных с повышенной частотой обнаруживаются HLA-B8 и HLA-DRw3, у японцев - HLA-Bw36, у китайцев - HLA-Bw46.
Пол
Женщины болеют чаще.
Этиология
Аутоиммунное заболевание. Причина неизвестна.
Сопутствующие заболевания
Хронический лимфоцитарный тиреоидит, B12-дефицитная анемия, витилиго.

Анамнез
Начало претибиальной микседемы
У половины больных - в разгар заболевания; у другой половины - после лечения.
Жалобы
Зуд, потливость, непереносимость жары.
Общее состояние
Раздражительность, эмоциональная лабильность, бессонница, тремор (особенно у молодых). Похудание, несмотря на повышенный аппетит. Пожилых больных чаще беспокоят одышка, сердцебиение, приступы стенокардии.
Семейный анамнез
Родственники нередко страдают другими аутоиммунными заболеваниями: хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, B12-дефицитной анемией.

Физикальное исследование
Внешний вид
Больные беспокойны, раздражительны, тревожны. Лицо румяное, ладони потные и горячие.
Кожа
Кожа горячая, влажная, бархатистая, гладкая. Повышенная потливость ладоней и стоп.
Элементы сыпи. Претибиальная микседема (слизистый отек): сначала плотные папулы или бляшки, расположенные асимметрично на обеих ногах. Очаги растут, сливаются и в тяжелых случаях охватывают всю поверхность голеней и тыла стоп (рис. 5), обезображивая ноги. Пораженная кожа сначала гладкая и напоминает кожуру апельсина; впоследствии ее поверхность становится бородавчатой.
Цвет. Не изменен либо розовый, красный, багровый.
Пальпация. Очаги плотные; окружающая кожа отечна, но при надавливании ямки не остается.
Локализация. Сначала - передняя поверхность голеней, затем поражение целиком охватывает голени и тыльную поверхность стоп; изредка - медиальная поверхность предплечий.
Волосы
В пределах очагов поражения - гипертрихоз. На голове - тонкие и мягкие волосы с поврежденной структурой. Нередко - диффузная алопеция.
Ногти
Онихолиз (ноготь Пламмера): свободный край ногтя волнистый и загибается вверх. Гипертрофическая остеоартропатия - деформация длинных трубчатых костей и фаланг за счет периостального костеобразования. Ногти приобретают сходство с часовыми стеклами, пальцы - с барабанными палочками (рис. 5).

Щитовидная железа
Равномерное увеличение всей щитовидной железы или только одной доли. Над щитовидной железой часто выслушивается сосудистый шум.
Глаза
Симптомы офтальмопатии: отставание верхнего века при взгляде вниз, полоска склеры над радужкой, пристальный взгляд (рис. 5), экзофтальм, офтальмоплегия, хемоз, конъюнктивит, периорбитальный отек. Осложнения: изъязвление роговицы, неврит и атрофия зрительного нерва. Злокачественный экзофтальм: слабость глазодвигательных мышц, ограничение движений глазных яблок вверх и наружу, нарушение конвергенции, косоглазие, диплопия.
Сердечно-сосудистая система
Предсердные аритмии (чаще всего - мерцательная аритмия), систолический шум.
Психический статус
Тревожность, депрессия.

Дифференциальный диагноз
Претибиальная микседема
Отек, варикозная экзема, бородавчатая форма слоновости, глубокие микозы.
Тиреотоксикоз
Тревожные расстройства, метастазирующие злокачественные опухоли, цирроз печени, гиперпаратиреоз, спру, миастения, прогрессирующая миопатия, феохромоцитома.