IV. История жизни больного (anamnesis VItae)

1. Краткие биографические данные:

Место рождения. Возраст родителей и каким по счету ребенком родился. Характер вскармливания. Развитие и состояние здоровья в детстве. Начало учебы, какие учебные заведения окончил, как учился. Когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности, изменения в профессии. Условия работы, использование выходных дней и отпусков и т.д. занятия физической культурой и спортом.

2. Бытовой анамнез:

Материальная обеспеченность. Жилищные условия, начиная с детства. Условия питания, соблюдение пищевого режима, питается ли в домашних условиях или в столовых.

3. Семейно-половой анамнез:

Время наступления полового созревания. У женщин – время появления менструаций, их регулярность, продолжительность, болезненность и т.д. Время вступления в брак. Количество и течение беременностей, количество абортов, нормальных родов, акушерская патология. Женские болезни. Количество и здоровье детей, если умерли – причина смерти. Климакс у женщин и мужчин, возраст его наступления, течение, длительность и лечение.

4. Перенесенные заболевания:

Перечисляются перенесенные заболевания, операции, травмы. При этом указывается их тяжесть и продолжительность, осложнения, лечебные мероприятия.

Реакции на введение медикаментов, прием пищевых продуктов и т.д.

5. Эпиданамнез:

Контакт с туберкулезными и инфекционными больными. Прививки и реакция на них.

6. Наследственность:

Состояние здоровья или причины смерти (с указанием возраста) близких родственников больного: отца, матери, братьев, сестер, детей и т.д. При этом обращается внимание на опухолевые, нервно-психические, эндокринные, обменные и аллергические заболевания.

7. Вредные привычки:

Курение, потребление алкоголя, наркотиков. С какого возраста курит, количество выкуриваемых папирос, сигарет, сигар и т.д. Курит ли ночью, натощак. Употребление алкоголя, с какого возраста, как часто и в каком количестве. Употребление наркотиков: что, с какого возраста и как часто. Несоблюдение общего режима в смысле чередования труда и отдыха, режима питания и игнорирование занятий физической культурой также рассматриваются как вредные привычки.

V. НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens objectivus).

Оценка общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агонирующее. Температура тела.

Сознание: ясное, неясное, ступор, сопор, кома.

Осмотр лица, волос (выпадение волос, блеск, ломкость, степень развития, наличие гирсутизма у женщин).

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

Выражение лица: спокойное, безразличное, возбужденное, маскообразное, страдальческое.

Телосложение (habitus), конституция (нормостеник, астеник, гиперстеник), рост, вес, походка.

Кожные покровы и видимы слизистые оболочки: окраска (бледная, желтушная, розовая, землистая, синюшная), пигментация, депигментация (vitiligo, leicoderma), расчесы, геморрагии, рубцы, высыпания, ксантомы, эластичность, влажность. Подкожно-жировая клетчатка, ее развитие: умеренное, слабое, чрезмерное, места локального исчезновения или наибольшего отложения жира, общее ожирение. Наличие пастозности и отеков; характеристика отеков; их локализация и распространенность.

Лимфатические узлы: локализация прощупываемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные), их величина, форма, поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (твердая, мягкая, эластичная). Спаяны ли лимфатические узлы с кожей, окружающей клетчаткой или между собой, их подвижность. Болезненность при пальпации, состояние кожи над ними.

Мышцы: степень их развития – умеренное, слабое, хорошее.

Кости: искривления и утолщения костей, болезненность при ощупывании и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвоночника), утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног («барабанные палочки»). Состояние ногтей: форма («часовые стекла» и т.д.), окраска, продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей.

Суставы: конфигурация суставов, их припухлость, гиперемия кожи над ними, изменения местной температуры, болезненность при ощупывании. Шумы при движениях в суставах (хруст, щелканье). Объем движений в суставах (активный, пассивный) и наличие или отсутствие болезненности при движениях. Ограничение подвижности. Наличие жидкости в суставных полостях. Позвоночник, его форма, подвижность в разных отделах. Искривления позвоночника: лордоз, кифоз, сколиоз.