Стадирование

Клиническое стадирование требует оценки критериев Т, N и М.

Для оценки критерия Т теоретически идеальным методом является эндоскопическое УЗИ. Ультразвуковая колоноскопия предлагается как метод уточняющей диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки, позволяющий по эндосонографическим критериям дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли, определить глубину инвазии их в стенку кишки, установить наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы.

С помощью ультразвуковой колоноскопии возможно получение ранее недоступной по характеру, объему и качеству диагностической информации:

1. Обнаружение и оценка на основании известной эндоскопической семиотики различных новообразований толстой кишки, определение их характера, размеров, типа роста, получение фрагментов ткани для морфологического изучения.

2. Определение отсутствия или наличия опухолевой инвазии (в том числе оценка ее глубины) обнаруженного новообразования в толщу стенки толстой кишки.

3. Определение местной распространенности обнаруженных злокачественных новообразований, вовлечение в них прилежащих к пораженному участку кишечной стенки органов и тканей, регионарных околокишечных лимфатических узлов.

Установлено, что чувствительность ультразвуковой колоноскопии в дифференциальной диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки составляет 96,7%, специфичность - 82,4%.

Правильное определение глубины опухолевой инвазии стенки толстой кишки возможно в 75,4%, при этом наилучшие результаты получены при установлении инвазии ТЗ и Т4, где точность диагностики составила 88,2 и 100%, соответственно.

Точность ультразвуковой колоноскопии при визуализации регионарных лимфатических узлов составляет 80,3%, чувствительность - 90,9%, специфичность - 74,4%. В оценке характера визуализированных околокишечных лимфатических узлов по ультразвуковым признакам точность диагностики составляет 63,6%.

В сравнительном аспекте изучена разрешающая возможность ультразвуковой колоноскопии и других инструментальных методов диагностики. По всем критериям оценки эффективности метода ультразвуковая колоноскопия превосходит рутинную (точность выше на 9,5%, чувствительность - на 8,2%, специфичность - на 11,8%). Ультразвуковая колоноскопия по диагностической эффективности превосходит и рентгенологический метод исследования новообразований толстой кишки. Точность ультразвуковой колоноскопии оказалась выше на 6,7%, чувствительность - на 20%, специфичность - на 10%.

Таким образом, ультразвуковая колоноскопия является наиболее информативным, неинвазивным, повторяемым, безопасным методом объективной уточняющей диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки, диагностическая эффективность которой значительно превосходит таковую всех рутинных методов аппаратно-инструментальной диагностики, применявшихся до настоящего времени в клинической онкологии.

Возможность компьютерной томографии (КТ) определить наличие прорастания опухоли через стенку кишки весьма ограничена по сравнению с ЭУЗИ. Действительно, хорошая чувствительность КТ (82-89%) при этом соседствует с низкой специфичностью (51%), в основном из-за того, что опухоль имеет неправильной формы наружный край, окруженный отечной околоректальной жировой тканью, из-за чего происходит переоценка стадии распространения.

Ядерномагнитнорезонансная томография (ЯМР) не может оценивать опухолевую инфильтрацию стенки прямой кишки с высокой точностью, но подобно КТ дает хорошее представление о вовлеченности окружающих тканей и структур и в 81-82% предсказывает поражение метастазами регионарных лимфоузлов.

Относительно оценки критерия N определенная информация может быть получена ЭУЗИ, КТ таза и ЯМР. Более специфичные исследования, такие как лимфангиография, внутритканевая лимфосцинтиграфия (с Тс 99m трехсернистой сурьмой коллоидного раствора, вводимого на глубину 4 см в каждую седалищнопрямокишечную ямку), прямокишечная лимфосцинтиграфия (с Тс 99m - коллоидного раствора сернистого олова, вводимого в подслизистый слой прямой кишки с использованием иглы Gabriala через ректоскоп) и иммунолимфосцинтиграфия прямой кишки с моноклональными антителами используются с целью повышения точности диагностики поражения лимфоузлов метастазами.

Наконец, относительно оценки критерия М известно, что синхронные метастазы в печени развиваются у 10-15% больных раком прямой кишки, проявляясь болями в правом верхнем квадранте живота: правом подреберье, правой задней части грудной клетки или правом плече. Боль может быть хронической или острой, причиной которой служат кровоизлияние или некроз метастазов. Увеличение печени может диагностироваться при рутинном клиническом обследовании пациентов, не предъявляющих жалоб. Эхотомография печени (УЗИ) является первым методом в диагностике метастазов, хотя менее точна, чем КТ или ЯМР, особенно у больных с диффузными поражениями паренхимы печени, так как фиброз и рубцевание ткани может скрывать наличие небольших опухолей. Однако КТ и ЯМР не должны использоваться, когда нет четких показаний. Пациенты, у которых метастазы в печени выявлены при УЗИ, должны подвергаться дооперационной чрезкожной игловой биопсии с целью лучшего планирования хирургического лечения.

Для планирования лечения и определения прогноза заболевания необходимо определить особенности биологической агрессивности опухолей, обладающих различной скоростью роста, а, следовательно, и различными кинетическими и клиническими особенностями.

Наиболее важными здесь являются оперативные маркеры, такие как РЭА, степень дифференцировки, показатели клеточной пролиферации, плоидность ДНК. Тест с раково-эмбриональным антигеном (РЭА) полезен и является основой при наблюдении за пациентом и помогает прогнозированию. Действительно, имеется четкая корреляция между дооперационным уровнем РЭА, дифференцировкой и стадией заболевания. При высоко дифференцированных опухолях отмечается повышение РЭА в 61% случаев, а при низко дифференцированных лишь у 3,5% опухолей. Кроме того, показатели РЭА коррелируют со стадиями опухолевого процесса (чем более запущенная стадия, тем выше РЭА).

Степень дифференцировки опухолевых клеток (G) является другим полезным предоперационным параметром, который может помочь в биологической оценке опухолей толстой кишки. В настоящее время выделяется 4 степени дифференцировки: G1 - высокодифференцированные опухоли; G2 - опухоли средней дифференцировки; G3 - низкодифференцированные опухоли; G4 - недифференцированные опухоли. Эта классификация основывается на анализе различных гистопатологических критериев опухолевых клеток, таких как митотический индекс, потеря полярности ядра, размер ядер, гиперхроматизм, атипия желез и клеток, плеоморфизм и инвазивность. Около 20% опухолей прямой кишки высоко дифференцированы, 50% - средней дифференцировки, остальные 30% - низко и недифференцированы. Подчеркивается, что степень дифференцировки четко коррелирует с наличием метастазов в лимфоузлах: действительно метастазы в лимфоузлах при G1,G2 и G3-4 - 25%, 50% и 80% соответственно.

Исследование гистограмм проточной цитометрии ДНК колоректального рака проводилось в сравнении с размером опухоли, стадией Dukes'а, степенью дифференцировки, дооперационным уровнем РЭА и выживаемостью больного. При исследовании диплоидности ДНК в опухолях статистически хуже (р = 0,017) прогноз был при недиплоидной ДНК, по сравнению с диплоидной ДНК, но наиболее плохой прогноз при наличии в опухолевых клетках тетраплоидной ДНК.

ЛЕЧЕНИЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Основным методом лечения является хирургический.

Перед хирургическим вмешательством на толстой кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. В последние годы при подготовке кишечника используют перорально фортранс, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6—8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами.

При раке правой половины ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок. При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее колоколоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. При раке сигмовидной кишки выполняется резекция кишки с удалением регионарных лимфатических узлов.

При наличии таких осложнений, как кишечная непроходимость, перфорация или воспаление с развитием перитонита, выполняются двухмоментные резекции ободочной кишки с наружным отведением кишечного содержимого. Чаще всего из разряда таких операций выполняется оперативное пособие по Гартману. Операция предложена для лечения рака сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела. Производится резекция кишки с ушиванием наглухо дистального участка и выведением наружу в виде колостомы проксимального. Восстановление кишечной непрерывности выполняется через определенное время при отсутствии рецидива или метастазов.

При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и др. или накладывают колостому.

Химиотерапия после оперативного лечения назначается больным при прорастании опухолью всей толщи стенки кишки и при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы. При запущенной стадии заболевания подходы к проведению химиотерапии зависят от общего состояния пациента и являются индивидуальными. В данной ситуации она направлена на улучшение качества жизни.

Лечебная тактика при колоректальном раке определена на Всероссийской конференции «Современные возможности хирургического, комбинированного и комплексного лечения колоректального рака» (Пермь, 24-25 сентября 2003 г.) и 1-м Всероссийском съезде колопроктологов (Самара, 1-3 октября 2003 г.).

Основным методом лечения колоректального рака остается хирургический. Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов.

Современными принципами хирургического лечения колоректального рака являются:

· удаление пораженной части кишки в едином блоке с клетчаткой и сосудисто-нервным пучком, с высокой перевязкой сосудов и отступлением на 10 см выше опухоли и на 5 см ниже опухоли для ободочной кишки и не менее 2 см для прямой кишки;

· тотальная мезоректумэктомия (удаление прямой кишки с окружающей клетчаткой, сосудисто-нервными структурами и лимфатическими узлами, ограниченными висцеральной фасцией) должна быть выполнена острым путем;

· для обеспечения латеральной границы резекции при раке прямой кишки необходимо удаление мезоректум без повреждения вегетативных нервов таза (гипогастральных, сакральных нервов и тазового сплетения). Удаление опухолей средне - и нижнеампулярного отдела прямой кишки должно сопровождаться тотальной мезоректумэктомией, тогда как при раке верхнеампулярного отдела достаточно ограничиться резекцией мезоректум на протяжении 5 см дистальнее опухоли;

· при локализованном раке дистальных отделов прямой кишки (Т1-2 N0M0), расположенном выше 2 см от зубчатой линии, допустимо выполнение сфинктеросохраняющих вмешательств при обязательном морфологическом контроле краев резекции.

Наиболее часто при раке прямой кишки используют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резекцию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, операцию Гартманна (обструктивную резекцию).

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом отдаленностью опухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6—7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6—7 см от заднего прохода делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки). При расположении опухоли выше 10—12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Гартманна, обструктивная резекция) производят при расположении опухоли выше 10—12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимостью кишечника, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).

Паллиативные операции выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в левой подвздошной области.

Несмотря на многочисленные сомнения в оправданности применения лапароскопических технологий в лечении злокачественных заболеваний, малоинвазивные методы постепенно внедряются при вмешательствах по поводу рака толстой кишки. Следует отметить, что в настоящее время в литературе накоплен довольно значительный опыт выполнения лапароскопических передних резекций по поводу рака.

Предварительный опыт свидетельствует, что использование лапароскопически ассистируемых вмешательств на прямой кишке по поводу злокачественных новообразований обосновано и целесообразно. Применение лапароскопических технологий приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений, снижению выраженности болевого синдрома и уменьшению потребности в наркотических анальгетиках. Лапароскопические технологии позволяют выполнять вмешательства на прямой кишке с соблюдением всех онкологических принципов, обеспечивая необходимые границы и объемы резекций. Некоторое отрицательное влияние на ожидаемые преимущества лапароскопических операций наблюдается при необходимости выполнения минилапаротомных разрезов для удаления резецированной толстой кишки.

Для окончательного суждения о месте и роли лапароскопических вмешательств в хирургии рака прямой кишки необходимо дождаться результатов проводимых в настоящее время многоцентровых проспективных рандомизированных сравнительных исследований.

При раке дистальных отделов прямой кишки III стадии, т.е. при прорастании опухолью всех слоев стенки кишки и врастании в жировую клетчатку, а также при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов используются комбинированные методы лечения, позволяющие улучшить отдаленные результаты. Это обусловлено тем, что локорегионарные рецидивы после хирургического лечения рака прямой кишки составляют 20-40%.

Выход опухоли за пределы висцеральной фасции прямой кишки является показанием к предоперационной лучевой терапии. При поражении регионарных лимфатических узлов предоперационная лучевая терапия должна быть дополнена послеоперационной химио- или лучевой терапией.

В настоящее время ведется поиск методов, позволяющих увеличить лучевую дозу, подводимую к опухоли и зонам ее регионарного метастазирования при одновременной защите здоровых тканей. Таким методом является гипоксирадиотерапия. Было установлено, что в условиях гипоксии организм становится более устойчив к лучевой агрессии. Поэтому в качестве радиопротектора стала применяться гипоксическая газовая смесь, содержащая 91% азота и 9% кислорода (ГГС-9).

В целом, предоперационная интенсивная лучевая терапия с использованием гипоксической газовой смеси (ГГС-9) дает возможность повысить на 25% суммарную очаговую дозу, подводимую к опухоли и зонам возможного регионарного метастазирования, не увеличивая при этом числа и тяжести общих лучевых реакций.

Увеличение лучевых доз до СОД 25 Гр улучшает показатели 5-летней выживаемости больных по сравнению с радикальным хирургическим лечением на 16,4% (РОНЦ им. Н.Н.Блохина).

Облучение используется для воздействия на опухоль и пути ее непосредственного распространения, т.е. зоны регионарного лимфогенного метастазирования, а химиотерапия способствует уничтожению субклинических метастазов.

Для химиотерапии колоректального рака во всем мире получила широкое распространение «схема клиники Мейо»: сочетание 5-фторурацила и лейковарина. Эта комбинация достоверно увеличивает выживаемость больных и используется наиболее часто в качестве стандарта лечения.

Появление новых цитостатиков (таксаны, гемцитабин, ингибиторы топомеразы I, тирапазамин, ЮФТ и др.) открывает большой простор для исследований по оптимизации химиолучевого лечения.

Прогноз. Пятилетняя выживаемость зависит, прежде всего, от стадии заболевания, гистологической структуры и формы роста опухоли. Прогноз благоприятнее в случае, если операция произведена в I—II стадиях заболевания, при экзофитной опухоли, особенно если она имеет высокую степень дифференцировки. Прогноз менее благоприятен у молодых больных, особенно при анальном раке.

Пятилетняя выживаемость у больных раком прямой кишки с регионарными метастазами составляет 42,7%, в то время как при отсутствии метастазов - 70,8%.

Глава 14. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Статистика. Рак молочной железы (РМЖ) – наиболее распространенный вид злокачественных опухолей у женщин в развитых странах и второй по распространенности в большинстве развивающихся стран. Имеются существенные различия в показателях заболеваемости РМЖ среди женщин в различных странах, от высоких показателей 90–100 случаев в год на 100 000 женского населения в государствах Западной Европы и некоторых районах Соединенных Штатов до низких – 3,4 - в Гамбии. В развивающихся странах показатель заболеваемости в целом не велик, так в Индии от 18 до 25 случаев на 100 000 женского населения.

В 2004г в России показатель заболеваемости РМЖ в расчете на 100 000 женского населения страны равнялся 63,9.

Главное эпидемиологическое значение, определяющее географию распространения РМЖ, имеют факторы, характеризующие репродуктивную систему организма женщины: менструальная, половая, детородная, лактационная функции, которые в свою очередь зависят от социально-бытовых, экономических, религиозных и пр. условий жизни женщин в той или иной стране.