КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ №106-2/у -08
СЕРИЯ __________ №______
Дата выдачи "_____" _______________ 20 _____г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)
серия______ №____ «» _________ 20___ г.
1. Роды мертвым плодом: число _______, месяц ______________, год _______, час. __________, мин. ___________
2. Ребенок родился живым: число _______, месяц ______________, год _______, час. __________, мин. ___________
и умер дата: число _______, месяц ______________, год _______, час. __________, мин. ___________
3. Смерть наступила: 1 до начала родов, 2 во время родов, 3 после родов, 4 неизвестно
4. Фамилия, имя, отчество матери ____________________________________________________________________________________
5. Дата рождения матери: число _______, месяц ____________, год _______________
6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего (мертворожденного) ребенка:
республика, край, область ___________________________________ район _____________________________________________
город ( село) _________________________ улица _________________________________ дом _________________ кв. __________
7. Местность: городская 1, сельская 2
|
|
8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода)_____________________________________________________________
9. Пол: мальчик 1,девочка 2
10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре 1, дома 2, в другом месте 3
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Код формы по ОКУД ______________________ Медицинская документация | |
Наименование медицинской организации ____________________________________________________________ адрес ______________________________________________________ Код по ОКПО_____________________________________________________ Для врача, занимающегося частной практикой: номер лицензии на медицинскую деятельность __________________ адрес______________________________________________________ | Учетная форма №106-2/у-08 Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ««26» декабря 2008 г. №782н |
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ