Проводя лечение больных истерическим мутизмом эфирным раушем, мы в 1941 г. обратили внимание на то, что некоторые из них при наложении маски с эфиром задерживали на некоторое время дыхание и пытались сбросить с себя маску. При этом они издавали громкий крик и делали выдох, т. е. истерический мутизм снимался до того, как больные вдыхали эфир, до того, как наступали явления опьянения.
При лечении больных эфирным наркозом по общепринятой методике эта задержка дыхания в ответ на раздражающее действие паров эфира была слабо выражена. Таким образом, и при обычном эфирном наркозе больной часто сначала проходит стадию задержки дыхания и лишь затем начинает вдыхать пары эфира.
Оказалось, что истерический симптом может сниматься в стадии задержки дыхания, если сделать ее достаточно выраженной, и что нецелесообразно стремиться пройти ее и достигнуть эфирного опьянения. Устранение истерического симптома в этой стадии не сопровождается амнезией, в связи с чем рецидива его обычно не наступает. В отличие от этого при устранении истерического симптома в состоянии опьянения по пробуждении от наркотического сна наступает амнезия периода опьянения — больной не помнит, что во время опьянения истерический симптом у него был устранен, и рецидив заболевания нередко наступает после прояснения сознания. Кроме того, избегают вдыхания паров эфира, обладающих токсическим влиянием, особенно по отношению к паренхиматозным органам.
|
|
Исходя из всего изложенного, мы разработали и в 1943 г. предложили метод эфирной маски для купирования истерических симптомов. Первоначально он был назван методом острой гипоксемии. Однако в дальнейшем (1952) мы убедились, что острой гипоксемии при этом не наступает, а возникает лишь задержка дыхания с острой реакцией страха.
Техника лечения. Больному указывают, что в основе его болезни лежит торможение — «частичный сон» определенного участка коры — и что ему будет дано лекарственное вещество, которое сразу же устранит это состояние торможения, в связи с чем нарушенная функция тут же полностью восстановится. Больного крепко фиксируют в горизонтальном положении (при истерических парезах и параличах парализованная часть тела остается свободной). Важно, чтобы больной при фиксации почувствовал, что он не может двигаться. Для этого лучше всего крепко фиксировать его несколькими простынями и предложить 3—4 физически здоровым лицам его удерживать.
Лицо больного смазывают вазелином. Искусственные зубы вынимают. Маску для наркоза берут достаточных размеров, чтобы прикрыть рот и нос при любых движениях челюстями (она может быть легко изготовлена из упругой проволоки; маски Эсмарха обычно малы). Ее обкладывают более толстым слоем ваты и марли, чем обычно, и наливают в нее 40—80 мл эфира для наркоза с тем, чтобы все слои ваты и марли в маске были густо пропитаны эфиром. Маску встряхивают, чтобы с нее стек избыток эфира, и внезапно плотно накладывают на лицо больного на время от нескольких десятков секунд до l ½ минут. Маску снимают, как только у больного наблюдается устранение истерических симптомов, например крик при истерическом мутизме, восстановление движения в бывшей парализованной конечности. В тех случаях, когда трудно судить, снялась ли истерическая реакция, пока маска находится на лице больного и контакт с ним затруднен (например, при истерической глухоте), маску снимают через 10—15 секунд от начала психомоторного возбуждения, являющегося одним из ранних и постоянных признаков задержки дыхания. В случае неполного устранения истерической реакции вызывание задержки дыхания тут же повторяют с паузами в 2—3 минуты до 3—4 раз.
|
|
При задержке дыхания наблюдается расширение зрачков, учащение пульса, некоторое повышение кровяного давления, сдвиг лейкоцитарной формулы, резкое кратковременное увеличение числа лимфоцитов, чаще уменьшение, реже увеличение числа нейтрофилов и резкое психомоторное возбуждение.
Противопоказаниями к лечению являются гипертония, выраженный артериосклероз, органические заболевания сердца и резкое общее истощение. Приводим наблюдение.
Больной Ж., 26 лет. После контузии, сопровождающейся ушибом поясницы, развился вялый истерический паралич обеих ног, который держался в течение 6 месяцев. Лечение электросуггестивными и тепловыми процедурами, косвенным внушением в сочетании с вливанием глюкозы и витаминов, а также алкогольным опьянением в сочетании с внушением и гипнотическим внушением эффекта не дало. Во время лечения внушением в сочетании с болезненными дозами тока больной дал бурную двигательную реакцию, тяжело дышал, но движения в парализованных ногах не появлялись.
Больному указано, что паралич его носит обратимый характер — в основе его лежит торможение участка коры, «частичный сон» — и что ему будет дано лекарство, которое снимет это торможение и паралич сразу же полностью пройдет. После этого больной сказал товарищам по палате, что не верит в успех лечения.
Больного уложили на диван и завернули в три простыни. Кроме того, одной простыней его фиксировали к дивану на уровне груди, другой — на уровне костей таза. Один помощник крепко держал его голову, второй — правую, третий — левую кисть (через простыни). Ноги больного остались свободными. Лицо больного смазали вазелином. В маску налили 60 мл эфира для наркоза, после чего ее внезапно плотно наложили на лицо больного. Больной задержал дыхание и 35 секунд лежал неподвижно, не дыша. Далее началось резкое психомоторное возбуждение, во время которого он пытался сбросить маску, однако это ему не удавалось. На 45-й секунде он издал резкий крик и на 55-й секунде стал отчаянно стучать ногами по дивану, совершая ими размашистые движения с большой силой. После этого маска была снята и больного стали поздравлять с выздоровлением, говоря ему, что теперь мышечная сила в его ногах полностью восстановилась.
Однако, когда больному предложили двигать ногами, он стал это делать медленно, обнаруживая слабую мышечную силу в ногах. Тогда помощнику было предложено попытаться крепко держать ноги больного, чтобы убедиться в том, что мышечная сила в них полностью восстановится после того, как еще раз проведут лечение, и тут же вновь наложена маска на лицо больного. Через 20 секунд наступило резкое психомоторное возбуждение, во время которого больной с силой отбросил ногами помощника, пытавшегося удержать его ноги неподвижными. Больному сказано «Теперь вы видите, что сила в ногах полностью восстановилась. Вы можете ими свободно двигать. Двигайте!» и больной стал свободно двигать ногами, обнаруживая хорошую мышечную силу. Ему сказано: «Теперь вы здоровы и можете идти в палату». После этого его освободили от простыни и он пошел самостоятельно, благодаря врачей за лечение. Рецидива не наступило.
|
|
Во время лечения больной ни разу эфир не вдыхал и признаков эфирного опьянения не обнаруживал.
Один из больных, леченных этим способом в психиатрической клинике Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова в Ленинграде, следующим образом описал проф. В. П. Осипову на конференции врачей клиники свое лечение. «...Мне сказали, что сейчас мне слух сразу полностью восстановят, но что именно со мной собирались делать, я не знал. Я не поверил, что меня смогут вылечить, так как полная глухота у меня держалась в течение месяца и лечение не помогало. Меня привели в кабинет, уложили на диван и завернули в простыню так, что я не мог двинуться. Вдруг мне надели на лицо маску так плотно, что мне и рта открыть нельзя было. В нос ударил очень резкий запах лекарства (в маску было налито 80 мл эфира для наркоза.— А. С). Я сразу задержал дыхание. Потом чувствую, что задыхаюсь. Страх охватил. Ни одного вдоха я не сделал и тут маску сняли и я стал сразу слышать и речь стала нормальной. Стал благодарить врачей за лечение. Затем сам прошел в палату. Чувствовал себя хорошо, слух полностью восстановился».
Первые 40 секунд от момента наложения маски больной лежал спокойно, неподвижно. Затем издал громкий крик и началось резкое психомоторное возбуждение с попыткой сорвать маску, после чего через 10 секунд маска была снята. Всего маска была наложена на 50 секунд. Дыхательных движений больной в это время не делал, выдыхаемый им воздух, после того как маска была снята, был без запаха эфира. Признаков эфирного опьянения не обнаруживалось.
|
|
Как показали наблюдения при лечении 300 больных, из которых у 81% была так называемая постконтузионная (по нашему мнению, истерическая) глухонемота, возникшая после контузии, и у 19%—истерические параличи, глухота, амавроз, блефароспазм, ступор, как правило, по описанному методу удается немедленно, одномоментно купировать истерические симптомы, не только свежие, но и затяжные, даже при большом внутреннем сопротивлении больного лечению. Каких-либо осложнений ни в одном из 300 случаев не наблюдалось.
Описанный метод применим при лечении истерии с наличием симптомов выпадения функции (истерические ступор, параличи, глухонемота, слепота и т. п.) и в этих случаях высокоэффективен, причем особенно при лечении истерических параличей, мутизма, глухонемоты и ступора. При лечении по этому методу косвенное внушение и «эмоциональное потрясение, связанное с внезапностью процедуры, существенной роли не играют. Основное значение имеет задержка дыхания, вызывающая эффект страха с психомоторным возбуждением. При этом наступает устранение истерического симптома путем «смывания тормозных пунктов в коре волной возбуждения».
ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬЦИЕВЫМ УДАРОМ
Лечение кальциевым ударом было предложено А. М. Свядощем в 1943 г. для одномоментного купирования истерических симптомов и в дальнейшем применено при эпилептических сумеречных состояниях и кататоническом ступоре.
На протяжении ряда лет М. К. Петровой в лаборатории И. П. Павлова разрабатывалось лечение экспериментальных неврозов у животных не только бромом и кофеином, но и хлористым кальцием. Исследования М. К. Петровой показали, что в то время как применением малых доз хлористого кальция (0,005—0,5 г) не только не удавалось получить положительный терапевтический результат при попытке лечения собак, страдавших экспериментальными неврозами, но и в ряде случаев их состояние ухудшалось, большие дозы хлористого кальция (2—5 г) давали терапевтический эффект и восстанавливали условнорефлекторную деятельность животного. При этом хлористый кальций, по мнению М. К. Петровой, влияет как непосредственно на корковые элементы, так и на вегетативную нервную систему - снижает возбудимость вегетативной нервной системы и оказывает неравномерное влияние на процессы возбуждения и торможения в коре, вызывая восстановление условнорефлекторной деятельности.
Хотя лечение бромом и сочетанием брома с кофеином нашло широкое применение в медицине, данные исследований, проведенных в лаборатории И. П. Павлова по лечению экспериментальных неврозов у животных большими дозами хлористого кальция, оставались неиспользованными в медицинской практике. Хлористый кальций по-прежнему применялся лишь в стандартных, сравнительно небольших, дозах (внутривенно медленно вводили обычно от 2 до 10 мл 10% раствора хлористого кальция).
При лечении кальциевым ударом раствор хлористого кальция вводят внутривенно сравнительно быстро (со скоростью около 1 мл 10% раствора в секунду). В зависимости от веса, возраста и состояния больного вводят однократно до 30 мл, в среднем при весе больного свыше 50 кг и отсутствии соматических противопоказаний— 20 мл 10% раствора.
При выборе дозы следует руководствоваться принципом, установленным И. П. Павловым, что доза должна быть тем меньше, чем слабее нервная система больного. Количество однократно вводимого хлористого кальция не должно превышать 0,05 г на 1 кг веса. Вливания следует проводить по одному в день, ежедневно или через день, до 6—8 вливаний, причем в случае быстрого регресса патологических явлений доза при повторных вливаниях значительно уменьшается (до 6—10 мл 10% раствора). Противопоказаниями к лечению кальциевым ударом являются выраженная гипертония, артериосклероз и органические заболевания сердца.
При кальциевом ударе через 5—10 секунд от начала вливания появляется ощущение жара, первоначально локализующееся в области рта и далее быстро распространяющееся по всему телу. С нарастанием чувства жара наступает гиперемия или, реже, побледнение лица, сужение зрачков и падение мышечного тонуса: при этом появляется резкое чувство слабости и, в редких случаях, сонливость или длящийся в течение нескольких минут сон.
В течение первой минуты по окончании вливания ощущение жара прекращается, чувство слабости начинает постепенно проходить (в это время у больных с моносимптоматическими истерическими расстройствами и постконтузионной глухонемотой обнаруживается восстановление утраченных функций). Быстрое введение большой дозы хлористого кальция вызывает резкие вегетативные изменения, выражающиеся в учащении, реже замедлении пульса, некотором повышении кровяного давления и обычно резком увеличении числа лимфоцитов (в 1 ½ — 2 раза) и уменьшении числа сегментированных лейкоцитов. Эти изменения наступают в первую же минуту после введения кальция и держатся в течение 3—5 минут.
При купировании истерических симптомов кальциевым ударом перед введением хлористого кальция больному указывается, что имеющийся у него истерический симптом обратим и что он исчезнет сразу же после того, как лекарство будет введено (после того, как возникнет ощущение жара). При лечении истерических моносимптомов (параличи, мутизм, сурдомутизм, блефаро-спазм и т. п.) через несколько секунд после вливания больному резким повелительным тоном предлагается убедиться, что утраченная им функция восстановилась: при параличах — произвести движения бывшей парализованной частью тела, при мутизме или сурдомутизме — ответить на те или иные вопросы или выполнить те или иные действия, например назвать свою фамилию, ответить, хочется ли пить, открыть рот, показать язык и т. п. Далее в течение нескольких минут больной побуждается к упражнению утраченной функции. Если же в случае истерических моносимптомов в течение первых 5 минут после вливания терапевтический эффект оказывается недостаточным, вводится аналогичным образом еще 10 мл 10% раствора хлористого кальция.
При лечении истерических гиперкинезов, рвоты, нарушений функции внутренних органов проводится курс из 6—10 вливаний через день. В наступлении терапевтического эффекта у больных неврозами, помимо фармакологического действия хлористого кальция на нервную систему и сильного сенсорного раздражения интероцептивной сферы, большую роль играет прямое и косвенное внушение наяву (связано с ощущением жара во время вливания), ведущее к возникновению «волны возбуждения, смывающей тормозные пункты в коре» (протрептика).
Лечение кальциевым ударом истерических реакций, аффективно-шокового ступора и так называемой постконтузионной глухонемоты было с успехом применено в годы Великой Отечественной войны в ряде медсанбатов и госпиталей. Во многих случаях удавалось одномоментно купировать моносимптоматические истерические расстройства и постконтузионную глухонемоту1 путем однократного внутривенного введения большой дозы хлористого кальция.
Полное устранение истерических симптомов наступало у 88% больных со свежими истерическими моносимптомами (глухонемотой, мутизмом, глухотой, ступором, параличами, блефароспазмом и амаврозом), причем в большинстве случаев — непосредственно или в течение первых часов после кальциевого удара. Среди больных со свежей, постконтузионной глухонемотой и мутизмом полное устранение глухонемоты и мутизма после кальциевого удара наступили у 83%, причем у 43% сразу же после первого вливания кальция. Особенно эффективным лечение было в тех случаях, когда оно проводилось в первые 4 дня от начала заболевания. Положительные результаты в некоторых случаях наблюдались при лечении истерических гиперкинезов, припадков и сумеречных состояний. При лечении истерических моносимнтомов, таких, как сурдомутизм, мутизм, параличи, амавроз и блефароспазм, метод эфирной маски, по нашим наблюдениям, является более эффективным, чем применение кальциевого удара.
Мы не считаем, что в медицинской практике следует отказаться от применения небольших (обычных) доз хлористого кальция и применять вместо них лишь большие дозы. Дозу хлористого кальция нужно индивидуализировать в зависимости от состояния больного и характера патологического процесса, наряду с небольшими (обычными) дозами хлористого кальция в некоторых случаях целесообразно применять и большие его дозы — лечение кальциевым ударом.