Нервно-психическая сфера

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Дата

День болезни

День пребывания в стационаре

П

АД

Т

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

Дыхание

Стул

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ (с 10 по 13 числа)

Состояние без отрицательной динамики, АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 72 удара в минуту. Сознание ясное, стул был.

В КРОВИ: гипоальбуминемия (3,2 г%), цитолиз (АСТ – 3N), признаки панцитопении с выраженной тромбоцитопенией (30 тыс.), коагулопатии (ПИ 74%; фибриноген 1,12 г/л).

Введено внутривенно капельно Sol. Albumini 200 ml.

Состояние удовлетворительное, жалобы прежние. По органам данные прежние АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный, сознание ясное.

Введено внутривенно капельно Sol. Haemodesi 200 ml.

Состояние без отрицательной динамики, дополнительных жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 76 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Введено внутривенно капельно Sol. Albumini 200 ml.

Больной показана ЭГДС, для исключения эрозивно-язвенных изменений, оценки степени расширения вен пищевода.

Больная ознакомлена с методикой проведения ЭГДС; возможными осложнениями, согласна на исследование.

Состояние относительно удовлетворительное, дополнительных жалоб не предъявлялось. При ЭГДС выявлены признаки эрозивного эзофагита, варикоз вен III степени.

При осмотре: по органам данные прежние, АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс 72 удара в минуту.

Больной дополнительно назначен антисекреторный препарат и прокинетик (защита слизистой пищевода)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления эритропении, лейкопении, тромбоцитопении (т.е. признаков гиперскленизма), и/или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены). Так как, есть субектеричность склер, обязателен показатель билирубина.

3. Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени, в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.

4. Анализ кала. Мы подозреваем цирроз печени и портальную гипертензию, поэтому может быть варикозное расширение вен прямой кишки и пищевода. Исходя из этого желательно проведение реакции на скрытую кровь.

5.

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ. Назначаем, так как при физикальном исследовании выявили гипертрофию левого желудочка и для подтверждения сердечной недостаточности.

2. УЗИ органов брюшной полости. Информативно - дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки и других органов брюшной полости.

3. ЭГДС. При этом исследовании ожидаем получение данных в подтверждение варикозного расширения вен пищевода (симптом портальной гипертензии).

4. Ректороманоскопия. Интересуют наличие варикозно-расширенных вен прямой кишки (также симптом портальной гипертензии).

5. Биопсия печени. Она даст точный ответ о наличии морфологических изменений печеночной ткани, характерных для цирроза печени.

Консультации специалистов:

1. Консультация стоматолога. Для исключения заболевания в ротовой полости, способного вызывать кровоточивость десен.