Кардиоверсия

Кардиоверсияпоказана при высокой ЧСС, не поддающейся медикаментозной коррекции, и при сохраняющейся на этом фоне стенокардии или других признаков ишемии миокарда, или выраженной гипотензии, или проявлениях СН – I C. Кардиоверсия также рекомендуется при ФП у пациентов с преждевременным возбуждением желудочков – I B. Перед назначением плановой антиаритмической терапии рекомендуется провести электрическую кардиоверсию – IIa B.

Перед ЭКВ не стоит давать препараты I класса. Распространена практика давать за несколько недель или месяц до восстановления амиодарон, так как на нем за этот период ритм может сам восстановиться и, если ритм не восстановиться, лучше проходит ЭКВ.

Медикаментозная кардиоверсия:

Ниже частота успешности, чем при электрической кардиоверсии. Наличие у больных кроме ФП ИБС, ХСН, ГЛЖ, снижение ФВ и других органических поражений сердца увеличивает аритмогенные риски при медикаментозной кардиоверсии. Так прокаинамид, пропафенон, флекаинамид, ибутилид не должны применяться при органическом поражении сердца. Но аллапинин, этмозин и этацизин можно при медикаментозной кардиоверсии, но не для длительной антиаритмической терапии при органическом поражении сердца! Таким образом, в РФ при отсутствии значимого органического поражения сердца возможно применение пропафенона (I A), а также нибентана и прокаинамида (I C); также возможные флекаинид, вернакалант и ибутилид (I A) в РФ на данный момент не зарегистрированы. При значимом органическом поражении сердца в РФ возможно использование только амиодарона – I A.

Пероральная медикаментозная кардиоверсия по типу «таблетка в кармане» с использованием пропафенона (также можно флекаинид) может использоваться лишь у отдельных категорий больных (уже установленная в стационаре эффективность и длительность пароксизма менее 48 часов, а также не частых пароксизмах) – IIa B.

Препараты для медикаментозной кардиоверсии в России:

1. амиодарон: 5 мг/кг в/в в течение 1 часа, а далее 50 мг/ч (снижает ЧСС, отсроченное действие – часы; побочные эффекты – флебит, гипотония)

2. прокаинамид: 500-1000 мг (на физ. р-ре или р-ре 5% глюкозы) однократно медленно в/в (замедляет АВ- и внутрижелудочковую проводимость, может вызывать ЖТ по типу tdp, ФЖ, асистолию; кроме этого гипотония, слабость, головная боль, диспепсия, головокружение, депрессия, бессонница, галлюцинации, агранулоцитоз, волчаночноподобное действие) – IIb C. Исключен ESC, но сохранен РКО в РФ.

3. пропафенон: 2 мг/кг в/в в течение 10 минут (восстановление через 30 мин-2 часа) или 450-600 мг внутрь (восстановление через 2-6 часов) (нельзя при органическом поражении сердца, удлиняет QRS, снижает ЧСС и может перевести ФП в ТП с высокой проводимостью по АВ-узлу!; часто используется для амбулаторного восстановления ритма).

Соталол, бета-блокаторы, верапамил (III B), дигоксин (III A) и аймолин (III C) не используются для медикаментозной кардиоверсии. Безопасность купирования недавнего пароксизма ФП на фоне постоянно приема антиаритмических препаратов не изучена, лучше при этом контроль ЧСС!

Электрическая кардиоверсия:

Эффективный метод восстановления синусового ритма. Наиболее эффективный метод – биполярный (двухфазный) импульс заряда, так как при нем требуется меньше энергии – до 200 ДЖ, чем при монофазном – до 360 Дж. В России используется весьма эффективный вид двухфазного импульса – двухфазный квазисинусоидальный классический импульс Гурвича- Венина.

Разряд наноситься синхронизировано с комплексом QRS не в «уязвимый» период (уменьшение риска индукции ЖТ и ФЖ). Электроды накладывают чаще передне-задним, чем передне-боковым способом. После восстановления ритма необходимо мониторировать ЭКГ не менее 3 часов. Эндокардиальная кардиоверсия может быть использована при инвазивных вмешательствах и при отсутствии КВД или ЭКС.

Осложнения электрической кардиоверсии:

1. тромбэмболия – 1-2 %

2. ожоги кожи

3. длительная остановка СУ

4. ЖТ или ФЖ

5. гипоксия и гиповентиляция (наркоз)

6. гипотония

7. отек легких – редко.

При имплантированном водителе ритма или КВД электроды на расстояние более 6-8 см от места имплантации устройства и электроды передне-задним способом. После проверить антиаритмическое устройство.

После ЭКВ могут быть рецидивы:

1. немедленный – первые минуты

2. ранний – первые 5 дней

3. поздний – более 5 дней.

Факторы предрасполагающие к рецидиву ФП: возраст, длительность ФП, размер ЛП, ИБС, митральный стеноз, число рецидивов, заболевания легких, ранние НЖЭС (Р на Т). Повторная кардиоверсия целесообразна при выраженной симптоматике пароксизмов ФП и неэффективности других методов лечения – IIb C.

Амиодарон, пропафенон, соталол, назначенные перед кардиоверсией уменьшают риск рецидива – IIa B. Для контроля ЧСЖ перед электрической кардиоверсией могут быть введены бета-блокаторы и недигидропиридиновые АК, но это не повышает шанс успеха кардиоверсии – IIb C.

Электрическая кардиоверсия противопоказана при интоксикации сердечными гликозидами – III C!!!

Катетерная аблация при ФП:

Показана при сохраняющихся симптомах, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию и при нормальных размерах ЛП и нормальной или минимально сниженной функции ЛЖ – I A. По последним данным РЧА более эффективна в целях контроля ритма, чем медикаментозная антиаритмическая терапия. Однако, при этом в большинство из исследований включались больные с пароксизмальной формой ФП и минимальным органическим повреждением сердца. В исследованиях MANTRA-PAF и RAAFT II при сравнении РЧА и медикаментозной антиаритмической терапии было выявлено преимущество РЧА в качестве контроля клинических проявлений ФП и качестве жизни, однако общее число эпизодов ФП было не различимо. Хирургическая аблация по результатам исследования FAST более эффективна, чем РЧА, но сопровождается большим числом осложнений. Таким образом, в настоящее время РЧА наиболее эффективна и целесообразно у не пожилых пациентов с пароксизмальной ФП и минимальным органическим поражением сердца, у которых присутствуют выраженные клинические проявления ФП, а антиаритмическая терапия была не эффективна или не столь целесообразна (молодые пациенты) – I A. Подчеркивается большая важность квалификации и опыта специалиста, проводящего РЧА.

Основная мишень РЧА – полная изоляция устьев легочных вен от миокарда левого предсердия - IIa A.

При выборе катетерной аблации следует учитывать:

1. функциональную и транспортную функцию ЛП, его размер и анамнез аритмии,

2. наличие и тяжесть основного заболевания,

3. возможные альтернативы,

4. предпочтения больного.

Чаще всего проводят при пароксизмальной ФП и резистентности к минимум одному препарату. Особенно эффективен данный метод при пароксизмальной форме и минимальном поражении сердца. При персистирующей форме ФП и выраженной симптоматике и отсутствии выраженного органического поражения миокарда эффективность катетерной аблации до конца не изучена – IIa A. При выраженном поражении миокарда стоит рассмотреть вопрос первичной катетерной аблации. При симптомной пароксизмальной ФП и умеренным увеличением ЛП или ХСН можно рассматривать в случаях, когда антиаритмическая терапия, включая амиодарон, не эффективна – IIb A. У больных с симптомной пароксизмальной ФП, не страдающих серьезным поражением миокарда, целесообразность проведения катетерной аблации перед началом антиаритмической терапии можно рассматривать в случаях, когда симптомы сохраняются несмотря на адекватный контроль ЧСС – IIb B. При персистирующей форме ФП, рефрактерной к антиаритмической терапии катетерная аблация может применяться – IIb C. При рецидиве в первые 6 недель после РЧА рекомендуется выжидательная тактика – IIa B.

Подготовка к РЧА включает ЭКГ, Эхо-КГ, ЧП-ЭхоКГ и МРТ или МСКТ для уточнения поражения ЛП.

Осложнения РЧА:

1. тромбэмболия

2. стеноз/окклюзия легочной вены

3. предсердно-пищеводный свищ

4. тампонада сердца

5. повреждения диафрагмального нерва

6. повреждение пищевода

7. артериовенозная фистула

8. формирование аневризмы

9. лучевой ожог

10. повреждение МК

11. ОКС

12. воздушная эмболия

13. гематома в месте пункции.

Варианты катетерной аблации: радиочастотный, ультразвуковой, лазерный, криоаблация.

Непосредственно после РЧА при ФП дают нефракционированный гепарин или НМГ, а затем терапией моста переходят на длительные антикоагулянты – IIa C. Но в некоторых центрах при РЧА варфарин не отменяют – IIa B.

Контроль после РЧА через 3 месяца.

Хирургическая аблация при ФП (прежде всего операция – «лабиринт») сейчас проводиться редко, в основном при операциях на сердце – IIa C (симптомная ФП), IIb C (бессимптомная ФП), без хирургических вмешательств при неэффективной катетерной аблации - IIb C. Также в последнее время стали проводить аблации вегетативных ганглиев.

Сопутствующая терапия ФП:

1. ИАПФ и БРА – противофибротическое действие и лечение сопутствующих ССЗ. Доказано эффективны в первичной профилактике ФП, особенно при ХСН со сниженной ФВ – IIa A, а также при АГ с ГЛЖ – IIa B; по некоторым данным в плане вторичной профилактики влияет на частоту пароксизмов ФП (противоречиво) - IIb B. Для первичной профилактики ФП у больных без ССЗ не рекомендуется – III C.
2. антагонисты альдостерона – препятствуют фиброзу и ремоделированию, но до конца не установлено; возможно применение с ХСН и АГ.
3. статины – уменьшают воспаление, лечение сопутствующих ССЗ, но данные неоднозначны; целесообразно в плане первичной профилактики после операции КШ – IIa B, а также при ИБС и ХСН – IIb C.
4. полиненасыщенные жирные кислоты – нет надежных данных.

При развитии ОНМК или ТИА на фоне ФП нужно экстренно выполнить диагностику (МРТ или КТ) и решать вопрос о реваскуляризации ЦНС.

Факторы риска тромбэмболий при ФП:

1. перенесенные ОНМК или ТИА
2. возраст
3. АГ
4. СД
5. органическое поражение сердца
6. ХПН
7. а также по данным ЧП-ЭхоКГ: тромб в ЛП, атеросклеротические бляшки в аорте, спонтанное эхоконтрастирование и низкая скорость кровотока в ушке ЛП.

Для оценки риска развития инсульта и тромбэмболий при ФП была разработана шкала CHADS₂, однако в виду упущения ряда ФР в последующем (2010 год) она была дополнена. В настоящее время для оценки вероятности развития ОНМК и тромбэмболий используется шкала CHA₂DS₂-VASc (I A), в основе которой лежит бальная оценка риска у больных с неклапанной ФП.

Согласно этой шкале все ФР делили на 2 группы:

Большие ФР	Инсульт или ТИА или системная тромбэмболия Возраст ≥75 лет
Клинические значимые малые ФР	ХСН или ФВ < 40% АГ СД Женский пол Возраст 66-74 года Сосудистое заболевание (ИМ, поражение периферической артерии, АСБ в аорте)

Шкала CHA2DS2-VASc:

Фактор риска	Балл
ХСН
АГ
75 лет и более
СД
Инсульт или ТИА в анамнезе
Сосудистое заболевание
Женский пол
Возраст 65-74 года
максимально	9 баллов

Если сумма по шкале ≥2, то риск высокий и при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение терапия пероральными антикоагулянтами (целевой диапазон МНО 2,0-3,0) - I A. Если 0 баллов, то риск низкий и антитромботическая терапия не рекомендована – I B, если 1 балл, то - средний риск, при этом решение о целесообразности приема пероральных антикоагулянтов рекомендовано принять на основании риска кровотечения и предпочтений пациента – IIa A. Если 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc обусловлен лишь женским полом, то можно обойтись без антитромботической терапии – IIa B. Таким образом, для принятия решения о целесообразности терапии пероральными антикоагулянтами важна не форма ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), а важны факторы риска тромбэмболии, риск кровотечений и наличие противопоказаний к их приему – IIa A!

При ТП теже принципы антитромботической терапии, что и при ФП – I C.

Антитромботическая терапия при ФП/ТП:

1. антагонисты витамина К (наибольшая доказательная база; предпочтение производным кумарина - варфарину и аценокумаролу, при их непереносимости возможны производные индандиона - фениндион);
2. ацетилсалициловая кислота (рекомендованная доза – 75-100 мг/сут; снижает риск ОНМК менее эффективно, чем варфарин, а риск крупных кровотечений сопоставим);
3. клопидогрел (как правило, рассматривается в сочетании с ацетилсалициловой кислотой; эффективней монотерапии ацетилсалициловой кислотой, но все равно менее эффективней варфарина и существенно выше риск кровотечений; может быть рассмотрена при невозможности приема антагонистов витамина К, но у больных с невысоким риском кровотечения);
4. «гатраны» (прямые ингибиторы тромбина): дабигатран;
5. «ксабаны» (прямые ингибиторы Xa фактора): ривароксабан и апиксабан; эдоксабан изучается.

Прием Аспирина не дал достоверного общего снижения числа инсультов (19%), снижение инвалидизирующих инсультов на 13%, неинвалидизирующих на – 29%, ишемических – на 21%, а по данным мета-анализа – снижение общего числа инсультов на 22%. По данным исследований BAFTA WASPO, а также ряда исследований прием варфарина значительно превосходил по эффективности Аспирин и при этом значимо не превосходил по риску кровотечений – IIa A. Исследование ACTIVE показало превосходство вафарина над комбинацией Аспирина и клопидогреля, при том что при варфарине было меньше кровотечений. Комбинация Аспирина и клопидогреля была эффективнее монотерапии Аспирином, но чаще возникали кровотечения. Комбинацию Аспирина с клопидогрелем можно использовать при отказе больных от приема любых пероральных антикоагулнятов - IIa B. Комбинация варфарина с Аспирином или клопидогрелем при ФП признана нецелесообразной в случае изолированной ФП. В случае эпизода тромбэмболии на фоне приема варфарина с целевыми значениями МНО целесообразно увеличить диапазон МНО до 3,0-3,5. Вообще целесообразность приема Аспирина в плане профилактики тромбэмболических осложнений на данный момент обсуждается (особенно после результатов исследования Japan Atrial Stroke Fibrillation Trial, по данным которого использование Аспирина при изолированной ФП вреднее и опаснее, чем плацебо).

Действие варфарина усиливают амидарон, пропафенон, антибиотики, фуросемид и другие. Противопоказания: язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, геморрой в фазе обострения, онкология, геморрагический диатез, кровотечения, кровоизлияние в сетчатку.

Также сейчас активно обсуждаются новые антикоагулянты: прямые ингибиторы Тромбина или «гатраны» (дабигатран, AZD0837) и пероральные ингибиторы фактора Xa, так называемые «ксабаны» (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, бетриксабан, YM150).

Исследование RE-LY показало, что дабигатран в дозе 110 мг не уступает варфарину и при этом реже вызывает кровотечения, а в дозе 150 мг эффективнее варфарина и также часто вызывает кровотечения как и варфарин. Однако, в группе дабигатрана 110 мг была тенденция к увеличению числа ИМ, а в группе дабигатрана 150 достоверное увеличение числа ИМ. При последующем анализе разница по числу ИМ была нивелирована, но было рекомендовано это учитывать в клинической практике. При мета-анализе подтвердилось большее число ИМ при терапии дабигатраном при сравнении с варфарином, однако данное обстоятельство было объяснено лучшей профилактикой варфарина от ИМ. В 2010 г. FDA одобрила дабигатран у больных с ФП для профилактики ишемического инсульта и тромбэмболических осложнений и был внесен в рекомендации – I B. Однако, не рекомендуется при клапанных поражениях (митральный клапан – МНО 2,5-3,5, аортальный – не менее 2,0 – I B), протезированных клапанах и почечной или печеночной недостаточности. Доза дабигатрана 300 мг/сут предпочтительнее 220 мг/сут, кроме случаев: пожилой возраст более 80 лет, одновременный прием препаратов, вступающих в лекарственное взаимодействие, высокий риск кровотечения (HAS-BLED ≥3), умеренная почечная недостаточность (СКФ 30-49 мл/мин) – IIa B.

Ривароксабан в дозе 20 мг/сут по данным исследования ROCKET-AF не уступал Варфарину. Доза ривароксабана 20 мг/сут предпочтительнее 15 мг/сут, кроме высокого риска кровотечения (HAS-BLED ≥3) и умеренной почечной недостаточности (СКФ 30-49 мл/мин) - IIa C. Прием ривароксабана допустим при СКФ 15-30 мл/мин, но не допустим при СКФ менее 15 в минуту. Достоверных данных о сочетании ривароксабана с антиагрегантами нет.

Апиксабан был сравнен с варфарином в исследовании в крупном исследовании ARISTOTLE (апиксабан в дозе 2,5 мг х 2 раза в сутки при возрасте >80 лет, массе <60 кг, креатинине >133 мкмоль/л, в остальных случаях 5 мг х 2 раза в сутки), по результатам которого апиксабан эффективнее предотвращал тромбэмболии и летальные исходы, был безопаснее в плане кровотечений, а также сопоставим в профилактике ОНМК. Исследование AVERROS по апиксабану было досрочно прекращено по причине превосходства апиксабана над Аспирином.

В целом назначение новых антикоагулянтов рекомендуется при невозможности принимать Варфарина или при трудности удерживать терапевтический диапазон МНО, невозможности контролировать МНО или из-за побочных эффектов Варфарина – I B. В остальным случаях класс рекомендаций для новых пероральных антикоагулянов – IIa A. При приеме всех «новых» пероральных антикоагулянтов рекомендуется постоянный контроль креатинина крови и расчет СКФ, при СКФ менее 30 мл/мин рекомендуется отменить их прием – III A. При искусственных механических клапанах сердца в плане профилактической антитромботической терапии только антагонисты витамина К, при этом целевые диапазоны МНО при протезе митрального клапана не менее 2,5, аортального – 2,0 (I B).

Если у больного с ФП на фоне адекватной терапией пероральными антагонистами витамина К с МНО в пределах 2,0-3,0 возникает эпизод тромбэмболии, то следует увеличить целевой диапазон МНО до 3,0-3,5 – IIb C.