Директору школы / Зав. детским садом / Зав. поликлиникой
№_____________________ (город)
от ____________________
Заявление
На основании действующих законов Российской Федерации («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1, статья 32 и «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ, статья 5)
Я, _____________________________, отказываюсь от всех
профилактических прививок / прививок против следующих заболе-ваний для моего
(-ей) сына / дочери______________________ (Ф.И.О. ребенка),
обучающегося (-ейся) в школе / посещающего (-ей) детский сад /
обслуживаемого (-ой) в поликлинике №_.
Дата Подпись