ГЛАВА 1. Для чего нужна семейная терапия?

1. Семейный терапевт имеет дело с семьей, отношения в которой болезненны.

а) Когда один из членов семьи болен, что проявляется в тех или иных симптомах, все члены семьи по-своему переживают эту болезнь.

б) Многие терапевты предпочитают называть члена семьи, в поведении которого проявляются симптомы, «идентифицированным пациентом», или «ИП», и избегают таких не связанных с семейным взаимодействием терминов как «больной», «делинквентный» или «слабый».

в) Использование подобной терминологии вполне обоснованно. Терапевт должен понимать, что идентифицированный пациент своим поведением реализует некоторую функцию» поддерживая налаженный ход взаимоотношений в данной семье.

2. Многочисленные исследования показали, что семья существует как единое самостоятельное целое. Для определения этого феномена в исследованиях Jackson (1954) был введен термин «семейный гомеостаз».

а) В соответствии с данной концепцией все функционирование семьи направлено на сохранение семейного гомеостаза.

б) Каждый член семьи явно или скрыто способствует достижению и поддержанию семейного баланса.

в) Семейные традиции, правила и примеры взаимодействия — вот то, что обеспечивает гомеостатическое существование любой семьи.

г) Когда семейный гомеостаз нарушается, члены семьи прилагают все силы для его восстановления.

3. Супружеские отношения влияют на характер семейного гомеостаза.

а) Супружеские отношения представляют собой стержень для формирования прочих отношений в семье. Именно супруги являются «архитекторами» семьи.

б) Нарушение супружеских отношений порождает дисфункциональные родительские отношения.

4. Идентифицированный Пациент — это член семьи, который более прочих переживает трудности в супружеских отношениях родителей, а также больше склонен к нарушению отношений «ребенок — родители».

а) Его симптомы представляют собой сигнал SOS о нарушении отношений с родителями, они — непосредственный результат семейного дисбаланса.

б) Его симптомы — это его попытка уменьшить и смягчить страдания своих родителей.

5. Многие терапевтические приемы носят название «семейной терапии», но необходимо представлять себе специфику этих подходов, ориентированных преимущественно на одного члена семьи, а не на целую семью как самостоятельную единицу. К их числу можно отнести следующее:

а) Наличие у каждого члена семьи собственного терапевта.

б) Обращение членов семьи к одному и тому же терапевту, который встречается с каждым из них в отдельности.

в) Наличие у пациента своего терапевта, который наблюдает других членов семьи «для пользы» именно этого пациента.

6. В настоящее время развивается еще одно направление клинических исследований. Его ключевая идея заключается в том, что семейная терапия должна быть ориентирована на семью в целом. Основанием такого подхода послужил ряд фактов, явившихся результатом наблюдений за состоянием признанного «шизофреником» члена семьи и за функционированием всей его семьи. Было установлено, что:

а) Все члены семьи сопереживают, стараются принять участие в индивидуальном лечении «больного», хотя во многих случаях именно семья и является источником его «болезни».

б) Госпитализация или изоляция пациента часто ухудшала его состояние, улучшение же наступало после посещения родных, несмотря на то, что симптомы его болезни возникали именно вследствие нарушения взаимодействия в семье.

в) Зачастую взаимоотношения между членами семьи ухудшались именно тогда, когда пациенту становилось лучше, поскольку его болезнь являлась основой функционирования семьи.

7. Эти наблюдения побудили многих личностно-ориентированных психиатров к пересмотру и проверке принципов лечения.

а) Они отмечали, что в тех случаях, когда в семье пациента воспринимали как жертву, им было проще определять лечение и прогнозировать состояние пациента. Этому способствовало то, что:

• все члены семьи в равной мере относились к нему как к жертве;
• пациент содействовал утверждению себя в роли больного, несчастного, страдающего.

б) Они отмечали трудности в преодолении переносов, препятствующих позитивным изменениям состояния пациента. При этом большинство так называемых переносов были в действительности реакцией пациента на поведение терапевта в искусственной и тревожащей обстановке. К тому же существовала опасность того, что терапевтическая ситуация может причинить пациенту вред, избавив его от старых проблем, но спровоцировав появление новых. Если определенное поведение пациента представляет собой перенос (то есть воспроизводит присущий ему характер отношений с матерью и отцом), то, возможно, терапевт добьется большего успеха в лечении, обратившись непосредственно к его семье?

в) Они замечали, что терапевт в процессе лечения больше интересуется миром фантазий пациента, нежели его реальной жизнью; он строит собственную версию жизни пациента и стремится получить от него ту информацию, которая соответствует этой версии.

г) Они замечали, что, стараясь изменить образ жизни одного пациента, они, по сути, стремились изменить весь комплекс устоявшихся семейных взаимоотношений.

Все эти факты говорили о том, что следует стремиться не к изменению состояния самого пациента, а к установлению принципиально новых отношений во всей его семье. Именно пациент был тем членом семьи, который первым попытался изменить ее образ жизни, однако все его усилия привели лишь к более критическому отношению к нему самому со стороны семьи. А это породило в нем неуверенность в собственных силах.

8. По мнению представителей этого подхода, когда терапевты рассматривают всю семью в целом, то могут видеть те (малозаметные, на первый взгляд) аспекты семейной жизни, которые являются причиной появления болезненной симптоматики. Так, Warren Brodey говорит о том, что супруги по-разному общаются с «нормальными» родственниками и с теми, у которых проявляются симптомы. Родители в присутствии «нормальных» детей могут поддерживать свободные, легкие и безопасные отношения, во что трудно поверить, наблюдая их же взаимодействие с другим ребенком, в поведении которого появляются те или иные симптомы. Похоже, что патологические черты отношений усиливаются при общении с наиболее страдающими от этого членами семьи. И такой поворот событий кажется парадоксальным.

9. Однако межличностная природа психических заболеваний отмечалась не только сторонниками семейной терапии. Внимание этой проблеме уделяли и такие специалисты, как Sullivan и From-Reicomano. Активное участие в разработке принципов семейной терапии в том ее виде, как она представлена в данной книге, принимали участники движения «Воспитание детей». Они также поддерживали идею о необходимости проводить терапию не с одним членом семьи, а со всей семьей как единым целым.

а) Терапевты данного направления включали в процесс двоих: мать и ребенка, и все сеансы терапии проходили при совместном участии этих двух пациентов.

б) Также в результате обширных исследований было установлено, что в терапевтический процесс необходимо включать и отца Тем не менее, реализация этого принципа вызывала определенные затруднения, поскольку заинтересованность отца в терапии подвергалась сомнению.

Терапевты считали, что родительские чувства отца слабее родительских чувств матери, и если у ребенка обнаруживаются отклонения в поведении, то жена — это единственный член семьи, на помощь которого можно положиться. Представлялось сложным убедить отца в том, что и он является ответственным за психическое здоровье своего ребенка.

В клинической практике данного направления, несмотря на его ярко выраженную ориентацию на «материнство», постоянно возникает необходимость в вовлечении «отцовства» в психотерапевтический процесс. Однако даже в тех случаях, когда к работе с терапевтом был привлечен и отец, представители этого подхода рассматривали мужа и жену исключительно как родителей ребенка, упуская из виду их супружеские отношения. О том, что обострение супружеских отношений непосредственно сказывается на родительских отношениях, упоминалось лишь вскользь. Так, по словам Murray Boweo:

Практика показывает, что такие родители эмоционально замкнуты, больше сосредоточены друг на друге, чем на пациенте, но в то же время пациент зависим от них. Когда кто-либо из родителей переключает внимание с другого родителя на пациента, пациент быстро и автоматически регрессирует. Когда родители эмоционально закрыты, то они способны успешно осуществлять свое «управление» пациентом. Его можно контролировать посредством строгого обращения, определением рамок дозволенного поведения, наказаний, наставлений или любого другого «управляющего» воздействия. Когда родители эмоционально разобщены, все их «управляющие» воздействия оказываются в равной мере неэффективны.

10. Семейные терапевты установили, что отца легче заинтересовать семейной терапией, нежели индивидуальной.

а) Сторонники этого подхода подчеркивают важность роли отца в терапевтическом процессе; никто другой не может говорить за него или занимать его место как в терапии, так и в семейной жизни. Дав отцу понять его значимость, терапевту легче подключить его к участию в терапевтической работе.

б) Жена (в роли матери) может инициировать терапию, однако в этом случае терапевтический процесс будет развиваться иначе, чем если бы в нем принимал участие и отец.

в) Семейная терапия важна для семьи в целом. Муж и жена могут сказать: «Наконец-то теперь мы можем вместе разобраться в наших отношениях».

11. В первом интервью терапевт действует, исходя из собственных представлений о том, почему одному из членов семьи необходима терапевтическая помощь.

а) Обычно первая встреча случается потому, что кто-либо из посторонних назвал Джонни «ребенком с отклонениями». Как правило, эта встреча возникает по инициативе жены (назовем ее Мэри Джонс), которая ведет себя в соответствии с ролью матери трудного ребенка Джонни, У ребенка обнаружены отклонения в поведении, и, следовательно, она как мать виновата.

б) Однако, вероятно, что поведение Джонни стало отклоняться от общепризнанных правил задолго до того, как кто-то из посторонних назвал его трудным.

в) До тех пор, пока посторонний (обычно учитель) не назвал Джонни «ребенком с отклонениями», члены семьи Джонс, вероятно, вели себя так, как будто ничего не замечали в его поведении. Его поведение принималось, поскольку выполняло определенную функцию в семейном взаимодействии.

г) Обычно появлению симптоматики предшествует некое событие. Такими событиями могут быть:

• ♦ Изменение внешней, по отношению к семейному ядру, среды: война, кризис и т. п.
• ♦ Изменения в прародительской семье: болезнь бабушки, финансовые трудности деда и т. п.
• ♦ Кто-то дополняет или покидает семейное ядро: бабушка приходит жить в семью, и семья расширяет границы; рождается еще один ребенок; дочь выходит замуж и т. п.
• ♦ Биологические изменения: взросление ребенка, менопауза матери, госпитализация отца.
• ♦ Существенные социальные изменения: ребенок, воспитывающийся дома, поступает в школу; семья переезжает на другую квартиру; отец получает повышение в должности; сын поступает в колледж и т. п.

д) Такие события могут спровоцировать появление симптомов, поскольку вызывают общие изменения супружеских отношений. Они могут создать напряженную для супружеских отношений ситуацию, так как потребуют трансформации семейных отношений, нарушая тем самым семейное равновесие.

е) Семейный гомеостаз может быть функциональным для членов семьи в некоторый период и не являться таковым в другой. К тому же каждое событие по-разному переживается каждым из членов семьи.

ж) Однако если один из членов семьи сильно взволнован событием, то и другие тоже тем или иным образом его переживают.

12. После первой встречи с Мэри Джонс терапевт смог сделать некоторые предположения относительно ее отношений с мужем (назовем его Джо). Если верно предположение о том, что дисфункциональные супружеские отношения являются главной причиной наличия симптомов у ребенка, то терапевт должен в первую очередь рассмотреть отношения между супругами.

а) Что за люди Мэри и Джо? В каких семьях они воспитывались? Сначала это были два разных человека, воспитанных в разных семьях. Теперь они стали «архитекторами» новой семьи — своей собственной.

б) Почему из множества людей они выбрали в супруги друг друга? Как и когда их отношения обусловили взаимное разочарование? Как они выражают друг другу свое разочарование? И каким образом это провоцирует Джонни проявлять симптомы, чтобы удержать семью Джонс вместе?