2015-06-10
375
ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 |
ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой:
Доктор медицинских наук, профессор
А.Д. Сафонов.
Руководитель группы:
Доктор медицинских наук, профессор
А.Д. Сафонов.
РЕФЕРАТ
Грипп. Профилактика и лечение.
Выполнили:
студенты 512 группы,
лечебно-профилактического факультета
Мусохранов Владислав Валерьевич
Шевырногов Александр Сергеевич
г. Омск-2001 г.
Типы современных вакцин против гриппа
1. Цельновирионные и живые вакцины (вакцины первого поколения)
Разработка гриппозных вакцин была начата в начале 40-х годов под эгидой и при поддержке военного ведомства США, так как массовая заболеваемость во время эпидемий гриппа расценивалась как угроза боеспособности войск. Самые первые вакцины содержали в своем составе цельные вирусные частицы (живые аттенуированные и убитые инактивированные). Вакцины получали путем инактивации вируса (выращенного на куриных эмбрионах) формалином. Эффективность таких вакцин была достаточно высокая. Так, в 1943 году плацебо контролируемое исследование, проведенное на 12 000 американских солдат, показало их эффективность от 70% до 80% в предупреждении заболевания и профилактике тяжелых форм гриппа. Однако, из-за недостаточно хорошей очистки, данные вакцины содержали большое количество куриного белка, и поэтому обладали высокой реактогенностью: вакцинация нередко сопровождалась высокой температурой, уплотнением и болезненностью в месте инъекции.
На протяжении полувека вакцины постоянно совершенствовались, их эффективность и чистота постоянно улучшались. В 1966 году стал применяться новый технологический метод очистки (зональное центрифугирование), который позволил добиться лучшей очистки вакцины от яичного белка и различных компонентов клеток (которые и были причиной наиболее частых и серьезных реакций на вакцину). Такие высоко очищенные вакцины были менее реактогенными по сравнению с самыми первыми вакцинами, но все еще, особенно у детей, часто вызывали системные реакции (головную боль, повышение температуры и недомогание). Это было связано с большим содержанием вирусных компонентов в вакцине, которые стимулировали выработку интерферона в такой же степени, как это происходит при заражении диким вирусом. Повышенная концентрация интерферона в организме и является причиной "побочных эффектов", которые рассматриваются как общие реакции на введение вакцины.
На сегодняшний день инактивированная цельновирионная вакцина содержит цельные вирусы гриппа, прошедшие предварительную инактивацию и очистку. При изготовлении вакцины, вирус гриппа выращивается на куриных эмбрионах, затем выделяется и инактивируется современными методами. Данные вакцины обладают хорошими показателями иммунного ответа, однако они обладают высокой реактогенностью и поэтому не могут применяться у детей.
Живые противогриппозные вакцины представляют собой ослабленный вирус гриппа, полученный из вируссодержащей аллантоисной жидкости куриных эмбрионов, очищенной методом ультрацентрифугирования. Как и цельновирионная, живая вакцина характеризуется высокой реактогенностью.
Также, при использовании живых вакцин необходимо помнить о следующих моментах:
1. Спонтанные мутации Во время размножения вируса в человеческом организме возможно непредсказуемые изменения генетической структуры (потеря аттенуации, возвращение вирулентности, изменение тканевого тропизма).
2. Коинфекция с "диким" вирусом человека или животных. Это является более серьезной, хотя и теоретической опасностью - одновременное инфицированиеd:\help.asp?id=540d:\help.asp?id=540 вакцинным вирусом и диким. Если дикий штаммd:\help.asp?id=1370d:\help.asp?id=1370 - человеческий вирус, последствия могут не быть слишком серьезны. Однако существует вероятность инфицированияd:\help.asp?id=540d:\help.asp?id=540 человека вирусом гриппа животных (это показали случаи заражения человека от животных в Гонконге в 1997 году). По самому пессимистичному сценарию, двойная инфекция в этом случае может привести к серьезным изменениям в генетической структуре вируса (антигенный шифтd:\help.asp?id=160d:\help.asp?id=160), что может привести к пандемииd:\help.asp?id=980d:\help.asp?id=980.
К тому же, и цельновирионные и живые вакцины имеют достаточно широкий перечень противопоказаний, которые резко ограничивают их применение у лиц с высоким риском осложнений после гриппа:
· острое заболевание;
· аллергия к куриному белку;
· бронхиальная астма;
· диффузные заболевания соединительной ткани;
· заболевания надпочечников;
· заболевания нервной системы;
· хронические заболевания легких и верхних дыхательных путей;
· сердечно-сосудистая недостаточность и гипертоническая болезнь II и III стадий;
· болезни почек;
· болезни эндокринной системы;
· болезни крови;
· беременность.
В России зарегистрированы и разрешены к применению следующие цельновирионные вакцины: вакцина гриппозная инактивированная элюатно центрифужная жидкая (Россия); вакцина гриппозная инактивированная центрифужная жидкая (Россия); вакцина гриппозная хроматографическая инактивированная жидкая (Россия).
Среди живых вакцин в России используются следующие: вакцина гриппозная аллантоисная очищенная живая сухая (Россия); вакцина гриппозная аллантоисная живая сухая интраназальная для детей 3-14 лет (Россия).
2. Расщепленные (сплит) вакцины (второе поколение)
Применение диэтиловых эфиров в качестве растворителей позволило раздробить липиднуюd:\help.asp?id=770d:\help.asp?id=770 мембрану вируса на части, что явилось основой для появления сплит- вакцинd:\help.asp?id=1210d:\help.asp?id=1210 (split - англ. расщеплять) в 60-х годах.
Сплит-вакциныd:\help.asp?id=1210d:\help.asp?id=1210 содержат частицы разрушенного вируса - поверхностные и внутренние белки. Изготавливается вакцина путем расщепления вирусных частиц при помощи органических растворителей или детергентов. Сплит-вакциныd:\help.asp?id=1210d:\help.asp?id=1210 характеризуются значительно меньшим риском побочных реакций, предположительно в связи с разрушением пространственной структуры вируса.
В России зарегистрированы и разрешены к применению следующие сплит-вакцины: бегривак (Германия); ваксигрип (Франция); флюарикс (Бельгия).
3. Субъединичные вакциныd:\help.asp?id=1230d:\help.asp?id=1230 (третье поколение)
В 70-х годах было доказано, что наиболее значимыми для обеспечения защиты против гриппа антителамиd:\help.asp?id=180d:\help.asp?id=180 являются специфические антителаd:\help.asp?id=180d:\help.asp?id=180 против поверхностных антигеновd:\help.asp?id=140d:\help.asp?id=140 вирусов (гемагглютининаd:\help.asp?id=290d:\help.asp?id=290 и нейраминидазыd:\help.asp?id=910d:\help.asp?id=910), а не на внутренние белки вируса (нуклеопротеид). Таким образом, от вакцины, содержащей только поверхностные антигеныd:\help.asp?id=140d:\help.asp?id=140 и лишенной компонентов вируса, ожидали при равной эффективности уменьшение реактогенностиd:\help.asp?id=1070d:\help.asp?id=1070.
В 1975 году впервые было осуществлено отделение гемагглютининаd:\help.asp?id=290d:\help.asp?id=290 и нейраминидазыd:\help.asp?id=910d:\help.asp?id=910 от липидовd:\help.asp?id=770d:\help.asp?id=770 мембраны вируса (Bachmayer). Инактивация вирусов производилась детергентом Триметил-Цетил-Аммониум Бромид (ТЦАБ). После выделения происходила самопроизвольная агрегация гемагглютининаd:\help.asp?id=290d:\help.asp?id=290 и нейраминидазыd:\help.asp?id=910d:\help.asp?id=910 в так называемые "розетки", структура которых наиболее благоприятна для выработки антителd:\help.asp?id=180d:\help.asp?id=180.
"Розетки" имеют сферическую структуру, а иммунокомпетентные клетки (Т-лимфоцитыd:\help.asp?id=1250d:\help.asp?id=1250, макрофагиd:\help.asp?id=800d:\help.asp?id=800) лучше реагируют именно на сфероподобные антигеныd:\help.asp?id=140d:\help.asp?id=140. Поэтому в случае "розеток", образованных молекулами гемагглютининаd:\help.asp?id=290d:\help.asp?id=290 и нейраминидазыd:\help.asp?id=910d:\help.asp?id=910, иммунная система обеспечивает выработку антителd:\help.asp?id=180d:\help.asp?id=180, сравнимую с таковой при действии цельновирионных вакцин.
Первая субъединичная вакцинаd:\help.asp?id=1230d:\help.asp?id=1230 появилась в 1980 году. Она содержит только два поверхностных гликопротеинаd:\help.asp?id=380d:\help.asp?id=380 - гемагглютининd:\help.asp?id=290d:\help.asp?id=290 и нейраминидазуd:\help.asp?id=910d:\help.asp?id=910 и максимально очищена от белка. При доказанной одинаковой иммуногенности с цельно-вирионными и сплит-вакцинамиd:\help.asp?id=1210d:\help.asp?id=1210 субъединичные вакциныd:\help.asp?id=1230d:\help.asp?id=1230 обладают меньшей реактогенностьюd:\help.asp?id=1070d:\help.asp?id=1070, о чем свидетельствуют результаты проведенного анализа.
Благодаря своей высокой эффективности и низкой реактогенностиd:\help.asp?id=1070d:\help.asp?id=1070, данная вакцина может применяться у детей начиная с 6-месячного возраста.
Состав вакцин меняется каждый год для того, чтобы обеспечить максимальную защиту от "дикого" вируса. В зависимости от прогнозов ВОЗd:\help.asp?id=270d:\help.asp?id=270 (какой тип вируса будет циркулировать в следующем сезоне), в вакцину включают разные вирусные антигеныd:\help.asp?id=140d:\help.asp?id=140. В состав вакцин включают 3 вида вирусных антигеновd:\help.asp?id=140d:\help.asp?id=140 - 2 типа А и 1 тип В.
В России зарегистрированы и разрешены к применению следующие субъединичные вакцины: агриппал (Германия); гриппол (Россия); инфлювак (Нидерланды)
Схема производства субъединичной вакцины
1. После того, как ВОЗ определит эпидемический штаммd:\help.asp?id=1370 
d:\help.asp?id=1370 вируса гриппа в следующем сезоне, она распространяет прототипы вируса ("первичное семя") по производителям вакцин.
2. В лабораториях каждый штаммd:\help.asp?id=1370d:\help.asp?id=1370 вируса размножается на куриных эмбрионах, что служит основой для "вторичного" потомства, используемого в качестве ресурсов для индустриального производства.
3. Так как вирус типа А не очень хорошо изначально реплицируется используются методы генной инженерииd:\help.asp?id=320d:\help.asp?id=320. Из вируса выделаются гены, кодирующие гемагглютининd:\help.asp?id=290d:\help.asp?id=290 и нейраминидазуd:\help.asp?id=910d:\help.asp?id=910 и встраиваются в генотипd:\help.asp?id=330d:\help.asp?id=330 вируса, который хорошо размножается на куриных эмбрионах. Таким образом, рекомбинантный вирус имеет антигенныеd:\help.asp?id=140d:\help.asp?id=140 свойства, требуемые ВОЗ и превосходные репликационныеd:\help.asp?id=1100d:\help.asp?id=1100 свойства. Для вируса типа В такая процедура также возможна, но обычно в ней нет необходимости.Каждый тип вируса получают отдельно, на разных куриных эмбрионах. Данную процедуру проводят для каждого вирусного штаммаd:\help.asp?id=1370d:\help.asp?id=1370 (всего их 3). После заражения яйцо инкубируется в течение 2-3 дней при температуре 33-35 градусов. Происходит размножение вируса.
4. Сто тысяч куриных эмбрионов в возрасте 10-11 дней автоматически инокулируются небольшим количеством "вторичного" вирусного потомства. Для предотвращения контаминацииd:\help.asp?id=630d:\help.asp?id=630 с бактериями происходит обработка дезинфектантами. Яйца инкубируют от 2 до3 дней при оптимальной температуре 33-35 С.
5. Затем происходит сбор материала, ультрацентрифугированиеd:\help.asp?id=1300d:\help.asp?id=1300, позволяющее добиться высокой степени очистки от примесей.
6. Вирус инактивируют с помощью формальдегидаd:\help.asp?id=1330d:\help.asp?id=1330.
7. Детергент Триметил-Цетил-Аммониум Бромид (TCAD) позволяет выделять гемагглютининd:\help.asp?id=290d:\help.asp?id=290 и нейраминидазуd:\help.asp?id=910d:\help.asp?id=910 в самостоятельные субъединичные участки.
8. Поверхностные белки выделяются с помощью очередного ультрацентрифугированияd:\help.asp?id=1300d:\help.asp?id=1300.
9. Белки очищаются от детергента и внутренних составляющих вирусной частицы при помощи диализаd:\help.asp?id=410d:\help.asp?id=410.
10. Гемагглютинин и нейраминидаза спонтанно соединяются в розетки и помещаются в буферный раствор, содержащий соли калия, натрия, кальция и магния и очень незначительные количества консерванта для полной уверенности в предупреждении бактериальной контаминацииd:\help.asp?id=630d:\help.asp?id=630.
11. Такая процедура применяется для каждого из трех вакцинных компонента - двух подтипов вируса А и подтипа вируса В. Эти компоненты комбинируются в одном шприце, содержащим 0.5 мл раствора.
Каждый год вакцина проходит жесткий контроль качества. В настоящее время существует центральная регистрационная процедура для всех новых вакцин в странах ЕС. Для обеспечения своевременного распространения вакцин, и производители, и органы регистрации находятся под жестким временным давлением.
Как только появляется первый образец новой вакцины, сразу проводятся два клинических исследования этой вакцины у молодых лиц и пациентов преклонного возраста для оценки эффективности и переносимости.
Безопасность вакцинации
|
Несмотря на большое количество данных, подтверждающих эффективность современных гриппозных вакцин и свидетельствующих о все более широком применении вакцин в последние годы, многие больные, относящиеся к группам повышенного риска, остаются неохваченными ежегодной вакцинацией, вопреки рекомендациям специалистов. Недостаточно широкое применение вакцинации объясняется, в частности, сомнениями относительно безопасности вакцин, порожденными неправильной интерпретацией имеющихся фактов.
В период с 1980 по 1994 гг. В США, Испании, Италии, Франции, Великобритании, Бельгии и Нидерландах было применено 625 миллионов доз гриппозных вакцин. Только в 1998 г. в США и Европе было применено примерно 125 миллионов доз вакцин.
В период с 1982 по 1997 гг. было зарегистрировано только 273 эпизода нежелательных реакций, связанных с применением одной из вакцин, производимых промышленным способом (Инфлювак). За этот период времени было применено более 87,5 миллионов доз этой вакцины. Тщательное изучение документов во многих случаях не подтвердило наличия причинной связи указанных в отчетах симптомов с действием вакцины.
Инактивированные вакцины не содержат живых вирусов и поэтому не могут вызвать заболевание гриппом. Так как вакцинация проводится в осенний период, когда наиболее распространены респираторные заболевания, вакцинируемый может после вакцинации заболеть – это является совпадением и никак не связано с прививкой.
Субъединичные вакцины d:\help.asp?id=1230d:\help.asp?id=1230 содержат только поверхностные белки вируса и, (в отличие от сплит-вакцинd:\help.asp?id=1210d:\help.asp?id=1210) не содержат внутренних вирусных белков. Поэтому побочные реакции при применении субъединичных вакцин d:\help.asp?id=1230d:\help.asp?id=1230 встречаются намного реже, чем при применении инактивированных и сплит-вакцинd:\help.asp?id=1210d:\help.asp?id=1210.
В заключение следует отметить, что многолетний обширный клинический опыт применения современных инактивированных вакцин позволяет сделать вывод, что они прекрасно зарекомендовали себя как безопасные вакцины.
Побочные реакции, возникающие при применении субъединичных вакцин: d:\help.asp?id=1230d:\help.asp?id=1230
· Местные реакции - наиболее часто встречаемые эффекты. Они выражаются в виде покраснения (эритемы) на месте инъекции. Это кратковременные явления, которые обычно проходят в течение 1-2 дней.
· Неспецифические системные реакции - включают повышение температуры, озноб, недомогание и миалгиюd:\help.asp?id=840d:\help.asp?id=840. Встречаются менее, чем в 1% случаев. Чаще наблюдаются в тех случаях, когда вакцинируемый не имел предыдущего контакта с вирусным антигеномd:\help.asp?id=140d:\help.asp?id=140, присутствующем в вакцине. Обычно возникают через 6-12 часов после вакцинации и продолжаются не более 1-2 дней. Последние исследования показали, что системные реакции возникали не чаще, чем в контрольной группе, которым делали инъекции плацебоd:\help.asp?id=1010
d:\help.asp?id=1010.
· Гиперчувствительность d:\help.asp?id=370
d:\help.asp?id=370 - это крайне редкие реакции, которые предположительно имеют аллергическую природу. Чаще всего такие реакции бывают у лиц с аллергией на куриный белок, так как вакцина содержит следовые количества этого белка. Поэтому лица, у которых ранее на куриные яйца были отмечены следующие реакции: крапивницаd:\help.asp?id=670
d:\help.asp?id=670, отек губ и языка, затрудненное дыхание или коллапсd:\help.asp?id=590
d:\help.asp?id=590, должны перед употреблением вакцины проконсультироваться у врача. Также консультация врача необходима, если на предыдущие введения вакцины отмечались аллергические реакции.
Группы населения, подлежащие иммунизации
Грипп - это тяжелое заболевание, способное вызвать осложнения у лиц любого возраста и состояния здоровья. Поэтому вакцинация рекомендуется всем лицам старше 6-месячного возраста. Однако существуют категории людей, которым из-за состояния здоровья, профессии и прочих условий вакцинация показана в первую очередь. Эти лица можно разделить на следующие категории:
Группы с повышенным риском осложнений и смертности после гриппа:
Все лица старше 65-летнего возраста, в независимости от наличия или отсутствия хронических заболеваний. В этой возрастной категории лиц регистрируемая заболеваемость в 5-10 раз превышает таковую среди тех, кто не попадает в эти группы риска;
|
Больные любого возраста, находящиеся в стационарных медицинских учреждениях или иных учреждениях по уходу за больными, так как вирус гриппа особенно быстро распространяется в закрытых помещениях, а данная группа лиц часто входит в группу повышенного риска осложнений от гриппа;
Беременные женщины, относящиеся к группам повышенного риска;
Дети до 3-х летнего возраста, так как у них. как правило, отсутствует иммунитет против вируса гриппа в связи с тем, что у них не было контакта с этим заболеванием.
Дети и подростки (от 6 месяцев до 18 лет), получающие длительную терапию ацетилсалициловой кислотой (аспирином) и поэтому подверженные повышенному риску развития синдрома Рейеd:\help.asp?id=1090d:\help.asp?id=1090;
Лица, страдающие хроническими заболеваниями легких или сердечно-сосудистой системы (эмфизема, хронический бронхитd:\help.asp?id=220d:\help.asp?id=220, астма, сердечная недостаточность и т д.);
Лица, страдающие нарушением обмена веществ, включая сахарный диабет;
Лица, страдающие гемоглобулинопатиями, например серповидно-клеточной анемией;
Больные стафилококковыми инфекциями;
Лица с иммунной недостаточностью, в том числе ВИЧ инфицированные, лица получающие иммунодепрессанты и лучевую и химиотерапию, реципиенты трансплантатов.
Лица, которые могут заразить гриппом лиц, относящихся к группам повышенного риска:
Врачи, медицинские сестры и другой персонал больниц и поликлиник, учреждений по уходу за больными и инвалидами;
Медицинские работники и иные служащие, оказывающие помощь на дому лицам, относящимся к группам повышенного риска (патронажные медицинские сестры, добровольцы);
Члены семьи больных, относящихся к группам повышенного риска;
Для предупреждения возникновения заболевания гриппом у новорожденных и детей в возрасте до 6 месяцев особенно важна иммунизация взрослых, находящихся с ними в тесном контакте. При вакцинации матери, у ребенка повышается титрd:\help.asp?id=1240d:\help.asp?id=1240 противогриппозных антителd:\help.asp?id=180d:\help.asp?id=180, получаемых через молоко.
Другие группы лиц, кому необходима вакцинация:
1. Экономически активное население, которое не может себе позволить долго сидеть дома;
2. Работники сферы обслуживания;
3. Любые лица, которые хотели бы защитить себя от болезни;
4. Дошкольники, посещающие детские дошкольные учреждения, воспитанники детских домов и домов ребенка, школы-интернаты, а также школьники, студенты и все те, кто проводит много времени в больших коллективах, где заразиться гриппом гораздо проще;
5. Те, кто часто посещает территории с высокой заболеваемостью гриппом;
6. Люди, посещающие тропики в любое время года (так как в тропиках грипп может возникать в течение года);
7. Люди, посещающие Южное полушарие в период с апреля по сентябрь (так как в Южном полушарии всплеск гриппа наблюдается с апреля по сентябрь).
Когда нужно вакцинироваться?
Оптимальным временем для проведения вакцинации против гриппа в Северном Полушарии является осенний период - с сентября по ноябрь.
Это объясняется рядом соображений:
1. Эпидемииd:\help.asp?id=1430
d:\help.asp?id=1430 гриппа в Северном полушарии приходятся как правило, на период между ноябрем и мартом;
2. Время выработки антителd:\help.asp?id=180
d:\help.asp?id=180 занимает около 2-4-х недель;
3. Высокий титрd:\help.asp?id=1240
d:\help.asp?id=1240 антителd:\help.asp?id=180
d:\help.asp?id=180, вызванный прививкой, держится несколько месяцев и начинает падать спустя 6 месяцев после вакцинации. Поэтому слишком заблаговременная вакцинация не рекомендуется (титрd:\help.asp?id=1240
d:\help.asp?id=1240 антителd:\help.asp?id=180
d:\help.asp?id=180 может упасть к моменту начала эпидемииd:\help.asp?id=1430d:\help.asp?id=1430).
Если по каким-то причинам вакцинация не была сделана вовремя, то ее можно сделать и после начала эпидемииd:\help.asp?id=1430d:\help.asp?id=1430 гриппа. Широко распространено ошибочное мнение, что после начала эпидемииd:\help.asp?id=1430d:\help.asp?id=1430 вакцинация противопоказана. Это имеет отношение к живым противогриппозным вакцинам. Инактивированные вакцины рекомендуются к применению на протяжении всей эпидемииd:\help.asp?id=1430d:\help.asp?id=1430 (CDC, Атланта). Однако, если прививка была сделана тогда, когда человек был уже инфицированd:\help.asp?id=540d:\help.asp?id=540 вирусом гриппа (но клинические проявления еще не начались), то вакцина может оказаться неэффективной.
Противопоказания
Противопоказания к вакцинации против гриппа субъединичными вакцинамиd:\help.asp?id=1230
d:\help.asp?id=1230 являются крайне ограниченными, и включают в себя исключительно следующие причины:
· Серьезные аллергические реакции на предыдущие введения вакцины;
· Аллергия к компонентам вакцины (например, к белку куриных яиц);
· Острое заболевание с температурой.
Противопоказания к вакцинации живыми вакцинами более широки и включают в себя:
· острое заболевание;
· аллергия к куриному белку;
· бронхиальная астма;
· диффузные заболевания соединительной ткани;
· заболевания надпочечников;
· заболевания нервной системы;
· хронические заболевания легких и верхних дыхательных путей;
· сердечно-сосудистая недостаточность и гипертоническая болезнь II и III стадий;
· болезни почек;
· болезни эндокринной системы;
· болезни крови;
· беременность.
Особые случаи вакцинации
Вакцинация беременных и кормящих
У беременных женщин резко возрастает риск осложнений после гриппа, таких как: увеличение частоты сердечных сокращений, уменьшение объема потребление кислорода, уменьшение вместимости легких и изменение иммунологической функции. Грипп может привести к преждевременному прерыванию беременности и мертворождению. Одно из недавно проведенных исследований установило также связь между гриппом у беременных женщин и частотой опухолей мозга или нейробластомd:\help.asp?id=920d:\help.asp?id=920 у детей. Максимальный риск осложнений и госпитализации резко (в 4 раза) возрастает во 2 и 3 триместрахd:\help.asp?id=1270d:\help.asp?id=1270 беременности.
Исходя из литературных данных о возможной причинной связи между гриппозными инфекциями и ростом заболеваемости у женщин второй и третьей трети беременности, Консультативный комитет по вопросам вакцинации (ACIP) рекомендует вакцинацию против гриппа беременных женщин, которые в момент начала сезона гриппа находятся на 14 (или больше) неделе беременности. Беременные женщины, которые независимо от беременности попадают в группу риска по гриппу должны быть провакцинированы перед началом эпидемииd:\help.asp?id=1430d:\help.asp?id=1430 независимо от срока беременности.
Так как в настоящее время применяется инактивированная вакцина против гриппа, то она не несет отрицательных последствий для плода и безопасна. Для подтверждения этого факта было проведено широкомасштабное клиническое испытание с участием более чем 2000 беременных женщин. Вакцинация начиная со второго триместраd:\help.asp?id=1270объясняется тем, что в первом триместреd:\help.asp?id=1270d:\help.asp?id=1270 есть риск самопроизвольного прерывания беременности (выкидыш после вакцинации может быть неправильно истолкован), к тому же вакцинация традиционно не проводится в течение первого триместраd:\help.asp?id=1270
Вакцина против гриппа не опасна для матерей, кормящих грудью. Кормление грудью не влияет на иммунный ответ и не является противопоказанием для вакцинации. Более того, антителаd:\help.asp?id=180d:\help.asp?id=180 вырабатываемые матерью в ответ на введение вакцины, проникают через грудное молоко и создают дополнительную защиту для ребенка.
Вакцинация ВИЧ инфицированных
Мнения специалистов относительно целесообразности применения гриппозной вакцины для иммунизации ВИЧ инфицированных расходятся. Как указывалось в рекомендациях ACIP, имеются сведения об опасности более затяжных симптомов гриппа и повышенном риске его осложнений у ВИЧ инфицированных. У ВИЧ инфицированных с минимальными симптомами, обусловленными СПИДом, и высоким уровнем Т-лимфоцитовd:\help.asp?id=1250d:\help.asp?id=1250 CD4+ гриппозная вакцина обеспечивает достижение высоких титровd:\help.asp?id=1240d:\help.asp?id=1240 защитных антителd:\help.asp?id=180d:\help.asp?id=180. У больных на более позднем этапе ВИЧ-инфекции с низкими уровнями клеток CD4+ вакцина не обеспечивает достаточно высоких титровd:\help.asp?id=1240d:\help.asp?id=1240 защитных антителd:\help.asp?id=180d:\help.asp?id=180, и даже повторная доза вакцины не всегда улучшает иммунный ответ у этих больных. С другой стороны, результаты недавно проведенных исследований показывают, что высокоактивная антиретровирусная терапия (HAART) позволяет восстановить гуморальный иммунныйd:\help.asp?id=400d:\help.asp?id=400 ответ на антигеныd:\help.asp?id=140d:\help.asp?id=140 гриппа у ВИЧ инфицированных.
Больные с иммунной недостаточностью
Больные с иммунной недостаточностью, вызванной определенными заболеваниями и (или) медикаментозным лечением, могут быть менее восприимчивы к иммунизации против гриппа. В связи с этим возникает вопрос, насколько целесообразно проводить ежегодную вакцинацию таких больных и стоит ли это делать методом бустернойd:\help.asp?id=230d:\help.asp?id=230 вакцинации.
Проблема вакцинации против гриппа в этой конкретной группе больных изучена пока недостаточно. Проведенные недавно исследования в группах детей с острым лимфобластным лейкозом; больных с легочным заболеваниями; пациентов, получающих лечение кортикостероидамиd:\help.asp?id=660d:\help.asp?id=660; реципиентов трансплантантов органов и больных после пересадки сердца свидетельствовали о явном и выраженном иммунном ответе у этих больных после вакцинации против гриппа. В другом недавно проведенном клиническом испытании на материале больных после пересадки печени, принимающих иммунодепрессанты, Soesman и др. наблюдали аналогичную картину. Эти исследователи отмечали усиление иммунного ответа после бустернойd:\help.asp?id=230d:\help.asp?id=230 вакцинации этих больных. В совокупности эти данные свидетельствуют в пользу целесообразности иммунизации больных с иммунной недостаточностью, несмотря на ослабленный иммунный ответ по сравнению со здоровыми людьми, служившими в качестве контроля. В случае распространения гриппозных инфекций этой категории больных можно дополнительно назначать противовирусные препараты.
Профилактика лекарственными препаратами
Для профилактики гриппа на сегодняшний день существует широкий выбор лекарственных средств. Однако следует отметить, что эффективность профилактики подобными средствами не обладает достаточной эффективностью, к тому же подавляющее большинство препаратов эффективно только в отношении вируса гриппа А (но не В). В дополнение к этому, многие лекарственные средства имеют широкий перечень противопоказаний и могут вызвать побочные реакции.
Противовирусные препараты являются препаратами второй линии для профилактики гриппа после вакцинации по следующим причинам:
· биологические причины: вакцины индуцируют образование антителd:\help.asp?id=180
d:\help.asp?id=180 как наиболее эффективные и натуральные антивирусные субстанции;
· медицинские причины: для гарантированной профилактики гриппа в течение эпидемииd:\help.asp?id=1430d:\help.asp?id=1430 противовирусные препараты должны даваться каждый день на протяжении как минимум 6 недель с риском развития побочных эффектов и непереносимости;
· экономические: стоимость одной дозы вакцины и шестинедельного приема дорогого препарата.
Профилактика лекарственными препаратами показана в следующих случаях:
· Как дополнение к поздней вакцинации лиц из групп риска в первые 2 недели после вакцинации (на период выработки антителd:\help.asp?id=180d:\help.asp?id=180);
· Для детей, которые вакцинируются впервые - прием препаратов показан в течение 6 недель после первой вакцинации (окончательная выработка антителd:\help.asp?id=180d:\help.asp?id=180 заканчивается к 2 неделям после второй вакцинации);
· Для лиц с иммунодефицитомd:\help.asp?id=470d:\help.asp?id=470, которые на вакцинацию могут дать недостаточный иммунный ответ. В этом случае больным показана вакцинация, плюс дополнительный прием таких препаратов, как ремантадин (амантадин) или ингибиторыd:\help.asp?id=510d:\help.asp?id=510 нейраминидазыd:\help.asp?id=910d:\help.asp?id=910;
· Для лиц, которым вакцинация против гриппа противопоказана (наиболее часто вакцинация противопоказана лицам с аллергией на куриные яйца). Однако, необходимо иметь ввиду, что такие противопоказания случаются крайне редко (менее, чем 1 на 10000 человек);
· Для пожилых лиц, для которых эффективность вакцинации снижается и достигает 50-70%, как дополнение к вакцинации;
· Для невакцинированных лиц, находящихся в контакте с заболевшими родственниками и соседями;
· Когда имеется угроза пандемииd:\help.asp?id=980d:\help.asp?id=980 (в этом случае показан прием ингибиторовd:\help.asp?id=510d:\help.asp?id=510 нейраминидазыd:\help.asp?id=910d:\help.asp?id=910);
· В случае, если вакцинный штаммd:\help.asp?id=1370d:\help.asp?id=1370 не совпал с эпидемическим;
· Для тех, кто по каким-либо причинам не был провакцинирован вовремя.
