Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия)

Это крайне тяжёлое состояние может развиться при желтухе недоношенных, гемолитической бо­лезни и гепатите новорождённых. Частота его зна­чительно снизилась в связи с внедрением фототе­рапии, обменного переливания крови И лечения фенобарбиталом.

В первые 5 дней жизни у новорождённого с жел­тухой появляются беспокойство или сонливость, лихорадка, ригидность затылочных мышц и раз­гибание шеи, переходящие в опистотонус. Также отмечают ригидность конечностей с пронацией рук, косоглазие, ретракцию век, мышечные подёрги­вания или судороги, пронзительный крик.

Смерть может наступить быстро, в течение 12ч;

70% больных детей умирают в течение 7 дней. 30% могут выжить, но остаться инвалидами вследствие умственной отсталости, церебрального паралича или атетоидного гиперкинеза. Такие дети подвер­жены интеркуррентной инфекции, которая иног­да приводит к смерти.

Билирубин может обладать нейротоксичностью и в сравнительно невысоких концентрациях, и его воздействие обнаруживают только с помощью но­вых нейрофизиологических методов [97].

При аутопсии выявляют жёлтую окраску базаль­ных ганглиев и других областей головного и спин­ного мозга, связанную с избирательным накопле­нием в нервной ткани жирорастворимого неконъ­югированного билирубина.

Ядерная желтуха обусловлена циркуляцией не­конъюгированного билирубина, проникающего че­рез гематоэнцефалический барьер. Также может иметь значение пониженное связывание билирубина сывороточным альбумином, о чём свидетельствует положительный эффект инфузий альбумина.

Признаками классической ядерной желтухи слу­жат окрашивание мозга билирубином и поврежде­ние нейронов. Немногочисленные эксперименталь­ные исследования позволяют предполагать, что ток­сическое воздействие билирубина на функции мозга и даже смерть от гипербилирубинемии возможны при отсутствии жёлтой окраски и повреждения кле­ток [38]. Механизмы токсического действия били­рубина и повреждения нейронов неизвестны, од­нако установлено, что он угнетает функцию нервных клеток [45]. Каждая молекула гема высвобождает 1 молекулу монооксида углерода. С помощью на­зального катетера можно определить его концент­рацию в выдыхаемом воздухе менее чем за 1 мин. Этот метод позволяет выявить новорождённых с риском развития ядерной желтухи.

Ядерную желтуху усугубляют гипоксия, метаболи­ческий ацидоз и септицемия [45]. Конкурирующие за места связывания с альбумином органические анионы увеличивают выраженность ядерной жел­тухи, несмотря на снижение уровня билирубина в сыворотке. К таким анионам относят салицилаты, сульфаниламиды, свободные жёлчные кислоты и гематин.

врождённые ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Врождённые гемолитические нарушения могут приводить к неконъюгированной гипербилируби­немии в первые 2 дня жизни. К ним относятся недостаточность ферментов эритроцитов (Г-6-ФД и пируваткиназы), врождённый сфероцитоз и пикноцитоз.

Недостаточность Г-6-ФД. Желтуха обычно по­является на 2-й или 3-й день жизни. Провоциру­ющим фактором могут служить лекарственные препараты, проникающие в грудное молоко, в ча­стности салицилаты, фенацетин или сульфанила­миды. Заболевание часто встречается в Средизем­номорье, на Дальнем Востоке и в Нигерии.

ЖЕЛТУХА ОТ МАТЕРИНСКОГО МОЛОКА

Гипербилирубинемия (уровень билирубина в сыворотке выше 12 мг%) выявляется у 34% ново­рождённых, вскармливаемых грудью, и только у 15% при искусственном вскармливании [96]. При­чиной её возникновения может быть повышенная активность b-глюкуронидазы грудного молока, вызывающая повышение содержания неконъюги­рованного билирубина в кишечнике с его после­дующим всасыванием [40]. Высокая концентрация свободных жирных кислот в грудном молоке спо­собна угнетать конъюгацию билирубина.

Продолжительность желтухи — от 2 нед до 2 мес и более. Прекращение грудного вскармливания приводит к снижению уровня билирубина.

ПРЕХОДЯЩАЯ СЕМЕЙНАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ (СИНДРОМ ЛЮЦЕЯ-ДРИСКОЛА)

Этот тип гипербилирубинемии возникает в пер­вые дни и продолжается до 2—3-й недели жизни. Отмечается у всех братьев и сестёр. Считается, что гипербилирубинемия обусловлена наличием инги­битора конъюгации билирубина в сыворотке кро­ви матери и ребёнка.

ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ КРИГЛЕРА-НАЙЯРА

Заболевание описано в главе 12. Может разви­ваться в первые дни жизни.

гипотиреоз

У девочек гипотиреоз встречается в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Новорождённый вял, сонлив, часто обнаруживается небольшая анемия. Подтвер­ждением диагноза служит снижение уровня тирок­сина и трийодтиронина в сыворотке при высоком уровне тиреотропного гормона и эффективности соответствующего лечения. Механизм возникно­вения желтухи неясен.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

Кровотечение с излиянием крови в ткани приво­дит к повышенному образованию билирубина, что может усугубить желтуху, особенно у недоношен­ных детей. Анемия обусловливает подавление функ­ции гепатоцитов. Желтуха часто сочетается с кефалогематомой. Необходимо определение протромби­нового времени (ПВ) и введение витамина К.

Сепсис, в том числе пупочный, ведёт к появле­нию неконъюгированной гипербилирубинемии в первые дни жизни. Производят посевы крови, мочи, при необходимости спинномозговой жид­кости с последующим введением соответствующих антител.

ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

У 10% младенцев с врождённым стенозом при­вратника возникает желтуха вследствие неконъю­гированной гипербилирубинемии. Вероятно, она развивается по тому же механизму, что и усиление желтухи при голодании у больных с синдромом Жильбера.