Лечение. При локализации опухоли в дистальном отеле жёлчевыводящей системы её удаётся иссечь; вы­живаемость в течение 1 года составляет около 70% [30]

Оперативное

При локализации опухоли в дистальном отеле жёлчевыводящей системы её удаётся иссечь; вы­живаемость в течение 1 года составляет около 70% [30]. При более проксимальной локализации уда­ление опухоли сочетают с резекцией печени вплоть до лобэктомии; при этом иссекают бифуркацию общего жёлчного протока и накладывают двусторонний гепатикоеюноанастомоз.

Некоторые авторы высказываются в пользу уда­ления хвостатой доли, так как 2-3 жёлчных прото­ка этой доли впадают в печёночные протоки не­посредственно вблизи места их слияния, в связи с чем вероятность поражения их опухолью велика.

Доля резектабельных холангиокарцином в спе­циализированных центрах возросла с 5—20% в 70-е

Рис. 34-5. Классификация холангиокарциномы области ворот печени по степени поражения жёлчных протоков. Резекта­бельность типов I—Ill определяется по данным ангиографии; тип IV (двустороннее поражение печёночных протоков в оро-го порядка) свидетельствует о нерезектабельности опухоли. Средняя выживаемость после установки стента при нерез шта­бельной опухоли определяется её размерами [39].

годы до 40% и более в 90-е годы [3, 47). Это свя­зано с более ранней диагностикой и направлени­ем больных в такие центры, более точным и пол­ным предоперационным обследованием и боль­шей радикальностью операции. Сложность операции обусловлена необходимостью удаления опухоли в пределах здоровых тканей. Средняя вы­живаемость после расширенной резекции при хо­лангиокарциноме ворот печени составляет 2—3 года; при этом достигается достаточно хорошее качество жизни в течение большей части этого периода [3, 30, 49]. При локальной резекции опу­холей типов 1 и II по Бисмуту (см. рис. 34-5) пе­риоперационная летальность не превышает 5%. При поражениях типа III необходима резекция печени, сопровождающаяся более высокими ле­тальностью и частотой осложнений.

Трансплантация печени при холангиокарцино­ме неэффективна, поскольку в большинстве слу­чаев в раннем послеоперационном периоде разви­ваются рецидивы [49].

К паллиативным хирургическим вмешательствам относят формирование анастомоза тощей кишки с протоком III сегмента левой доли, который обыч­но бывает доступен, несмотря на поражение ворот печени опухолью (рис. 34-6). В 75% случаев жел­туху удаётся устранить на срок не менее 3 мес |20]. Если отсутствует возможность наложения анасто­моза с протоком III сегмента (атрофия, метаста­зы), накладывают правосторонний внутрипеченоч­ный анастомоз с протоком V сегмента.

Рис. 34-6. Контрольная холангиограмма после наложения билиодигестивного анастомоза при холангиокарциноме об­ласти ворот печени. Анастомоз наложен между тощей киш­кой и жёлчным протоком III сегмента левой доли печени.

Рентгенохирургические и эндоскопические паллиативные методы лечения

Перед операцией и при нерезектабельных опу­холях желтуху и зуд можно устранить путём эн­доскопической или чрескожной установки стента.

При неудачной попытке эндоскопического стентирования его сочетают с чрескожным, что позво­ляет добиться успеха почти в 90% случаев. Наибо­лее частым ранним осложнением является холан­гит (7%). Летальность в течение 30 дней колеблется от 10 до 28% в зависимости от размеров опухоли в воротах печени; выживаемость в среднем состав­ляет 20 нед |391.

Чрескожное чреспечёночное стентирование так­же эффективно, но сопровождается более высо­ким риском осложнений, в том числе кровотече­ния и истечения жёлчи (см. главу 29). Стенты и:? металлической сетки после постановки через ка­тетер 5 или 7 F расправляются до диаметра 1 см; они стоят дороже пластиковых, но при периампу­лярных стриктурах их проходимость сохраняется дольше. Эти стенты можно применять при стриктурах в области ворот. Первые исследования показали, что и в этом случае они обладают при­мерно такими же преимуществами перед пласти­ковыми стентами, но при установке от хирур­га требуется больший опыт.

Сравнительная оценка хирургических и нехирур­гических паллиативных вмешательств не проводи­лась. Оба подхода имеют свои преимущества и недостатки. Нехирургические методы следует применять в группе высокого риска, когда ожида­емая выживаемость невелика.

Дренирование жёлчных путей можно сочетать с внутренней лучевой терапией с использованием проводников с иридием-192 или радиевых игл. Эффективность этого метода лечения не доказана. Применение цитостатических препаратов неэффек­тивно. Дистанционная лучевая терапия, по дан­ным ретроспективных исследований, обладает не­которой эффективностью, что не нашло подтвер­ждения в рандомизированных исследованиях. Симптоматическая терапия направлена на коррек­цию хронического холестаза (см. главу 13).