Мнительность и надуманные болезни

Во вступительной главе к этой книге я уже показал, что “воображаемые”, “надуманные” заболевания встречаются сравнительно редко. Если пациент опасается заболеть каким-либо известным тяжелым заболеванием (рак, СПИД, предрасположенность к инфаркту миокарда при коронарном склерозе) это часто можно объяснить тем, что пациент приписывает неприятные ощущения определенной болезни, о которой он раньше слышал или читал. На самом же деле речь часто идет всего лишь о вполне безобидных функциональных нарушениях. Заблуждение состоит в том, что пациент делает неправильные выводы. Он принимает функциональное нарушение, которое выражается в виде различных соматических ощущений, за проявление тяжелого заболевания. Некоторые пациенты с неопределенным чувством страха пытаются найти нечто такое, чего они могли бы реально бояться. Иногда они находят источник страха во внешнем мире, например, в тревожных событиях в политике и экономике, в других случаях они находят повод для страха в самих себе, а именно в тех ощущениях, которые они связывают с уже существовавшим ранее страхом. Иногда страх вызывает также неприятные соматические ощущения, которые опять же ошибочно трактуются в качестве причины страха. В действительности же они являются следствием страха.

Я уже говорил, что как раз именно студенты медики нередко боятся, что у них тоже есть болезнь, которую они изучают в процессе обучения. Однако такая мнительность, обычно быстро проходит. Длительно существующая мнительность имеет, как правило, свои внутренние причины. Эти причины лишь конкретизируются путем информации о своем заболевании.

Люди с хроническими страхами часто испытывают хроническую мнительность. Насколько такая мнительность поддается психотерапевтичекому воздействию, вообще говоря сказать трудно. Психотерапевты должны оценивать подобную ситуацию в зависимости от конкретного случая. Большим препятствием при проведении психотерапии у этих больных является то, что часто они очень сильно верят в соматические причины своих страданий и им обидно, когда кто-то предполагает, что здесь могут действовать психические факторы. В таких случаях у них складывается впечатление, будто их опасения не воспринимаются всерьез. Следующая проблема заключается в том, что пациенты, которые опасаются, будто бы они страдают соматическим заболеванием, вначале обращаются к врачам общего профиля, как правило, недостаточно компетентными в отношении психически обусловленных нарушений. Таким врачам бывает трудно убедить пациента, уверенного, что он соматически болен, несмотря на то, что даже исследование не выявило никаких органических нарушений, что единственный практический шанс в данном случае заключается в консультации психотерапевта. Превратившиеся в хронические случаи подобной мнительности часто лишь с большим трудом поддаются психотерапевтическому лечению или вообще недоступны для психотерапии. Поэтому многие врачи общего профиля в принципе критически оценивают шансы психотерапии у таких пациентов. Как уже отмечалось шансы психотерапии у мнительных пациентов могут очень различаться.

Мнительность становится хронической часто в результате того, что пациенты придя к врачу и пройдя у него обследование своего физического состояния, узнают от него лишь то, что у них ничего нет, и им не остается ничего иного, как обратиться к психотерапевту. Так как пациенты все же чувствуют себя плохо и объясняют это тяжелым заболеванием, они ищут другого врача, который, как им кажется, смог обследовать их лучше и основательнее, при этом что-то обнаружив. Так как и в этом случае ничего обнаружить не удается, они идут затем к следующему специалисту. Часто такие пациенты за многие годы, в течение пяти или десяти лет, консультируются у десятков врачей. Нередко они ложатся на стационарное обследование. Это обуславливает большие расходы для страховой медицины, а значит, и для всего общества в целом. Эти расходы можно было бы в значительной степени уменьшить благодаря более тесному сотрудничеству между врачами общего профиля и психотерапевтами. Но прежде всего это позволило бы избежать многих человеческих страданий. Некоторые врачи, например, специально приписывают болезненные ощущения пациента какому-нибудь безобидному случайному соматическому отклонению. При неврозе сердца это может быть, например, так называемый пролапс метрального клапана - безобидная, относительно частая аномалия, не имеющая особых болезненных последствий.

Соматические симптомы:
косвенные последствия

Соматические симптомы, для которых не удается найти никаких соматических объяснений, которые однако самостоятельно не проходят, беспокоят пациента и заставляют его обращаться за консультацией к большому количеству врачей с надеждой на то, что, наконец, все же удастся выявить причину его страданий - особенно тогда, когда соматические страдания связаны с сердцем, а также при прочих неприятных ощущениях. В этой ситуации многие пациенты избегают физических и эмоциональных нагрузок. Ведь, как им кажется, речь может идти о тяжелом заболевании и даже привести к летальному исходу. В результате из-за щадящего режима возможности продуктивно работать и наслаждаться жизнью ограничены для пациента в большей степени, нежели вследствие самих симптомов. Часто из-за такого щадящего режима вторично возникает так называемая “потеря тренированности”. Так, например, если человек относится к себе в плане физических нагрузок слишком бережно, то фактически уже при минимальном напряжении ему отказывает дыхание, прежде всего в тех случаях, когда он не ограничивает себя в питании, а продолжает есть как и прежде, приобретая при этом избыточный вес.

Функциональные нарушения
отдельных органов

В сложном взаимодействии различных внутренних процессов, управление которым осуществляется через центральную нервную систему и систему гормональной регуляции, могут происходить сбои в результате определенных воздействий со стороны психики. Такие психогенные соматические симптомы могут возникать под воздействием реально переживаемых нагрузок, например, таких которые в народе называют “стрессом”. Эти воздействия в той или иной степени осознаются человеком. Но бывают также и такие нарушения соматических функций, которые возникают в результате активизации бессознательных конфликтов, вытесненных когда-то из области сознания в недоступные для него сферы.

Некоторых нагрузок со стороны внешнего мира избежать невозможно. Психологическая, однако, консультация психотерапевта может помочь лучше с ними справляться. Активизация бессознательных конфликтов сопровождается активизацией бессознательных аффектов, сопутствующие соматические проявления (корреляты) которых могут вести в таких случаях к соматическим нарушениям.

У некоторых людей резонансная реакция организма на сознательные и бессознательные аффекты выражена сильнее, чем у других. Видимо, это связано с конституциональными особенностями.

Если при реагировании организма речь заходит о проявлении сознательно переживаемых чувств, аффектов и настроений, то в большинстве случаев это чувство еще можно распознать, если пациент обратит внимание на свои чувства (свои аффекты и настроения). У многих пациентов с нарушениями соматических функций как раз и происходит смещение внимания с психического на соматическое. Соматические формы проявления чувств и настроений легко узнаваемы в спектре переживаний они занимают затем даже больше места, чем сами чувства и настроения.

Нет органа, чьих функций это не могло бы коснуться. Правда чаще всего это затрагивает систему крово­обращения и желудочно-кишечного тракта.

Чтобы получить впечатление о многообразии возможных нарушений, мне хотелось бы перечислить здесь некоторые функциональные нарушения. Я опираюсь при этом на исследование С.О. Хоффманна и Г. Хохапфеля (“ Введение в теорию неврозов и психосоматическую медицину ”, Штутгарт/Нью-Йорк 1991 г.). При этом я касаюсь и тех функциональных нарушений, которые более подробно анализируются в других разделах этой книги.

- Пищевод до желудка.

Чувство, что в пищеводе ощущается шарик или мяч. Ощущения невозможности нормально глотать. Заглатывание воздуха, от которого вспучивается желудок. Тошнота и рвота. Отсутствие аппетита. Нервная раздраженность желудка (см. раздел “Жалобы на боли в желудке”, с. -)

- Нарушения со стороны нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

Запоры, понос, понос со слизью.

- Нарушения дыхания.

Гипервентиляция (одышка, см. с. -), субъективно ощущаемое нарушение дыхания.

- Проблемы с дыханием.

Ощущения сдавливания при дыхании, отягощенное затрудненное дыхание; одышка, при отсутствии соматических нарушений, которые могли бы их объяснить.

- Функциональные нарушения в системе кровообращения.

Приступообразно ускоряющиеся сердцебиения (пароксимальная тахикардия), аритмия без каких-либо соматических причин (таких как, например, артериосклероз или табачная зависимость), нарушения регуляции системы кровообращения, которые ведут к обморочным состояниям.

- Функциональные синдромы головной боли.

Мигрень и головная боль двухсторонней локализации, головная боль, связанная с повышенным мышечным напряжением.

- Нарушения, которые появляются вместе с другими симптомами, но могут встречаться и изолированно.

Бессонница, испарина и потливость, волчий аппетит (булимия), головокружение, легкое изнеможение, дрожь, бледность, покраснение, субъективно сильно переживаемое сердцебиение, внутреннее беспокойство и нервозность, сухость во рту, дрожание век, функциональные сексуальные нарушения.

- К функциональным гинекологическим нарушениям у женщин относятся нарушения менструально-овариального цикла, кровотечение без всякой видимой органической причины, зуд и раздражение в области гениталий и анального прохода без видимой органической причины (в анальной области также и у мужчин), некоторые воспалительные изменения в области внутренних половых органов. Функциональные сексуальные нарушения.

- Изменения на коже.

Покраснение, повышенная потливость, зудящие раздражения на коже, в том числе также зудящие волдыри и вздутия на коже.

- Ухо, горло и нос.

Ощущение будто проглотил какой-то комок или шарик, неспецифические боли в ушах, шум в ушах, головокружения, боли в области лица, ограничение способности слышать (снижение слуха), потеря голоса.

- Глаза и зрение.

Мелькание в глазах, нарушения зрения, двоение в глазах, расплывчатое зрение, преходящая слепота.

- Мочеполовой тракт.

Хроническое воспаление предстательной железы (простатит), (частые позывы на мочеиспускание необусловленные инфекцией), недержание мочи, непол­ное опорожнение мочевого пузыря, приступообразно возникающие позывы на мочеиспускание, сдерживание мочеиспускания в общественных туалетах, боли при мочеиспускании, задержка мочи, функциональные сексуальные нарушения.

- Нервы.

Прострел, лицевая боль, невралгия тройничного нерва, боли в области копчика без видимой органической причины, неспособность спокойно расслабить ноги (restless legs), параличи без видимой органической причины, мышечная слабость, болевые симптомы, болевые синдромы, в первую очередь головные боли, головокружение.

Функциональные синдромы могут продолжаться в течение непродолжительного времени и сами собой спонтанно излечиваться, а могут сохраняться и в течение длительного времени, иногда и в течение всей жизни. Если симптомы меняются часто, то подход к заболеванию дол­жен быть иным, чем в случае стабильно сохраняющихся проявлений. Самопроизвольно излечиваются формы, как правило, не нуждаются в каком-либо лечении. Страх, кото­рый возникает, когда непонятный соматический симптом беспокоит пациента, может стать дополнительным факто­ром, стимулирующим возникновение болезни. Иногда функ­циональные соматические симптомы символически выра­жают какой-то конфликт. Однако часто характер реакции на психические нагрузки зависит от конституциональных факторов. В таких случаях говорят, что у кого-то “слабое сердце”или “слабые почки”.

Чаще всего функциональные синдромы возникают в виде сопутствующих проявлений страха (коррелят страха) и в виде отдельной формы явления страха (эквивалент страха). Если речь идет об эквиваленте страха, то сам страх не переживается, он остается неосознаваемым. Его можно почувствовать и ощутить только в эквиваленте страха.

Подобно тому, как это бывает при психогенных болевых синдромах, при многих функциональных соматических нарушениях очень сложно провести границу между соматическим ощущением и аффектом или настроением пациента. В данном случае можно говорить о нарушении развития личности. Определенную роль играют также и культурологические факторы. Некоторые люди, например, пациенты из Северной Африки, не в состоянии точно локализовать боль. Если боль возникает в каком-нибудь одном месте, она ощущается во всем теле. Совершенно аналогичным образом некоторые люди воспринимают душевную боль только на уровне тела. При этом человек не отличает боль души от страданий тела.

Проходя повторные обследования и лечебные процедуры, которые не были рекомендованы врачом, пациенты могут укрепиться в мысли, что страдают орга­ническим заболеванием. Поэтому не следует отказываться от основательного соматического обследования. Но при отрицательном результате такого основательного соматического обследования необходимо произвести серьезное исследование психики пациента.

Лишь небольшое количество функциональных сомати­ческих страданий проходят спонтанно, т. е. сами по себе. Доля такого спонтанного исцеления при котором полностью исчезают все симптомы, составляет около десяти процентов. Исчезнувшие симптомы часто могут заменяться другими. Наличие функциональных соматических симптомов не сказывается на продолжительности жизни.

Пациенты с функциональными соматическими страданиями нередко попадают в сложное положение. Когда не удается обнаружить соматическую основу их страданий, некоторые врачи, которые слабо ориентированы в психических заболеваниях, склоняются к тому, что принимают за “воображаемые”. Даже если это и не так, у пациентов часто складывается впечатление “выдумали” свои страдания. Конечно же, это неправильно. Страдания действительно существуют. При помощи нейро-психологических методов исследования их, возможно, даже можно констатировать и классифицировать. Правда, объективизация состояния, к сожалению, еще не много может дать для терапии. Но у пациента складывается, по меньшей мере, впечатление, что врач теперь серьезно должен относиться к его страданиям.

Соматические нарушения, обусловленные влиянием факторов окружающей среды при определенной конститу­циональной предрасположенности могут исчезнуть только в том случае, если бы изменилась конституциональная соматическая предрасположенность, что сегодня, увы, увы еще сделать не можем, или в случае, когда удается оказать влияние на внешнюю среду. Психотерапия ищет еще и третий путь: она стремиться оказать влияние на способ взаимодействия человека с факторами окружающей среды.

Некоторые пациенты с функциональными соматическими нарушениями становятся очень скромными в отношении того, что они ожидают от своего врача. Часто они уже бывают довольны, если врач серьезно относится к их страданиям. В действительности же этого, конечно, недостаточно. Всегда нужно стремиться, чтобы врач оказывал непосредственное воздействие на страдания своего пациента. Правда, часто возможно только симптоматическое лечение, что означает, что лечебное воздействие распространяется только на внешние проявления заболевания, которые выражаются в виде того или иного симптома. Если для этого применяются изменяющие восприимчивость и чувствительность медикаменты, почти всегда возникает опасность увеличения лекарственной зависимости. Наибольшие шансы пациент имеет тогда, когда ему удается понять и проработать проблемы в своих личных взаимоотношениях. Сопутствующие соматические функциональные нарушения в большинстве случаев исчезают как бы сами по себе, если прорабатываются сложности и симптомы, возникающие в межличностных отношениях.

Времена, когда болезнью считались только те нарушения, которые вызывали анатомические изменения, в сфере соматической медицины уже давно миновали. Есть много заболеваний, например, диабет, при которых невозможно выявить какие бы то ни было изменения со стороны внутренних органов ни при общем осмотре, ни при помощи микроскопа при проведении специальных лабораторных исследований выделенных образцов ткани, но при которых все же можно констатировать нарушения функции жизнедеятельности организма, например, в виде повышенного уровня сахара в крови. Многие симптомы функциональных нарушений можно объективно зафиксировать, например, повышенную склонность к потливости, учащенное сердцебиение (тахикардия), аритмию. У больных, страдающих мигренями, кровообращение в сосудах головного мозга во время приступа мигрени объективно фиксируется иначе, чем между приступами. Правда, есть также и такие болевые синдромы, при которых невозможно выявить достоверные функциональные нарушения. То, что мы часто еще не можем объективно зафиксировать такие нарушения, связано, пожалуй только с тем, что в нашем распоряжении нет еще таких методов исследования, которые бы позволили их выявить. Я нахожу примечательным тот факт, что врачи общего профиля часто замыкаются на устаревших обусловленных анатомически, а не функционально представлениях о патогенезе заболеваний, когда речь идет о психогенных функциональных соматических симптомах.

Психически обусловленные симптомы
со стороны опорно-двигательного аппарата

Существуют психически обусловленные параличи и парезы, а также психически обусловленные отклоняющиеся от нормы движения. Психически обусловленные параличи и парезы могут затрагивать ноги или руки. Психически обусловленные анормальные движения называются тиками (непроизвольные, замечаемые или незамечаемые движения, например, такие как, подергивание лица, подрагивание плеч, выдвижение вперед подбородка или всей головы). Некоторые из этих непроизвольных движений что-то собой выражают, другие нет. Так, например, подтягивание вверх одного плеча, обычно ничего не означает для окружающих, а подтягивание вверх двух плеч (пожимание плечами) несет в себе определенное смысловое значение. Но и подтягивание вверх одного плеча может рассматриваться как рудимент, как остаточное явление подтягивания вверх двух плеч.

У некоторых людей возникает ощущение, будто их рука или голова дрожат, хотя другие этого у них не замечают. Опять же у других людей в определенных ситуациях, например, в общественных местах может наблюдаться дрожание рук, выдающее волнение. Этим людям, наверное, неприятно, когда за ними наблюдают во время еды или питья. В результате сразу же может возникнуть дрожь, которая бросается в глаза другим людям, что, в свою очередь, может вести к возникновению страха перед дрожанием. В данном случае мы имеем дело с процессом, подобным тому, что происходит при боязни покраснеть. Покраснение, также как и дрожание рук при волнении - это тоже нормальное явление, однако люди, опасающиеся покраснеть, избегают контактов с другими людьми, поскольку боятся покраснеть, а люди с тремором рук тоже избегают, в конце концов, контактов с другими людьми, так как их рука может задрожать. Что здесь является причиной, а что следствием, нужно еще разобраться.

Пациенты с любыми параличами и парезами, а также с любыми отклоняющимися от нормы движениями должны быть прежде всего обследованы на предмет выявления соматических причин этого состояния. Само собой разумеется, что существуют соматически обусловленные параличи и парезы. Встречается также и соматически обусловленный тремор. Часто ситуация проясняется в результате простого неврологического обследования, иногда же необходимо использование сложных методов исследования. Лишь после этого следует искать в ходе психотерапии другие, скрытые причины нарушений двигательного аппарата.